沈 晨,王 轶△,郑 翠,杨 军

苏州市立医院(东区):1.妇产科;2.肿瘤科,江苏苏州 215000

在妇科癌症中,卵巢癌是病死率居首位的恶性肿瘤,严重威胁女性健康[1]。卵巢上皮性癌是卵巢癌常见肿瘤之一,其起病隐匿,临床上70%的患者确诊时已为晚期,丧失最佳治疗时机。对于晚期卵巢上皮性癌的主要治疗方式包括肿瘤细胞减灭术和术后化疗,虽能提升预后,但整体疗效有限,仍有70%～80%的患者肿瘤复发[2]。因而寻找能够预测晚期卵巢上皮性癌术后复发的血清学标志物,有利于指导其患者临床诊治。人附睾蛋白4(HE4)是妇科常见恶性肿瘤标志物,对晚期卵巢上皮性癌具有较高的诊断灵敏度,有助于晚期卵巢上皮性癌的诊断[3]。血小板计数/淋巴细胞计数比值(PLR)是能够反映恶性肿瘤患者机体炎症免疫功能状态的指标,其过表达与卵巢癌患者预后不良相关[4]。松弛素(RLX)具有富G 蛋白偶联受体结构,能抑制自发性子宫肌层收缩及宫颈软化[5]。近年来有研究发现,RLX在晚期卵巢上皮性癌等恶性肿瘤中表达升高,是较为敏感的肿瘤早期诊断及预后评估的肿瘤标志物[6]。核转运蛋白α2(KPNA2)具有核浆运输功能,参与细胞分化、增殖凋亡等过程[7]。研究表明,KPNA2的表达升高对卵巢癌诊断具有较高的灵敏度,且其表达升高与卵巢上皮性癌患者较差的生存率有关[8]。目前临床上由于单一指标在晚期卵巢上皮性癌术后复发预测方面存在灵敏度不高的情况,且目前尚无统一的晚期卵巢上皮性癌术后复发风险预测模型用于评估其患者晚期卵巢上皮性癌术后复发。鉴于此,本研究通过分析晚期卵巢上皮性癌术后复发的影响因素,构建晚期卵巢上皮性癌术后复发风险预测模型,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2019年1月苏州市立医院(东区)诊治的124例晚期卵巢上皮性癌患者。年龄33～72岁,平均年龄(57.16±5.17)岁,有吸烟史46例;病理类型:浆液性63例,子宫内膜样癌及其他类型61例;肿瘤国际妇产科联盟(FIGO)分期:Ⅲ期64例,Ⅳ期60例。肿瘤分化程度:高中分化85例,低分化39例。纳入标准:(1)均接受卵巢癌肿瘤细胞减灭术且经术后病理组织检查明确诊断为卵巢上皮性癌;(2)初次诊治,术前无化疗、新辅助治疗等;(3)临床病理及随访资料完整;(4)Karnofsky功能状态评分(KPS)>60分,预计生存时间≥3个月;(5)肿瘤FIGO分期为Ⅲ期、Ⅳ期。排除标准:(1)合并自身免疫性疾病、血液系统疾病;(2)伴有急慢性感染性疾病;(3)合并严重心功能、肾功能、肝功能障碍;(4)妊娠哺乳期。苏州市立医院伦理委员会已批准本研究。

1.2方法 采集患者术前空腹静脉血5 mL,2 500 r/min离心5 min,离心半径10 cm,分离上层血清。用罗氏Cobas6000化学发光分析仪采用电化学发光免疫分析法检测血清HE4与糖类抗原125(CA125)水平。采用酶联免疫吸附试验检测血清RLX(试剂盒购自南京赛泓瑞生物科技有限公司)、KPNA2(杭州联科生物技术股份有限公司)水平。患者入院后的淋巴细胞计数及血小板计数以血常规检查获得,并以此计算PLR。

1.3随访 所有晚期卵巢上皮性癌术后均接受以铂类为基础的联合化疗,采用顺铂+环磷酰胺的联合化疗方案,顺铂75 mg/m2/dL,环磷酰胺750 mg/m2/dL,静脉滴注,共6个周期,每周期间隔21 d。化疗结束后开始进行3年随访,采用电话和门诊复查的方式进行,术后第1年每3个月随访1次,术后第2～3年每半年随访1次。随访截至2022年2月1日。随访内容为随访期内患者肿瘤复发情况。复发判定:出现肿瘤标志物如CA125升高,影像学检查发现肿块、胸腔积液、腹水等症状,出现上述症状时考虑有肿瘤复发的可能,复发的金标准通过病理组织学检查确诊[9]。根据患者晚期卵巢上皮性癌是否复发分为复发组和无复发组。

2 结 果

2.1单因素分析影响晚期卵巢上皮性癌术后复发的因素 124例患者随访过程中85例复发,复发率为68.55%。复发组与无复发组在肿瘤FIGO分期及血清CA125、HE4、PLR、RLX、KPNA2水平比较,差异有统计学意义(P<0.05);两组在年龄、肿瘤分化程度、病理类型、吸烟史占比比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 影响晚期卵巢上皮性癌术后复发的单因素分析

2.2影响晚期卵巢上皮性癌术后复发的多因素Logistic回归分析 建立非条件Logistic回归模型,以本研究资料为样本,以晚期卵巢上皮性癌患者复发状况为因变量,赋值复发=1,否=0。将具有统计学意义的指标(单因素分析中)作为自变量,各变量赋值见表2。回归过程采用逐步前进法,以进行自变量的选择和剔除,设定α剔除=0.10,α入选=0.05。考虑到本研究样本量相对较少,逐步加入样本的顺序进行了技巧设计,即先对各指标行单因素Logistic回归,将其中P<0.05的因素加入到回归方程。回归结果显示,共有5个变量被保留入回归方程(P<0.05,OR>1),肿瘤FIGO分期Ⅳ期及血清HE4、PLR、RLX、KPNA2升高是患者晚期卵巢上皮性癌术后复发的危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 Logistic回归哑变量赋值

表3 影响晚期卵巢上皮性癌术后复发的多因素Logistic回归结果

2.3晚期卵巢上皮性癌术后复发风险预测模型的构建、评估及拟合度检验 进一步探讨肿瘤FIGO分期、HE4、PLR、RLX、KPNA2对晚期卵巢上皮性癌术后复发风险的预测价值,以复发组为阳性样本,无复发组为阴性样本,以前述晚期卵巢上皮性癌术后复发的多因素Logistic回归分析结果,建立风险预测评估模型,以其Logit(P/1-P)=-0.038 +0.411×肿瘤FIGO分期+0.014×HE4+0.017×PLR+0.097×RLX+0.021×KPNA2为晚期卵巢上皮性癌术后复发风险预测模型的虚拟概率量的截断值,行ROC曲线分析。ROC曲线分析显示:肿瘤FIGO分期、HE4、PLR、RLX、KPNA2及晚期卵巢上皮性癌术后复发风险预测模型曲线下面积(AUC)分别为0.708、0.689、0.700、0.673、0.714、0.859,显然晚期卵巢上皮性癌术后复发风险预测模型诊断效能较高,灵敏度均较各单一指标检测有明显提升。见表4和图1。通过Hosmer-Lemeshow检验分析患者晚期卵巢上皮性癌术后复发风险预测模型的拟合程度,结果显示本研究建立的晚期卵巢上皮性癌术后复发风险预测模型有较好的拟合度(χ2=7.869,P=0.437)。

图1 晚期卵巢上皮性癌术后复发风险预测模型的ROC曲线

表4 各指标对晚期卵巢上皮性癌术后复发风险的预测价值分析

3 讨 论

近年来晚期卵巢上皮性癌的手术治疗、化疗及靶向治疗等治疗方案在不断优化,但由于肿瘤耐药等因素,严重影响临床治疗疗效。目前晚期卵巢上皮性癌术后复发相关肿瘤标志物包括CA125、癌胚抗原等,但诊断的特异度较低,结果容易受到炎症等因素的影响[10]。本研究结果显示,复发组与无复发组血清CA125水平比较,差异有统计学意义(P<0.05),但多因素Logistic回归分析显示血清CA125却被剔除,原因除了诊断特异度低外,可能也与预测肿瘤复发截断值并未完全确定、存在个体差异及受试患者数量有限有关[11]。本研究多因素Logistic回归分析筛选晚期卵巢上皮性癌术后复发的影响因素并纳入预测模型,构建晚期卵巢上皮性癌术后复发风险预测模型,为晚期卵巢上皮性癌术后复发提供预测工具。

HE4是附睾、呼吸道、卵巢等组织细胞异常核分裂过程中释放的糖蛋白,其作为一种分泌型蛋白,HE4水平升高能够反映细胞增殖的速度,有助于反映晚期卵巢上皮性癌的诊断及预后判断[12]。PLR是反映肿瘤患者机体免疫炎症状态的指标,慢性炎症状态下,肿瘤患者机体内的大量炎症因子激活血小板,活化的血小板能够促进肿瘤细胞的增殖和远处转移[13]。慢性炎症也能够抑制淋巴细胞的活性、抗肿瘤免疫能力,导致肿瘤进展。有学者报道,HE4、PLR有助于卵巢癌患者早期诊断及病情评估,是卵巢癌预后相关肿瘤标志物[14]。RLX属于胰岛素超家族成员,参与卵泡生长、子宫内膜分化和子宫血管生成等过程。研究发现,RLX可结合肿瘤细胞表面相应小G蛋白偶联受体,激活细胞内磷脂酰肌醇三激酶,促进晚期卵巢上皮性癌、乳腺癌等恶性肿瘤的增殖及转移[15]。KPNA2作为一种分泌型核质转运蛋白,可通过促进转录因子E2F的表达,促进肿瘤的恶性进展,且与肿瘤患者预后不良有关[16]。

本研究结果显示,血清HE4升高是晚期卵巢上皮性癌术后复发的危险因素,提示血清HE4水平升高可促进晚期卵巢上皮性癌肿瘤进展。有学者报道,术前血清HE4高表达的晚期卵巢上皮性癌患者更容易在化疗期间对铂类化疗药耐药,是预测晚期卵巢上皮性癌复发的重要标志物[17]。本研究复发组患者PLR明显升高,提示PLR升高参与晚期卵巢上皮性癌术后复发的发生、发展。研究发现,晚期卵巢上皮性癌患者术前炎症细胞如中性粒细胞、血小板及淋巴细胞,能够反映患者机体抗肿瘤免疫功能状态,PLR较高的晚期卵巢上皮性癌患者,机体炎症状态较为严重,抗肿瘤免疫处于抑制的状态,术后肿瘤细胞容易出现转移和扩散,导致肿瘤复发[18]。临床上PLR是可以通过术前常规全血细胞计数中计算获得,具有操作简单、经济、方便等优点,但由于PLR属于炎症指标,容易受到如术前上呼吸道感染及其他部位的感染等因素的影响,因此在使用PLR及评估晚期卵巢上皮性癌术后复发时需严格进行筛选,避免诊断假阳性的发生。本研究复发组患者RLX水平明显较高,是晚期卵巢上皮性癌术后复发的独立危险因素,表明检测血清RLX水平有助于评估晚期卵巢上皮性癌患者的术后复发。分析其原因,RLX作为一种分泌型蛋白,能够诱导肿瘤细胞基质金属蛋白酶9的表达,促进肿瘤细胞的转移,导致肿瘤复发[19]。此外,RLX能够上调血管内皮生长因子的表达,诱导肿瘤血管新生,促进肿瘤细胞的血行转移[20]。本研究KPNA2升高是影响晚期卵巢上皮性癌术后复发的独立危险因素,表明KPNA2参与促进晚期卵巢上皮性癌的肿瘤复发。研究表明,KPNA2能够通过激活Akt/Snail信号通路,促进晚期卵巢上皮性癌肿瘤细胞发生上皮间质转化,促进肿瘤细胞的侵袭,促使肿瘤复发[21]。尚有研究发现,肿瘤细胞中KPNA2表达升高能够增强对脱氧核糖核酸双链断裂损伤的修复,增强对放化疗治疗的抵抗性,导致患者不良生存预后[22]。

目前建立的晚期卵巢上皮性癌术后复发模型纳入的预测因子主要以常见的临床病理因素为主,但由于肿瘤异质性,模型的可靠性和准确性存在一定的局限。因此,在临床病理因素基础上纳入癌症相关代谢及免疫基因的表达等因素,可能会提升模型的预测性能。本研究利用血清HE4、PLR、RLX、KPNA2及肿瘤FIGO分期构建晚期卵巢上皮性癌术后复发的风险预测模型,通过ROC曲线分析,确定HE4、PLR、RLX、KPNA2诊断晚期卵巢上皮性癌术后复发的最佳截断值,四者均有一定的诊断灵敏度,但都不算太高,而晚期卵巢上皮性癌术后复发风险预测模型的灵敏度和特异度较高,可以弥补单一指标使用时灵敏度不高,出现假阴性的情况。AUC是评估各指标诊断晚期卵巢上皮性癌术后复发重要指标,AUC在0.7～0.9准确度高。本研究中晚期卵巢上皮性癌术后复发风险预测模型的AUC为0.859,均明显高于HE4、PLR、RLX、KPNA2单一指标检测,晚期卵巢上皮性癌术后复发风险预测模型对患者晚期卵巢上皮性癌术后复发具有较高的预测价值。另外,本研究建立的晚期卵巢上皮性癌术后复发风险预测模型有较好的拟合度,预测值和实际值之间无明显差别,解释力度较强。HU等[23]以接受肿瘤细胞减灭术和术后联合化疗后达到完全缓解的晚期卵巢上皮性癌患者为研究对象,根据肿瘤FIGO分期、组织分化级别、病理类型、淋巴结转移和CA125水平开发了预测晚期卵巢上皮性癌患者3年复发风险的列线图模型,在外部验证中的AUC为0.803,本研究建立的晚期卵巢上皮性癌术后复发风险预测模型的AUC优于该模型。

综上所述,基于HE4、PLR、RLX、KPNA2及肿瘤FIGO分期构建的晚期卵巢上皮性癌术后复发风险预测模型对于评估患者晚期卵巢上皮性癌术后复发具有较高的预测价值。临床可根据不同晚期卵巢上皮性癌的术后复发风险,对肿瘤术后复发风险较高的患者在化疗后积极予以靶向治疗或免疫治疗等,有助于减少高危患者的术后复发风险,以改善患者的临床预后。本研究尚存在一定的局限性:首先,本研究由于纳入样本量较少,纳入研究变量较为简单,有待设计大样本量,多中心的前瞻性临床对照研究,深入研究影响晚期卵巢上皮性癌术后复发的因素。其次,本研究晚期卵巢上皮性癌术后复发风险预测模型没有进行大量临床数据进行进一步验证,有待今后进一步研究,评估本模型的临床可信度。