王 虹,张云霞,韩 颖,刘艳花

(1.山西医科大学,山西 太原 030001; 2.山西医疗服务评价中心,山西 太原 030012)

医疗卫生费用是居民进行医疗服务消费的实际货币表现,不包含医疗服务附带产生的必须的固定资产设备、人力投入等项目性支出,且医院是治疗费用主要流向的医疗机构[1]。本研究从治疗费用的受众角度,按照“卫生费用核算体系2011”(SHA 2011)设置分布维度,从性别、年龄、疾病类型、医疗机构级别等方面来分析治疗费用资金“从哪儿来”“到哪儿去”,明确治疗费用支出应该重点关注的人群、疾病类型以及医疗机构,优化医疗卫生筹资结构,合理配置医疗资源,推进分级诊疗体制改革,进一步提高医疗卫生资源利用效率。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据主要来源于2个部分:①某省2018年卫生统计年报和卫生财务年报;②2018年某省功能法卫生费用核算监测机构里面30个综合医院的门诊和住院数据,涵盖省级、市级、县区级公立综合医院和民营综合医院。综合医院的科室门类齐全,在区域内收治的患者分布比较均衡,具有样本代表性。

1.2 研究方法

采用Stata1 2.0软件,利用SHA 2011的核算框架,从年龄、性别、医疗机构级别、疾病类型等方面进行治疗费用的描述性分析,并将治疗费用资金来源与这些维度进行矩阵平衡分析。

2 结果

2.1 按疾病类型治疗费用来源及流向情况

从治疗费用资金来源看,其他症状或疾病的资金主要来自政府筹资与社会医疗保险;传染病、孕产妇、围产期及营养疾病的家庭个人卫生支出最高;伤害类疾病资金主要来自商业保险,非传染性疾病资金主要来自社会医疗保险,4种疾病类型来自社会捐赠和企业职工医疗补助的资金都最少,见表1。

表1 分疾病类型治疗费用(不包含预防)的资金来源占比 单位: %

将疾病类型按照ICD10分类并将费用进行排序,结果显示循环系统疾病治疗费用最高,消化系统疾病费用支出占第二位,肿瘤费用支出为第三位。分门诊和住院对费用进行排序,结果显示症状、体征和临床与实验室异常所见门诊费用最高,其次是循环系统疾病和消化系统疾病。循环系统和消化系统疾病住院费用分别位列第一位和第二位。

2.2 分年龄治疗费用来源及流向情况

以不同年龄人群治疗费用的分布规律为基础,结合2022年世界卫生组织新的年龄划分标准,将年龄划分为5组。分年龄组治疗费用的资金来源中,低年龄组和高年龄组人群治疗费用资金主要来自家庭个人卫生支出,其余年龄组人群治疗费用资金主要来自社会医疗保险,社会医疗保险与家庭个人卫生支出呈互补状态,商业保险在所有年龄人群中均最低,见表2。

表2 按年龄分组治疗费用的资金来源占比 单位: %

从不同年龄组人群看,治疗费用占比最高的是45～64岁年龄组,其次是65岁及以上年龄组,儿童治疗费用占比较低。45岁以上人口治疗费用明显高于其他年龄人口,提示中年人群治疗费用负担开始加重。从人均治疗费用来看,65岁及以上人群人均治疗费用最高,是0～14岁人群的13.3倍,是15～64岁人群的1.6倍,见表3。

表3 按年龄分组治疗费用的流向情况

2.3 分性别治疗费用来源及流向情况

分性别治疗费用的资金来源中,无论男性还是女性,社会医疗保险是最主要的资金来源,其次是家庭个人卫生支出,最后是商业保险。其中,女性的社会医疗保险筹资高于男性,男性的家庭个人卫生支出和商业保险高于女性,见表4。

表4 不同性别人群治疗费用的资金来源占比 单位: %

将治疗费用按照性别进行划分,男性的治疗费用高于女性,女性的门诊费用高于男性,男性的住院费用高于女性,见表5。

表5 不同性别人群治疗费用流向情况 单位: %

2.4 分级别综合医院治疗费用来源及流向情况

不同级别综合医院治疗费用的资金来源中,省级医院的政府补助最多,市级医院的社会基本医疗保险资金来源最多,区级医院的家庭个人卫生支出最多。见表6。

表6 不同级别综合医院治疗费用的资金来源占比 单位: %

按照综合医院级别进行划分,治疗费用流向由高到低依次是省级医院、市级医院、县级医院、区级医院。从门诊和住院费用看,门诊费用最高的是市级医院,住院费用最高的是省级医院,区级医院无论门诊还是住院费用都是最低的,见表7。

表7 不同级别综合医院治疗费用流向情况 单位: %

3 讨论与建议

3.1 发挥社会医疗保险与商业保险的协同作用,降低居民疾病经济负担

社会医疗保险与家庭个人卫生支出是治疗费用的主要资金来源,商业保险来源占比始终保持在10%以下,消费群体集中在0～4岁及25～34岁人群。造成社会医疗保险费用及家庭个人卫生支出过高的人群及疾病集中在老年人群和慢性非传染性疾病;另外,我国面临着新发传染病和新发病原体出现的风险[2],免疫规划二类疫苗的价格不菲[3],这两部分也成为家庭个人卫生支出的沉重负担。

目前,我国“社保为主,商保为辅”的社会健康保障体系下,政府从顶层制度设计和政策上推动商业保险发展,提出2030年将个人卫生支出比重降至25%以下的发展目标。基于商业保险与社会医疗保险已有的合作基础(商业保险公司承办城乡居民大病保险、受托管理基本医保基金),推动社会医疗保险与商业保险差异化经营,开发多样化商业保险产品,扩大商业保险实际受益人群。

3.2 完善政府投入机制,提高公共资金使用效率

政府资金投入也是综合医院治疗费用的主要来源,尤其是在省级及区级综合医院。虽然相关研究表明,合理的卫生费用体系应以公共资金支出为主,但是实际运行中,政府公共资金的投入增长,并没有显著降低个人就医的经济负担。

在经济新常态下,不应再过分强调政府的卫生投入抵补家庭个人卫生支出,而是应平衡政府卫生支出内部体系,调动社会资本力量[4]。在政府内部支出体系方面,可以考虑将某些涉及全人群健康水平的免疫规划项目,尤其是二类疫苗纳入医保报销范围;另外,在明确政府卫生支出服务范围的基础上,加强政府支出资金的监管,防范基金风险,提高公共资金使用效率。

3.3 深化医防融合,控制重点疾病费用

核算结果显示,循环系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、肿瘤等慢性非传染病的治疗费用较高,且集中在住院费用上。国务院发布的《中国居民营养与慢性病状况报告(2020)》显示,2019年全国居民慢性病死亡占总死亡人数比例为88.5%[5],表明我国慢性非传染性疾病上升势头仍然没有得到遏制。

国内外经验表明,慢性非传染性疾病是可以有效预防和控制的疾病。宏观上,应建立政府主导、部门协作、社会参与的慢性非传染性疾病防控协调机制;微观上,以社区家庭健康档案为依托,完善慢性非传染性疾病的筛查、干预、管理和服务流程体系,打造慢性非传染性疾病“预防服务”和“临床治疗”2个网络,建立并规范二者有效衔接与合作的流程和标准,整合公共卫生机构、基层医疗机构和医院的功能,深化医防融合,形成上下联动、优势互补、责任共担的慢性非传染性疾病防治服务体系,从源头降低慢性非传染性疾病发病概率,通过基层医疗机构首诊负责制将慢性非传染性疾病患者合理分流,多措并举,控制慢性非传染性疾病卫生费用。

3.4 加强重点人群健康干预,抑制费用过快增长

核算结果显示,老年人群既是慢性非传染性疾病的主要患病群体,也是治疗费用的负担主体,并且存在多种疾病并存的情况[6];中年人群的治疗费用负担有加重趋势;总体上男性的治疗费用高于女性,已婚妇女的妇科疾病患病率提高,医疗服务需求增加[7]。以上这些因素都导致了医疗卫生费用的快速增长。

因此,应加强重点人群的健康干预,依据不同年龄、不同性别人群疾病发生发展的变化规律,有针对性地开展健康教育、疾病筛查和防治服务。依托社区老年人健康档案,夯实以家庭医生为基石的初级卫生保健体系[8],利用“互联网+”大数据平台对老年人的健康状况进行跟踪分析研判,匹配老年人医疗服务的供给与需求,同时重点管控老年人自费项目,降低老年人总体医疗费用;面向中青年人群多渠道开展健康管理相关宣传,将年度体检结果与历史就诊情况通过医保信息平台连续发布,并且形成年度纵向及横向对比报告,报告高风险因素,提醒潜在风险因素,提高中青年人群的疾病风险防范意识,促进其健康生活习惯的养成;考虑为女性及低幼儿建立专门的补贴,在基础服务提供的基础上,设置个性化的增值服务,通过个性化干预及随访,提高妇女儿童的健康素养水平。

3.5 通过政策引导,实现不同级别医疗机构精准定位

核算结果显示,省级医院治疗费用最高,其次是市级医院,区级医院治疗费用最低。区级医院因为行政隶属于省级或市级,其医疗资源可能无形中受到省级医院和市级医院的挤占,患者多流向省级和市级医院,其为大医院分流患者、减轻负担的作用不明显。应重新审视区级医院的战略位置,对区级医院进行战略性部署,通过区级医院在大城市医疗机构中的“首诊作用”,合理分流患者,减轻省市级医院的接诊压力,降低患者医疗负担,控制医疗卫生费用过快增长。