赵敏捷,邱五七,王 坤,毛阿燕,赵文卿,李光琳

(1.中国医学科学院医学信息研究所,北京 100020; 2.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院,内蒙古 包头 014010; 3.中华预防医学会,北京 100062)

新冠疫情的暴发加快了我国疾控体系改革的步伐。2021年5月,国家疾控局正式挂牌成立[1]。2022年1月国务院印发《国家疾病预防控制局职能配置、内设机构和人员编制规定》[2],明确提出国家疾控局关键职能之一是领导地方各级疾病预防控制机构业务工作,制定监督检查和考核评价办法并组织实施。疾病预防控制是政府公共服务的重要组成部分,建立科学有效的考核评价体系对于提高疾控机构公共卫生服务能力和效率具有重要意义。国内现有针对疾控中心考核评价研究更多侧重于研究某省、某市疾控工作考核评价开展情况分析[3,4],也有研究总结现有疾控机构考核评价存在的问题[5,6],仅1篇文章研究了我国疾控机构考核评价发展历程、问题等[7],但该文章侧重对疾控机构考核评价的中观研究,主要针对疾控中心考核评价政策文件的考核维度、考核周期、考核主体等,未对各个政策的内容进行对比与总结,无法看出各个政策间的区别与联系。此外,研究内容仅局限于考核维度,缺乏对考核指标等更为细致的研究。因此,本文基于政策文件及文献等资料,以考核维度、考核方式、考核周期、考核结果分类、考核程序、考核结果应用等方面为切入点,从更加微观的角度对比总结各版疾控机构考核评价政策文件特点,梳理当前疾控机构考核评价存在的问题,提出更加宏观或是聚焦到考核评价执行、指标层面的对策建议,为新时期我国疾控机构考核评价相关政策的制定提供参考。

1 疾控机构考核评价政策文件梳理

按照国家政策发文时间,本文将疾控机构考核评价发展大致分为三大时期:一是上世纪90年代考核评价初期,二是2008-2013年考核评价发展期,三是2015年至今考核评价完善期。各时期基于疾控中心职能定位,建立了相应的考核目标及内容等。

1.1 考核评价初期(上世纪90年代)

1992年我国卫生部印发《全国卫生防疫工作规范(试行)》[8],提出评价全国各级卫生防疫防治机构工作效果。同年,卫生部开始起草《全国卫生防疫站评审管理办法(试行)》[9]和《卫生防疫站等级评审标准》,并在1994年7-8月及10-11月先后分别在黑龙江、吉林2省3市及河南、广东、四川、云南等10多个省、直辖市的卫生防疫站开展预评审工作,逐步修改完善评审指标,上述《管理办法》及《评审标准》在1995年10月正式印发,自此卫生防疫站评审工作在全国全面展开。

《管理办法》提出卫生部每5年通过定期和不定期方式评审全国卫生防疫站。定期评审先由各级卫生防疫站自查后申报,再由同级卫生行政部门对防疫站进行资格确认,评审组开展现场评审,向被评审单位及上级主管部门反馈评审结果,最终由评审委员会将评审结论定期报送同级卫生行政部门审批。不定期评审由各级卫生行政部门及评审委员会不定期抽查已取得等级的防疫站,并将评价结果作为下一周期评审相关指标的评价依据。综合两种评审结果将防疫站划分为一等、二等、三等和未达三等4个等次,对于国家确定的老、少、边、贫困地区在三等以下增设“合格卫生防疫站”等次。对于取得等级的卫生防疫站,可在资源分配、科研项目确定等方面适当倾斜,并适当提高高级卫生防疫站高级职称比例,各级卫生行政部门设立卫生防疫站评审奖励基金,奖励一等卫生防疫站及在评审工作中作出突出贡献者。

《评审标准》分为省、地市、县级标准,考核基本条件、科学管理、业务技术、科研培训4个维度,其中基本条件包括机构、人员、经费、房屋设备等;科学管理包括站务管理、质量管理、信息管理、档案管理、财物管理、后勤管理等;业务技术包括急性传染病预防和控制、结核病防制、性病防制、性病麻风病防制、劳动卫生、放射卫生、学校卫生、卫生宣教、检验等;科研培训包括科研管理、科研成果、学术论文、自身业务培训、基层防疫人员培训、指导基层等。总分1000分。各级机构指标数量和分数分布见表1。该标准重点针对卫生防疫站基础设施建设及能力建设,包括房屋设施设备、人员、经费等。

表1 卫生防疫站等级评审标准 个

2000年左右我国实施体制改革,明确从2002年开始,各级卫生防疫站需要从卫生监督所(局)分离出去,将防疫站更名为疾病预防控制中心,全国更名进程大致在2004年完成。此后,国家针对疾控中心和卫生监督所分别设立了相应的考核评价体系。

1.2 考核评价发展期(2008-2013年)

2003年SARS暴发后,国家加大疾控体系建设,针对疾控中心的考核评价成为研究重点。2008年国家卫生部印发《各级疾病预防控制中心基本职责》、《疾控预防控制工作绩效评估标准》[10],首先明确了各级疾病预防控制中心基本职责及工作任务。基于此,制定了针对区域、机构2个层面的考核评估指标。其中区域绩效考核维度包括传染病预防控制、慢性非传染性疾病预防控制、突发公共卫生事件处置、健康危害因素监测评价与干预、健康教育和健康促进、运行保障等6类17个指标。针对疾控机构的考核维度为疾病预防与控制、突发公共卫生事件应急处置、信息管理、健康危险因素监测与控制、实验室检验、健康教育与健康促进、技术指导与应用研究、综合指标8类,根据省、市、县三级疾控中心职能设立不同的指标,其中省级34个项目77个指标,市级104个,县级101个。考核程序由卫生部领导并培训省级技术骨干,同时督促指导各地开展考核评价;各省、自治区、直辖市卫生行政部门领导辖区绩效考核工作。各级疾控机构负责辖区内绩效考核工作的技术指导。考核结果分为优秀(90分及以上)、良好(89～75分)、合格(75～60分)三类,省级疾控机构每3年考核1次,市县疾控机构每2年考核1次。

2013年印发《疾病预防控制工作绩效评估标准(2012年版)》[11],进一步明确了区域疾病预防控制工作绩效考核的开展目的和适用范围,基于实际需求,在2008年仅考核居民健康档案、慢性病病人管理率的基础上,将指标改为慢性病综合干预覆盖率,同时增发加了精神病患者管理、全民健康生活方式行动覆盖率的考核,在健康危害因素监测评价与干预维度,将饮水改厕合并为一个指标,总体来看,区域疾病绩效考核指标总数由2008年的17个增加至18个。针对机构层面考核维度与2008版相同,但增加了疟疾预防控制,评价项目由2008年34个增至35个,省级86个指标(较2008版评估标准增加9个),市级103个指标(较2008版评估标准减少1个),县级101个指标。

1.3 考核评价完善期(2015年至今)

2015年国家卫计委等四部委联合印发《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》[12],提出对包括专业公共卫生机构在内的四类公立医疗机构开展绩效考核评价,其中《疾病预防控制机构绩效评价指标体系(试行)》提出4个维度35个指标评价专业公共卫生机构,4个维度包括:①社会效益:职工满意度、政府指令性任务、基层指导等社会责任的落实情况;②服务提供:疾病预防控制、健康教育、卫生应急、健康危害因素监测与控制等公共卫生服务的数量和质量、重大公共卫生项目完成情况等。具有医疗职能的专业公共卫生机构还应当根据其功能定位和工作特点,设立医疗服务评价指标;③综合管理:党建工作、设备与信息管理、室管理等情况;④可持续发展:人才队伍建设、科研能力等。

该意见从机构和人员2个层面进行评价,评价主体与对象包括:①各级卫生计生行政部门同有关部门对所属公立医疗卫生机构及其负责人开展绩效评价。②公立医院管理委员会等政府办医机构与院长签订绩效管理合同对开展县级公立医院综合改革和城市公立医院综合改革试点地区根据合同约定实施绩效评价。③公立医疗卫生机构负责组织对职工进行绩效评价,鼓励各地充分发挥专业机构、行业协会等第三方机构在绩效评价中的作用,特别是首选委托第三方开展满意度评价。

针对机构考核程序包括:①考核前准备:由卫生计生行政部门、中医药管理部门牵头成立公立医疗卫生机构绩效评价领导小组、委员会等组织,确定评价实施机构,设定绩效目标;被评价对象先自查后形成报告,并提交至绩效评价实施机构;②实施绩效评价:实施机构以信息技术采集数据为主,现场核查、访谈及问卷调查为辅,综合分析数据,做出评价结论;③绩效评价反馈与改进:被考核对象根据反馈问题相应改进,改进结果是下一轮绩效评价的重要内容。

考核周期原则按年度进行,可根据评价目的需要进行适当调整。针对公立医疗卫生机构负责人实施年度和任期目标责任考核,针对职工绩效评价程序及评价周期由公立医疗卫生机构自行确定。《意见》明确提出重视绩效考核结果的应用,卫生计生行政部门会同有关部门根据绩效评价结果对医疗卫生机构进行奖惩,并与财政补助力度、医保基金支付、薪酬总体水平、医疗卫生机构等级评审等挂钩。将医疗卫生机构绩效评价结果作为医疗卫生机构负责人绩效评价的重要依据。针对人员绩效评价结果应用与信息公开,要求以人员绩效评价为重要内容形成考核结果,与医疗卫生机构负责人和职工的薪酬发放、岗位聘用、个人职业发展与管理等方面激励约束挂钩,并作为职务任免的重要参考。坚持多劳多得、优绩优酬,收入分配重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜,合理拉开收入差距,调动医务人员积极性。严禁给科室和医务人员设定创收指标,医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。

2 各版疾控机构绩效考核指标体系特点总结

我国自20世纪90年代起开展针对卫生防疫站绩效考核,至今已有近30年历史。考核周期、考核维度及具体指标、考核方式、考核程序等方面已逐步完善。其特点主要有:

①考核周期逐步改进。1995年每5年考核1次,2008年省级疾控中心每3年开展1次,市、县级疾控中心每2年开展1次,2015每年考核1次,考核频率逐步提高。②考核维度逐步优化。1995年业务类考核指标占比达55%,2008年、2012年提高至71%,2015年降至60%。2008年版考核指标增加了满意度调查,2012年对单位职工、社会公众、相关部门三方满意度调查,2015年调整到仅调查职工满意度。2015年增加了对党建工作的考核。③考核指标数量逐步优化。1995、2008、2012版本指标数量较多,1995年省级层面指标达207个,2008年与2012年指标降至100个左右,但2015年考核指标已降至35个。④考核程序逐步完善。90年代定期评审程序相对简单,2008年标准提出针对省、市、县开展业务技术骨干培训,保证各级疾控机构绩效考核评审工作科学高效的推进。在此基础上,2015年考核程序建立了完整的PDCA循环,包括考核前准备、考核实施、评估结果反馈与改进,各级疾控机构依据上述程序通过提出目标、发现问题、找出原因、解决问题,各项工作不断提升和改进,更好发挥公共卫生服务项目的社会效益。⑤更加重视考核结果的应用。90年代的考核结果应用相对简单,应用程度相对较浅。但2015年《指导意见》将机构考核结果与财政补助、医保基金支付、薪酬以及机构的等级评审挂钩;针对机构人员的考核结果与薪酬发放、岗位聘用等挂钩,极大提升了被考核对象的积极性,也一定程度的发挥了考核结果的作用。⑥考核主体逐步多元化。由过去单纯依托卫生行政部门组织考核(2015年前),逐步鼓励各地专业机构、行业协会等第三方机构参与考核评价,特别是满意度评价,第三方机构的引入一定程度提升了绩效考核的客观性及公正性,能够反映绩效考核的实际结果。⑦考核层面逐步调整细化。1995年、2008年、2012年考核指标按照省市县分级分类考核,2008年、2012年增加了对区域疾控工作的考核,但上述考核指标均是针对机构层面的考核。2015年省、市、县采用统一的考核指标,部分指标根据级别行政制定了相应的考核标准。此外,增加了对医疗卫生机构负责人和职工的考核,进一步细化了考核对象。

整体而言,20世纪90年代《等级评审标准》推动了卫生防疫站相关工作由之前依托经验开展为主向相对规范化、科学化、标准化、制度化、法制化方向转变,一定程度属开创之举。而这一阶段评审重点主要是卫生防疫站的基础设施、设备装备及当地政府对人、财、物等的投入,明确了卫生防疫在站务、质量、信息、档案、财物、后勤等方面的规章制度等。侧重对卫生技术人员的知识技能掌握程度的考核,缺乏针对疾控业务工作过程、结果、效果等的评审,且评审指标相对比较单一,缺乏综合性考核指标。2008版《评估标准》在90年代的基础上,进一步明确了各级疾控中心基本职责及工作任务,解决了我国疾控机构体系定位不准、职责不清的问题,考核重点是对各级疾控中心的业务工作及区域疾控工作。2012版《评估标准》优化完善了指标及其计算方法与说明。但上述2个版本的指标数量相对过多、考核周期相对较长,而且考核周期不是按年度进行。2015年《评价指标体系》更加重视对服务、管理过程及服务结果的考核,突出目标管理和全面质量管理,考核指标在2012版《评估标准》基础上进一步精简优化,选取了综合性相对强且有代表性的关键指标,极大的缩减考核指标的数量,进一步优化考核周期及考核程序,总体而言,针对疾控机构绩效考核指标评价体系得到有效完善。

3 疾控机构考核指标体系存在的问题

3.1 疾控体系改革发展与考核评价相关政策未同步推进

国家最近一次针对疾控中心及区域内疾控工作的考核评价印发政策文件是2015年,各省份现在真正开展考核评价运用的多数是2012年印发的考核指标,上述政策已过去10多年。2020年习总书记指出从财政投入、职能设置、能力建设、人才队伍等方面提出了7条措施部署完善疾病预防控制体系[13]。随后成立了国家疾控局,印发了疾控局三定方案,总体来看,全国在积极推进疾控机构改革,但与之相匹配的考核评价指标体系等相关举措暂未出台。此外,当前我国疾病谱已发生转变,老龄化进程逐步加快,尤其是2019年底新冠疫情暴发后,我国疾控机构的职责职能及功能定位也有所改变,由此针对疾控中心的考核评价指标也亟待调整,从而有效应对国家的最新需求。

3.2 现有考核对象多是侧重对疾控机构层面的考核

现有针对疾控工作的考核对象多数是对省、市、县三级疾控中心,但其实3年来的新冠疫情防控也可看出疾控预防控制工作,尤其是传染性疾病的防控不仅是卫生部门的职责,也需要中央及地方政府、交通、铁路、公安、工信等多个部门的联动配合,因此单纯考核疾控中心难以全面把握疾控工作发展的实际水平,对一定区域内疾控工作的考核才能科学有效的反映真实水平。而且,当地政府实际是疾控工作总体成效的关键利益相关方,对其进行考核能倒逼政府加大的疾控工作的支持力度,因此建议尽快在2012版指标的基础上更新出台考核地方政府的区域性疾控工作的指标体系。另外,2015年的政策文件里提出了对职工层面进行考核,但未出台相应指标体系,各地考核职工疾控工作的实际落地情况也有待考纠,但每一个疾控工作者是落实疾控工作的“操舵手”,很大程度的决定了疾控工作的实施效果,因此对其建立科学有效的考核指标至关重要。

3.3 现有考核指标缺乏动态性及持续性

无论是2008年、还是2015年版本的疾控机构考核评价指标的设定多为定量数值的计算或只需回答是否的单一指标,综合性指标数量较少,且各指标的设置缺乏动态性、连续性。很多业务工作成果的评价不能只用单一指标的好坏来确定。

3.4 现有对考核评价全过程缺少有效的监督手段

现有政策文件中缺少针对疾控中心考核评价的监督手段,难以判断各地实际开展的考核评价流程是否真正合理、科学;无法评估地方上报的数据是否真实可靠以及考核结果是否有效落实;考核形式是否只是流于形式等问题。

4 对策

4.1 构建平战时期及全国各地可动态调整的综合性考核评价指标体系

国家应尽快出台新时代下省、市、县三级疾控中心的职责职能明细,在此基础上,在国家层面构建统一的疾控中心绩效考核评价指标池,考核维度及具体指标的设立是在继承中发展,既要延用已印发的指标,也要根据现有疾控机构改革的重点及新时代下疾控机构的新职能,设立现阶段全国疾控中心考核评价指标体系。基于此,考虑到我国地域广阔,东、中、西部地区发展不均衡、城乡差距大等问题,各地可结合实际情况在全国疾控中心指标考核体系下动态增减指标,省级层面宏观统筹把控,市县级层面制定具体的考核指标,从而将考核指标体系的设置更符合实际需求,更具地方特色。既要保证平时传染病疫情防控相关能力的持续保持,也要保障战时其他疾控业务工作的有效推进。

4.2 构建真正能够激发疾控机构正向发展的考核评价指标体系

指标体系的建立与评价是为高效全面的发现被考核对象的现状,既包括完成出色的方面,也包括有待提升的方面。考核的目的是为了不断精进业务能力。未来针对宏观层面考核政府的区域性指标体系,可考虑将考核结果与政府经费下拨、财政补贴等挂钩,中观层面的疾控中心可考虑将考核结果与机构层面的经费补贴、高级职称占比等挂钩,针对微观层面的职工可考虑将考核结果与员工奖金、职称评审、补助发放等挂钩,通过经济利益手段让职工、机构、政府三方合力,逐步构建起促使疾控系统内业务服务提升、能力不断提高的正向闭合环路。另外,在设置指标评价标准时,或可考虑将某些指标设置为环比值、同比值,能有效反应疾控领域某些项目在短期或是长期内的变化情况,通过对照分析有助于考核对象发现问题。

4.3 组建专业的第三方考核评价实施单位

现有针对疾控工作的考核多是由卫生行政部门进行考核,既是考核规则的制订者,也是考核评价的考核主体,难以保证考核公平性,建议从全国科研机构、高校等从事疾控机构研究等单位中筛选确立独立于疾控中心、地方政府等的第三方机构,由其组织开展疾控工作考核评价,该机构需掌握疾控中心业务条线,熟悉考核评价指标体系等相关内容,由专业科研人员组建成立考核评价团队,按照考核评价细则要求开展相关工作。可先在部分地区试点,在完善和改进后全面推广。

4.4 全力借助信息技术手段开展考核评价

在现有传染病网络直报系统的基础上,搭建囊括全国省、市、县、乡、村五级疾控机构及业务工作的信息系统,构建囊括新时代下疾控机构所有业务工作的信息功能板块,地方定期上报疾控考核评价涉及的相关指标数据,第三方专业考核实施机构在签署保密协议的基础上,采取线上结合线下的形式开展考核工作。尽量能实现考核全过程的信息留痕,同时借助信息系统进行监管,如利用智能设备对考核团队进行现场GPS定位、考核过程全程摄像,通过该系统及时公布考核结果,尽力实现全流程考核的高效监管。