王玉龙,胡巧凤,刘瑞峰,张华敏,陈 建

(1.成都医学院公共卫生学院,四川 成都 610500;2.重庆市九龙坡区疾病预防控制中心,重庆 500107)

2020年,成渝经济圈建设上升为国家战略[1]。2021年,国务院发布《成渝经济圈建设规划纲要》,主要原则是强化成都、重庆双核引领作用,推动区域联动、均衡发展[2]。卫生资源公平配置指将筹集到的卫生资源公平分配到不同地区、不同人群[3]。卫生资源的合理配置,是政府部门为人民群众提供良好卫生服务的基础,有利于扩大医疗服务覆盖面,满足居民基本医疗服务需求。

本研究采用差别指数和集聚度,对“十三五”(2016-2020年)期间川渝地区卫生资源配置公平性进行分析,为川渝政府间深入合作、合理优化区域卫生资源配置、完善“十四五”阶段区域卫生发展规划提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于2016-2020年四川、重庆《统计年鉴》及《卫生健康统计年鉴》。选取医疗卫生机构数、床位数、卫生技术人员数、执业(助理)医师数、注册护士数作为评价指标[4]。本研究选取四川省五大经济区、重庆市“一区两群”作为区域分析对象。2018年6月,四川省委提出“一干多支、五区协同”的区域发展新格局,将四川省划分为五大经济区:成都平原经济区、川南经济区、川东北经济区、攀西经济区、川西北经济区,以下简称成都平原、川南、川东北、攀西、川西北。2014年重庆市规划局提出构建“一区两群”城镇空间格局,包括大都市区、渝东北城镇群、渝东南城镇群[5],以下简称都市区、渝东北、渝东南。

1.2 研究方法

1.2.1 差别指数

差别指数(Index of Dissimilarity,ID)用于计算总公平指数,值在0～1,越近于0公平性越高,越近于1公平性越低[6]。计算公式见式(1):

式(1)

A为区域分组,RAn为第A组卫生资源量占四川省/重庆市的比例,RAp为第A组人口数或地理面积占四川省/重庆市的比例。

1.2.2 集聚度

集聚度即区域内某种资源相比更大区域资源的集聚程度[7],一般将卫生资源集聚度(Health Resource Agglomeration Degree,HRAD)和人口集聚度(Population Agglomeration Degree,PAD)结合进行分析。与其他公平性评价方法相比,集聚度法综合考虑了人口和地理面积因素的影响[8]。集聚度法评价标准: ①当HRAD等于1时,提示按地理配置卫生资源绝对公平;大于1时,即按地理分布公平性过高,可能存在相对过剩;小于1时,按地理分布公平性不足[9]。②当HRAD/ PAD等于1时,按人口配置绝对公平;大于1时,卫生资源相对集聚人口过剩;小于1时,卫生资源相对集聚人口不足[10]。计算公式见式(2)、式(3)[11]:

式(2)

式(3)

式中,HRi是i地区卫生资源数;HRn是四川省/重庆市卫生资源总量;Ai是i地区土地面积,An是四川省/重庆市土地面积;Pi是i地区人口数量,Pn是四川省/重庆市人口数量。

2 结果

2.1 川渝卫生资源配置差别指数分析

四川省、重庆市按人口分布差别指数远小于按地理分布差别指数,即按地理分布公平性较差。重庆市卫生资源差别指数整体小于四川省,提示重庆市卫生资源配置总体较四川公平。按人口配置中,四川省、重庆市床位指标的差别指数均最低,均呈逐年下降趋势。按地理配置中,2016-2020年四川省、重庆市的5项指标差别指数波动较小,且重庆市公平性均明显好于四川,两地医疗机构数在5项指标中公平性均最优。见表1。

表1 四川省和重庆市2016-2020年卫生资源差别指数

2.2 川渝卫生资源集聚度分析

2.2.1 按地理面积配置

2016-2020年,成都平原、川南经济区各卫生资源集聚度均大于2,在5个地区中分别位列第1、第2位,且数据波动小,提示两地按地理配置公平性过高,这种状况并没有实质性改变。川东北紧随其后,HRAD值在1.3～2.2,按地理面积配置公平性较高。2016年以来,攀西经济区5项指标集聚度从2016年的0.5左右持续小幅下降,提示其按地理配置公平性差的状况仍在延续。川西北5项指标集聚度值在0.03～0.12,且5年间波动幅度均小于0.01,提示川西北经济区按地理配置公平性最差,其卫生资源可及性未得到改善。2016-2020年,重庆都市区在“一区两群”中配置公平性过高(1.6～2.2),而渝东北(0.4～0.8)、渝东南(0.28～0.42)配置公平性不足。都市区除床位数公平性略有下降外,其余4项指标公平性仍在小幅上升,而渝东北、渝东南卫生人力资源公平性仍在持续下降。5项指标中,都市区卫生人力资源公平性好于物力资源,渝东北、渝东南卫生物力资源公平性优于人力资源。见表2、表3。

表2 四川省“一干多支”五大经济区医疗卫生机构和床位集聚度

表3 四川省“一千多支”五大经济区卫生人力资源集聚度

表4 重庆市“一区两群”各区域医疗卫生机构和床位集聚度

2.2.2 按人口规模配置

除川西北医疗机构HRAD/ PAD值在2.0左右外,四川、重庆其余指标数据均为1.0左右,按人口配置公平性整体较好,且各指标间差异明显小于地理配置情况。见表2～表5。

表5 重庆市“一区两群”各区卫生人力资源集聚度

3 讨论

3.1 推进川渝卫生健康协同,促进卫生资源区域均衡布局

近年来,国家及地方政府陆续出台促进卫生健康协调发展的政策文件。《“健康中国2030”规划纲要》[12]提出:优化医疗服务体系,改善卫生资源配置公平性;加大对贫困地区、边远地区卫生资源投入力度,以满足最广大人民群众基本医疗卫生需要。《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》[13]要求:“十四五”时期加强公立医疗卫生机构建设,加大向国家重大战略区域、中心城市和脱贫地区倾斜力度,促进高质量医疗资源扩增和平衡区域布局。四川省、重庆市《“十四五”卫生健康发展规划》分别提出:加强四川五大片区卫生健康协同发展,强化区域医疗资源共享,建立人才联合培养等机制[14];推进重庆“一区两群”卫生健康协同发展,促进城乡、区域间卫生资源协调配置,提升医疗服务供给质量[15]。以上政策文件均对优化区域卫生资源配置提出了明确要求。

党中央、国务院高度重视成渝地区发展。2020年1月,习近平总书记主持召开中央财经委员会第六次会议提出,大力推动成渝地区双城经济圈建设,将成渝地区打造成为带动全国高质量发展的重要增长极和新的动力源。2021年,国务院印发《成渝地区双城经济圈建设规划纲要》,规划中成渝经济圈范围包括四川的15个市、重庆的27个区县和部分区域,涵盖川渝大部分区域。为助力成渝经济圈建设,推动川渝地区卫生健康一体化发展,两地卫生部门签署《推动成渝经济圈建设成渝卫生健康一体化发展合作协议(2020-2025年)》,两地将继续深化合作,引领带动西南、西部地区整体卫生健康能级提升,有力保障人民健康。本研究结果显示,2016-2020年,川渝地区卫生资源人口和地理配置失衡、人力物力配置结构不均衡,区域间配置公平性过剩与不足的矛盾依然突出。提示川渝两地卫生部门应以成渝经济圈建设为战略指引和合作契机,加快建立全局性、系统性的卫生资源管理和协同机制,有效落实健康公平政策,打破行政区资源要素流动壁垒,加强区域合作,促进成渝经济圈乃至川渝范围整合协同高质量发展,从而提高居民医疗服务可及性,提升群众就医获得感。

自规划[2]发布3年以来,经过川渝地区政府共同努力,卫生健康一体化发展在共建发展资金池、医疗服务互通、服务审批互办、院前急救和卫生应急等方面取得积极成效,目前,川渝卫生健康事业仍有广阔发展空间[16]。近年来,经济发展、城镇化、人口老龄化等现象加速促使居民医疗服务需求增加,而川渝人口老龄化形式更加严峻,根据第七次全国人口普查公报显示,2020年,四川省65岁及以上老年人口占16.93%,居全国第三位,重庆市该比例达17.08%,居全国第二位,人口老龄化给川渝地区卫生健康服务带来新挑战。因此,川渝政府仍需健全老年健康服务体系,扩充老年医护专业技术人才队伍,提升老年健康服务能力。

目前,四川省优质医疗资源缺乏,特别是缺少高水平、高技术人才[14],重庆市三甲医院等优质卫生资源主要集中在主城都市区,渝东北、渝东南资源缺乏[17]。为促进区域间卫生资源均衡配置,提升卫生服务供给质量,两地应加快建设国家医学中心、区域医疗中心和临床重点专科等,形成优质的医疗卫生服务集群,提升区域医疗服务辐射力和影响力。

3.2 川渝两地按人口配置卫生资源公平性优于地理配置

四川省、重庆市卫生资源按人口配置公平性优于地理公平性,这与姚魏紫[18]、王奕然[19]等的研究结论一致。四川、重庆按人口配置卫生资源的差别指数接近0,趋近公平,而按地理配置差别指数在0.23～0.54,两种配置方式间公平性差距明显。通过集聚度进一步分析可知,成都平原、川南、川东北、重庆都市区按地理面积配置公平性过高,攀西、川西北、渝东北、渝东南按地理面积配置公平性过低;两地各区域按人口配置公平性尚可。这可能是因为我国卫生资源政策重点考虑人口配置指标,较少考虑地理条件、服务辐射半径等因素[20]。川渝经济欠发达地区多为山地丘陵、地广人稀、基础设施不完善,导致卫生资源地理配置难度大。其次,以成渝经济圈建设为引领,为优化国土空间布局、聚焦区域协同,大力推进成德眉资同城化、重庆大都市圈建设的同时,也应关注新型城镇化与城市医疗资源的耦合协调发展水平[21,22]。因此,经济欠发达地区与规划建设重点区域卫生部门应注重改善地理公平性,保障当地居民卫生服务利用可及性;人口密集地区则更重视人口配置公平性。川西北和渝东南是少数民族聚居区,经济活力低,而卫生健康与经济社会发展紧密联系、相互促进,为促进区域协同发展,经济发达地区政府可加大对少数民族地区的财政支援,从而提高民族地区卫生资源供给能力;少数民族地区也应因地制宜发展地方特色产业,提升经济发展水平的同时加大对医疗领域的投入,提高民族地区卫生健康服务水平。

3.3 川渝卫生物力资源公平性优于人力资源

从差别指数来看,在人口配置中,四川省、重庆市床位值最低,趋近绝对公平,在地理配置中,两省市医疗机构数在5项指标中公平性最优。从集聚度来看,成都平原和重庆都市区按地理配置卫生资源过剩现象突出,卫生人力资源配置过高尤为明显。除成都平原和重庆都市区外,两省市其他区域卫生资源无论是按地理配置还是人口分布配置,总体上都存在物力资源公平性高于人力资源。成渝经济圈卫生资源配置仍严重向经济发达地区倾斜,由于“虹吸效应”,成都平原和重庆都市区吸引了周边省市以及全国的优质医疗人才,相较于卫生物力资源,人力资源流动性更强,因此,川渝其他地区需抓住成渝经济圈建设发展机遇,加大卫生人才引进力度,建设高质量人才队伍。

川东北地处川渝陕甘结合部,为推动川东北振兴发展,各市应基于现有的资源条件,实现优势互补、错位发展,依托川东北医学院校资源,加强与成都、重庆医学院校联合培养力度,扩充高层次医疗人才队伍,促进卫生物力资源和人力资源均衡发展。攀西、川西北、渝东南等经济欠发达地区政府应加大人才吸引力度,在福利待遇、职称晋升方面给予政策倾斜和财政补助,逐步扭转人才流失现状[23]。

随着成渝经济圈国家战略的深入实施,为深入贯彻四川省委“一干多支、五区协同”战略部署、健全重庆市“一区两群”协调发展机制注入了强大动能,也为川渝医疗卫生服务体系高质量发展带来新机遇。为推动川渝卫生健康高质量协调发展,各级政府应建立和完善区域内、区域间卫生健康协同发展模式,加强川渝对口支援、医联体、区域医学中心的辐射带动作用,创新医师多点执业、远程诊疗等机制建设,促进优质医疗资源向下流动,加大医学人才培养和医学学科、体系建设力度。多举措改善医疗卫生服务公平性,缩小卫生资源配置差距。