荣惠英,史 舒,高永莲,陈 萍,任庆文

(1.山西医科大学第二医院,山西 太原 030001; 2.四川国际旅行卫生保健中心,四川 成都 310003)

人工关节置换是治疗各种原因导致的关节终末期病变的主要方法,能有效地恢复关节功能和提高患者生活质量[1]。2019年我国髋关节和膝关节置换手术总量超过95万例次[2]。随着老龄化社会的到来,人工关节需求量还在持续增加。但人工关节价格一直偏高,给患者带来了较大的经济负担[3]。2022年3月29日,国家医保局、国家卫生健康委下发人工关节集中带量采购文件[4],山西省于同年4月29日起正式执行[5]。

2019年10月,国家医疗保障局印发疾病诊断相关分组付费国家试点技术规范和分组方案,我国的国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)支付改革启动[6],全国试点城市相继试运行DRG付费工作。2021年1月1日,山西省正式启动按疾病诊断相关分组(DRG)实际付费。

本文以山西省某三级综合医院DRG管理数据为基础,分析人工关节集中带量采购工作实施效果,为推广和完善此项政策提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究以山西省某三级综合医院DRG分组“IC29”(髋、肩、膝、肘和踝关节置换术)病例为研究对象。收集IC29组病例的DRG结算数据和医保信息系统的相关信息,将数据划分为 2021年1月1日-2022年4月30日(集采前)和 2022年5月1日-2022年12月31日(集采后)2个阶段。

1.2 研究方法

应用Excel 2007建立数据库,使用 SPSS 25.0进行数据核查和统计分析。住院费用分别按照医保和医疗类别分类;医保分为基金支出和个人支出两部分,其中基金支出包括基本统筹、公务员补助、大病医疗、补充保险、医疗救助等;个人支出包括个人现金和个人帐户。在DRG付费下,分为DRG统筹、其他统筹(含公务员补助、大病医疗、补充保险、医疗救助等)、个人自付。其中,其他统筹和个人自付与按项目付费相同。医疗类别分为医疗服务费、检查检验费、药品费、材料费、其他费五大类。其中,医疗服务费包括治疗费、护理费、手术费、麻醉费等;检查化验费包括检查费、化验费、病理费等;药品费包括西药费和中药费;材料费包括植入材料和一次性耗材;其他费包括床位费、血费等。

2021年当地DRG启动试运行,2022年为全面启动阶段,全部医保患者纳入。倾向得分匹配(PSM)是一种可以处理非随机化研究数据、控制或平衡混杂偏倚,使研究结果接近随机对照研究效果的一种有效的统计方法[7]。为减少回顾性研究引起的选择性偏倚,采用PSM方法对耗材集采前后的两组病例基线特征进行匹配,确保数据可比性。计数资料采用计数和百分比进行描述,比较采用卡方检验。计量资料进行对数转换后仍呈偏态分布,采用四分位数间距中位数M和P25、P75进行描述,比较使用Mann-Whitney U检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

采用结构变动分析方法,比较集采前后的费用结构变动情况。结构变动分析是反映事物内部构成的变化,以及各影响因素对总体贡献程度的一种动态数据处理方法[8]。主要指标有结构变动值(VSV)、结构变动度(DSV)、结构变动贡献率(CSV)。结构变动值用以评判各类费用占比的变动程度和变动方向,计算方式为各组成部分的构成比在某时期的期末值与期初值之差。VSV>0,表示结构正向变动,即构成比在期末较期初增加;反之,则表示结构负向变动。结构变动度反映该事物内部各结构在该时期的综合变化情况,为各项VSV的绝对值之和,DSV越大表示结构变动程度越大。结构变动贡献率用以反映各个构成比变动对总费用结构变动的影响大小,计算方式为各项结构变动值的绝对值在结构变动度中所占比重,CSV越大表示对总体结构变动的贡献率越大。

2 结果

2.1 基本特征

以患者年龄、性别、保险类型等作为变量,对相关混杂因素进行控制,进行PSM 1∶1匹配后,共得到IC29组病例984例,即集采前后各492例。其中,男性319例,女性665例;平均年龄 68.75岁,60岁以上者占82.52%;髋关节置换474例,膝关节置换510例。集采前后两组数据在年龄、性别、保险类型、手术方式、有无合并症等基线特征,差别均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 PSM后IC29组病例基线特征 n(%)

2.2 医保费用及结构变化

人工关节集采后的IC29组病例次均费用,按照医保费用分类,其中基金支付金额中位数下降了6152元,个人支付金额中位数下降了24,550元,DRG统筹应付中位数下降了13,705元。医保基金支付金额和个人负担费用均明显降低,差异有统计学意义。DRG统筹与原统筹差异(即医院垫支或结余金额),集采前后差异无统计学意义,集采后中位数为0。进一步分析原因,为耗材降价使进入极低费用组的病例由集采前的0例增至349(70.93%) ,而正常和极高费用组由集采前的492例降至集采后的143例(29.07%)。按照DRG支付政策,极低费用组实行按项目付费,因此这部分病例无医院结余金额,见表2。

表2 IC29组病例集采前后医保基金和个人支付费用比较

2.3 医疗费用及结构变化

集采后,IC29组病例次均费用中位数为24,909元,较集采前下降33,445元;按照医疗费用分类,材料费中位数在11,331元,较集采前下降34,835元;医疗服务费中位数在5728元,较集采前上升372元。差异有统计学意义(P<0.05)。集采前后的检查化验费、药品费、其他费差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 IC29组病例集采前后费用构成情况

表4 IC29组病例集采前后费用及结构变动度变化

2.4 医疗费用结构变动度分析

人工关节价格大幅下降后,IC29组病例的各类费用构成比相应发生了变化,集采前后的结构变动度(DSV)为60.52%。结构变动值(VSV)中,材料费呈负向变动,医疗服务费、检查化验费、药品费、其他费呈正向变动。结构变动贡献率(CSV)前三位为材料费50.00%、医疗服务费26.04%、检查化验费16.36%,药品费和其他费变化较小。

3 讨论

3.1 严格执行集采制度,保障政策顺利实施

公立医院是高值医用耗材集中带量采购政策的主要执行者,是集采政策实施的关键。案例医院制定本院高值耗材集采工作流程,将集采政策融入带量采购的各个环节,建立多部门协作沟通机制,顺利采购并使用中标产品。对于因临床实际和新技术需要使用的、不在集采范围内的耗材,建立严格的院内准入机制和流程,满足正常的诊疗需求,提高诊疗技术,促进学科发展。结合DRG完善绩效考核办法,促进合理、优先使用中选产品,加强成本管控和精细化管理,保障了集采政策的顺利实施。

3.2 集采后住院费用明显下降,医保支出和个人负担减轻

人工关节置换是治疗股骨头坏死、骨性关节炎、关节损伤等疾病的有效手段之一,能极大恢复患者的关节活动机能,提高生活质量。由于骨科耗材技术复杂,长期以来价格较高,多地的高值耗材报销政策为执行最高限价或阶梯式支付,患者自费比例偏高。本研究表明,集采政策执行良好,髋关节和膝关节置换术患者的次均费用、医保基金支付、患者个人自付金额均大幅下降,各方的经济负担明显减轻。本次集采按部件组合采购,国产、进口产品均有中选[9],医院常用的知名品牌耗材更好地满足了关节终末期病变患者的医疗需求,确保临床治疗的整体性和安全性。

3.3 集采后费用结构得到优化,人工关节集采成效明显

从本研究的结果看,人工关节集采后,材料费呈负向变动,占结构变动贡献率的50.00%,医疗服务费等占比相对得到提高,费用结构得到优化,基本达到预期目标。本次人工关节集采对于医疗机构,有“医保资金结余留用”“首年不调整相应DRG权重分值”等激励机制,保障了医务人员提供医疗服务的积极性,还新增了“伴随服务费”作为企业和经销商的服务费用,确保产品稳定供应和使用。

4 建议

4.1 持续推进高值耗材集采

由于高值耗材使用的专业性较强,不同手术、不同部位使用的耗材厂家、型号、数量、价格均是造成医疗费用差异的因素。在耗材“零差价”基础上,国家高值耗材集中带量采购从支架开始,之后是人工关节。高值耗材集采政策对医疗机构规范医用耗材采购具有重要意义,是现阶段控制耗材费用最有效的办法。在提高临床选择性、保证稳定供应的前提下,建议持续推进其他品种的高值耗材集采,同时将使用集采产品的占比等相关指标纳入医院绩效考评体系。集采政策也可促进国内优质产品的研发生产,使患者有更多的替代选择。

4.2 推进医疗服务价格和公立医院薪酬制度改革

集采后,耗材费在IC29组占比49.86%,而医疗服务费占比仅24.86%,医务人员的劳务价值有待进一步体现。近年来,国家层面以“总量控制、结构优化、动态调整、稳妥推进”原则,制定了多项医疗服务价格调整的指导文件,各地逐步启动价格改革[10]。北京市2019年6月启动“医耗联动”综合改革,在一定程度上重构了医疗服务价格体系[11]。本次人工关节国家集采的配套措施文件中也建议符合条件的地区“调价总量可向人工关节置换相关手术项目倾斜”。

DRG按病种历史费用测算,集采后的实际费用会成为之后年度的DRG支付测算标准,DRG结余仅限于当年,无法真正调动医疗机构的积极性。我国的医疗服务价格较少体现医师劳务价值。源于美国的“以资源为基础的相对价值比率(RBRVS)”方法,被多个国家用于制定医疗服务价格[12]。如果将DRG和RBRVs的理念及优势结合,构建可以反映病种价值的按病种价值定价模型,将更符合“价值医疗”的时代要求[13]。建议相关部门统筹考虑医院人力成本变化,加快推进医疗服务价格改革,提升医务人员的劳务价值,激励医务人员提供更加优质的医疗服务。

改革向纵深推进并得到可持续发展,还需进一步完善和落实相关配套政策,同步推进其他政策。建议在药品和耗材集中采购、医疗服务价格改革的基础上,加快公立医院薪酬制度改革。医疗行业知识密集、技术难度大、职业风险高、责任担当重、人才培养周期长且需要终生学习,需要建立以知识和技术价值为导向的、基于公益性和积极性的公立医院薪酬制度[14],吸引更多的优秀人才进入医疗行业,持续提高诊疗技术水平,推动公立医院高质量发展。在医疗、医保、医药的“三医联动”改革中,使医疗卫生、医疗保险、药械市场都得到高质量、可持续的发展,更好地为人民健康服务。