倪佳颖 郑 涛 王 磊 谢文娟 朱 泓

上海交通大学医学院附属新华医院（上海 200092）

正常情况下，孕妇羊水的产生与吸收维持于一种动态平衡，一旦羊水产生和吸收失衡则会造成羊水量异常,即羊水过多或过少。临床上羊水过多是指孕妇妊娠期间羊水量超过2 000 mL[1]。迄今羊水过多的确切原因尚不十分清楚，胎儿相关畸形、遗传因素、妊娠期疾病如妊娠期糖尿病甚至营养失衡等都有可能造成羊水过多[2-3]。羊水量的超声评价是评价胎儿健康的一个重要参数，妊娠不同时期通过对羊水量的超声检测，可及时监测和指示胎儿发育以及母体健康情况[4-5]。羊水过多会导致宫腔压力升高，膈肌上移，使母体胸腔受压致呼吸急促，下肢及外阴水肿，容易导致产妇难产和大出血以及胎儿早产和流产、胎儿窘迫，甚至胎儿死亡等严重不良母婴结局[6-8]。羊膜腔穿刺技术现已成熟，临床上常使用此技术进行诊断、治疗等[9-10]。本研究拟进一步探究经羊膜腔穿刺减量术对消化道畸形导致羊水过多孕产妇的临床治疗效果及对新生儿存活率的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018年5月—2021年5月上海交通大学医学院附属新华医院收治的确诊为胎儿消化道畸形合并羊水过多的孕产妇及其新生儿的临床资料。纳入标准：①符合羊水过多的相关诊断标准[11]，妊娠期内羊水量超过2 000 mL，羊水池最大深度（MVP）≥12 cm，且羊水量最大暗区垂直深度≥8 cm，羊水指数（AFI）≥25 cm；②首次治疗孕周≤35 周，且最终妊娠结局为单胎妊娠；③治疗前孕期内胎儿诊断为消化道畸形[12]；④临床诊疗操作前均进行术前谈话告知。排除标准：①遗传基因异常者；②妊娠合并心血管系统等重症疾病；③精神病或治疗期间不遵医嘱、不配合进行随访者；④有以下羊膜腔穿刺术禁忌证——先兆流产、出血倾向或凝血功能异常、有盆腔感染或宫腔感染征象等。

1.2 方法

1.2.1 分组 根据新生儿预后分为生存组和死亡组。根据针对羊水过多的治疗方法分为常规治疗组、利尿剂使用组、经羊膜腔羊水减量组。常规治疗组在孕产妇收治入院后以低盐饮食为主，减少饮水摄入。利尿剂使用组在低盐控制饮食基础上，予利尿剂（螺内酯片，每片20 mg，国药准字H33020111,浙江亚太药业股份有限公司；呋塞米片，江苏亚邦爱普森药业有限公司，国药准字H32021428）治疗，1 片/次，tid，连续治疗1 周。经羊膜腔羊水减量组，具体操作方法如下：①术前准备，采用GE Voluson E8，SAMSUNG A30彩色多普勒超声诊断仪，穿刺探头采用频率约3.0 MHz，探头消毒，孕产妇取卧位或避免低血压取左侧卧位，皮肤消毒后垫巾；②通过探头分辨胎儿及胎盘所处部位，检查胎儿心率，并估测腹壁及子宫前壁的厚度情况，以避免触及胎儿或胎盘为原则探取羊水最大暗区，标记并作为待穿刺点；③通过连续超声引导定位，使用15～18G穿刺针进入穿刺点以达羊水，并换针芯为负压吸引装置，以60～100 mL/min速度放出羊水，根据AFI情况灵活调整预计羊水抽吸量，单次放水不超过1 500 mL。放水期间严密监测孕产妇心率、血压变化及宫缩异常状况，随时停止手术并对应处理；④减量术后持续观察30 min，观察穿刺点出血情况，使用超声持续检测胎儿心率、血压等情况。

1.2.2 观察指标及围产期并发症诊断标准 记录3 组首次治疗孕周、分娩方式、早产、新生儿死亡、围产期并发症（胎膜早破、产后出血、羊膜腔内感染）情况。胎膜早破诊断参照《胎膜早破的诊断与处理指南》[13]：阴道液pH 值≥6.5；突然出现阴道流液；窥阴器检查见自子宫颈口流出的混有胎脂的羊水。产后出血[14]：通过容积结合称重法测定胎儿娩出后24 h 内出血量，以顺产＞500 mL、剖宫产＞1 000 mL为产后出血。羊膜腔内感染[15]：宫腔分泌物细菌培养阳性或符合下述标准中两项者，①孕妇体温＞37.8℃；②血白细胞计数＞10×109/L及中性粒细胞＞0.8；③子宫有压痛；④羊水发臭或呈脓状。

1.3 统计学分析

釆用SPSS 25.0 软件进行统计分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同治疗组孕产妇一般资料比较

共收集胎儿消化道畸形合并羊水过多的孕产妇135例，排除9例，包括非单胎妊娠5例，妊娠结局未知或临床资料不全4例，最终纳入分析126例（图1）。常规治疗组65例，孕产妇平均年龄（31.0±4.9）岁，首次治疗孕周23～34+6周；利尿剂使用组31例，孕产妇平均年龄（29.3±5.2）岁，首次治疗孕周25～34+4周；经羊膜腔羊水减量组30 例，孕产妇平均年龄（31.0±5.3）岁，首次治疗孕周26～34+6周。三组孕产妇平均年龄差异无统计学意义（F=1.25，P=0.291）。

图1 研究路线图

2.2 不同治疗组孕产妇围产期并发症、分娩方式及妊娠结局比较

不同治疗组之间早产、新生儿死亡的比例差异有统计学意义（P＜0.05），经羊膜腔羊水减量组早产率、新生儿死亡比例较低。见表1。

表1 3组孕产妇围产期并发症、分娩方式及妊娠结局比较[n(%)]

2.3 影响新生儿死亡结局的单因素和多因素分析

新生儿死亡28例，主要死亡原因分别为多脏器衰竭、重症肺炎、呼吸衰竭、败血症、低出生体重、超早产等。与存活组相比，死亡组采用剖宫产及经羊膜腔羊水减量治疗的比例较低，早产率较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 存活组与死亡组临床特征比较

采用二分类多因素logistic回归分析发现，早产、常规治疗未行羊水减量术为新生儿死亡的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 多因素logistic回归分析影响新生儿死亡的危险因素

3 讨论

羊水过多是产科常见的一种并发症。目前尚未明确羊水过多的因素及机制，研究认为羊水异常会引起包括妊娠期糖尿病的母体不良症状及包括围产儿死亡的胎儿不良结局[16]。一项对372名新生儿为期7 年的研究表明，羊水过多与胎儿心血管畸形高度相关[17]。也有学者发现，羊水过多与妊娠糖尿病和妊娠高血压等不良母体结局有关，且与胎儿窘迫、胎心监护异常表现和新生儿死亡等不良新生儿结局相关[18]。因此对围产期孕产妇的羊水量监察及控量治疗干预是产科工作中的重要一环。临床对羊水过多采用的药物治疗可有效减少胎儿尿液达到羊水减量的目的，但其有可能导致胎儿动脉导管收缩、肾损伤等，且减量效果常不明显[19-20]。与药物治疗相比，经羊膜腔穿刺羊水减量手术可能是对于羊水过多更快速有效的治疗方法。

经羊膜腔穿刺羊水减量手术是在羊膜穿刺术基础上建立的手术方法。羊膜穿刺术是将穿刺针穿入孕产妇羊膜腔，既可以直接作用于胎体进行给药治疗，也可抽取少量羊水进行染色体分析，是国内外公认的一种产前诊断的金标准[21]。羊膜腔穿刺虽为一种创伤性的诊断方式，但于我国已普及使用多年，相关技术娴熟，费用低，操作简便[22]。经羊膜腔穿刺羊水减量即为穿刺之后，对羊水进行适量抽吸，以到达直接减量的目的。过往的减量手段通过注射器抽吸，操作繁琐且时间过长加重孕产妇发生宫缩、感染的概率[23]，现主要通过负压装置可以快速、方便地抽离羊水。由于羊水是由母体血清透析及胎儿尿液等构成，利尿剂的使用对羊水过多孕产妇也有一定的缓解效果，本院使用的利尿剂以螺内酯片及呋塞米片为主。螺内酯是一种改善心室重构的醛固酮拮抗剂，可改善妊娠妇女孕期血容量[24]。呋塞米是一种常用于治疗妊娠期高血压心衰与水肿的袢利尿剂，效果迅速[25]。本研究显示，经羊膜腔羊水减量组早产率、死亡率较低，可能由于经羊膜腔穿刺羊水减量术可以迅速达到减量效果，延长孕周，有较好的妊娠结局。有研究发现羊水减量术可降低单胎妊娠早产风险，改善新生儿死亡结局，与本研究结果相似[23]。

孕产妇羊水含量、压力变化常导致相关并发症的发生[26-27]。由于羊水减量术后常导致羊膜腔内压力迅速降低，可能造成一系列并发症，在减量术治疗过程中应密切关注宫缩时间及持续情况并对症护理，叮嘱孕产妇少抚摸腹部、刺激乳头减少宫缩程度，观察有无间歇性腹痛，监测胎心、胎动是否有剧烈变化，同时严格操作无菌穿刺，定时检测C 反应蛋白、血常规、免疫指标变化，减少感染的发生[28]。本研究中羊水减量组并发症发生率相对较低，提示经羊膜腔穿刺羊水减量手术具有一定安全性。相关研究表明，羊水减量手术对单胎妊娠合并羊水过多孕产妇并发症发生风险的增加无影响，与本研究结果类似[29]。本研究通过多因素logistic 回归分析发现，早产、常规治疗未进行减量术是新生儿死亡的独立危险因素。相关研究发现早产与呼吸窘迫是新生儿死亡的主要因素[30]，其中早产新生儿发生死亡概率是未早产的1.31倍（95%CI：1.19～1.45，P＜0.05），与本研究结果相似。

综上所述，经羊膜腔穿刺羊水减量手术治疗胎儿消化道畸形合并羊水过多孕产妇后可延长孕周，降低围产期死亡率。临床上应适时进行羊水减量、预防早产以降低新生儿死亡风险。