靳 梅 刘 静 刘 康 赵力搏 赵紫薇 孙素真

1.河北省儿童医院，2.河北省小儿癫痫与神经疾病重点实验室（河北石家庄 050000）

吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一类自身免疫介导的急性炎性周围神经病，临床特征主要表现为急性起病的肢体无力、腱反射减弱或消失，伴或不伴感觉障碍，目前存在多种亚型，以急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病（acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP）和急性运动轴索性神经病（acute motor axonal neuropathy，AMAN）为最常见的两个亚型[1]。儿童GBS 早期诊断相对困难，主要依赖辅助检查，如神经电生理测定及脑脊液蛋白-细胞分离，但有时在疾病早期，电生理指标尚不能达到诊断标准或脑脊液蛋白水平不高，此时积极寻找一种敏感且客观的生物学标志物，能更早期识别GBS，并准确预测其预后，是临床实际工作中亟待解决的问题。

神经丝蛋白（neurofilament，Nf）是神经元细胞骨架的重要成分，主要作用是维持神经元正常形态及保持神经纤维的弹性，防止断裂，保证正常的神经传导功能[2-3]。多项研究表明，脑脊液中Nf 作为轴索损伤的生物学标志物已应用于多种神经系统疾病诊断、鉴别诊断及预后评估，如阿尔茨海默病、肌萎缩侧索硬化、多发性硬化、视神经脊髓炎、急性或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病等[4-9]，但以上都是针对成人疾病的研究，有关儿童周围神经系统脱髓鞘疾病，特别是GBS 的相关研究很少。本研究选取脑脊液中神经丝蛋白轻链（neurofilament light chain，NfL）作为GBS周围神经损伤的生物学标志物，通过测定儿童GBS脑脊液-NfL水平，分析其与脑脊液蛋白水平、疾病严重程度及预后的相关性，以探讨脑脊液-NfL对GBS早期诊断及预后的评估价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2020 年11 月至2022 年5 月在河北省儿童医院神经内科就诊患儿的临床资料。GBS 组纳入标准：①年龄≥1 岁，且≤16 岁；②符合国际NINDS（national institute of neurological disorders and stroke diagnostic criteria）GBS 诊断标准[10]且Brighton 分级2 级[11]；③具有全面且完善的临床病历记录。排除标准：①引起周围神经损伤的其他病因，如急性起病的慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病，遗传性、代谢性、营养缺乏性及中毒性病因等；②合并其他中枢神经系统病变，如多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病；③合并系统性自身免疫疾病，如甲状腺功能减退、结缔组织病等；④治疗依从性差。对照组纳入标准：①年龄≥1岁，且≤16岁；②平素体健，因头痛、行为异常就诊，诊断为偏头痛、儿童情绪障碍。排除标准：①有明显发热、抽搐及肢体活动障碍者；②脑脊液检测白细胞数或蛋白升高者。

本研究通过医院医学伦理委员会批准（审批号：20220624）。

1.2 方法

1.2.1 临床资料 收集GBS患儿年龄、性别、前驱感染、面神经麻痹或球麻痹等神经系统症状、自主神经功能障碍、机械通气、治疗药物（丙种球蛋白及血浆置换）、肢体运动功能评分（Hughes评分量表[12]）、脑脊液蛋白和细胞数测定及神经电生理检查结果。

1.2.2 Hughes评分量表 0分：健康；1分：轻微的症状和体征，不影响行走，可跑步；2 分：无需辅助及支撑能独立行走10 m以上，但是不能跑；3分：能在辅助支撑下行走10 m 以上；4 分：需坐轮椅或卧床不起；5分：需要呼吸机辅助呼吸；6分：死亡。

1.2.3 脑脊液-NfL 检测 对所有GBS 和对照组患儿行至少1 次以上（入院时1 次）腰椎穿刺，收取脑脊液2 mL，-80℃冻存待用。脑脊液-NfL浓度检测参照以往国内外研究[13-14]，采用瑞士Tecan 公司Uman Diagnostics NF-light®酶联免疫吸附试剂盒检测。具体步骤按试剂盒说明书操作，获得标准品及样本的吸光度值，通过标准曲线函数计算样本NfL浓度。

1.2.4 预后评估 GBS 起病1 个月时采用Hughes评分量表进行评定，≤2 分为预后良好，＞2 分为预后不良。

1.3 统计学分析

采用SPSS 18.0 统计软件包进行数据分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的以中位数（M）（P25～P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。分析脑脊液-NfL、蛋白水平单独以及联合应用诊断GBS 的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度。采用Spearman秩相关分析脑脊液NfL 与临床特点之间的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GBS组与对照组脑脊液-NfL水平比较

共收治28例GBS患儿，排除1例拒绝腰椎穿刺脑脊液测定及1 例治疗依从性差患儿，最终纳入分析26例，其中男14例、女12例，中位年龄5.0（3.8～8.0）岁。对照组49 例，排除1 例脑脊液抗GQ 1 b 抗体阳性患儿，最终纳入分析48例，其中男30例、女18例，中位年龄8.0（5.0～9.0）岁。两组年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05）。

入院时GBS 组脑脊液-NfL 和脑脊液蛋白高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。其中14例GBS患儿予丙种球蛋白治疗2周后复查腰穿，治疗前脑脊液-NfL为101.9（92.3～111.8）pg/mL，治疗后为70.3（58.7～82.9）pg/mL，差异有统计学意义（Z=3.30，P=0.001）；治疗后脑脊液-NfL与对照组比较差异无统计意义（Z=1.54，P=0.123）。14例GBS患儿治疗前脑脊液蛋白为0.9（0.6～1.5）g/L，治疗后为0.6（0.3～0.8）g/L，差异有统计学意义（Z=2.48，P=0.013）；治疗后脑脊液蛋白高于对照组，差异有统计学意义（Z=3.87，P＜0.001）。

表1 入院时GBS组与对照组脑脊液-NfL及蛋白水平比较

2.2 入院时脑脊液-NfL、蛋白及联合检测对早期诊断GBS价值

将Brighton分级作为诊断GBS的金标准[11]，脑脊液-NfL高于健康对照组97.5%（即≥107 pg/mL）定为阳性，脑脊液-NfL 早期诊断GBS 的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度分别为57.7%、95.8%、88.2%、80.7%、82.4%。脑脊液蛋白≥0.4 g/L定为阳性，其早期诊断GBS的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度分别为84.6%、100%、100%、92.3%、94.6%。联合检测（脑脊液-NfL+蛋白）早期诊断GBS的的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度分别为92.3%、95.8%、92.3%、95.8%、94.6%，灵敏度、准确度相比单一脑脊液-NfL 或脑脊液蛋白测定均有提高。见表2。

表2 脑脊液-NfL、蛋白水平单独和联合应用早期诊断GBS的价值

2.3 GBS患儿脑脊液-NfL与临床特征相关性分析

入院时GBS患儿脑脊液蛋白为0.9（0.7～1.3）g/L，疾病高峰时Hughes评分为4.0（2.0～4.0）分，与脑脊液-NfL水平呈显著正相关（P＜0.05）。起病至疾病高峰时间为7.5（3.8～12.0）d，脑脊液细胞数为4.0（2.0～9.3）×106/L，与脑脊液-NfL水平无相关性（P＞0.05）。见表3。预后不良组患儿的脑脊液-NfL显著高于预后良好组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 26例GBS患儿脑脊液-NfL与临床特征相关性分析

表4 GBS患儿不同临床特征分组脑脊液-NfL水平比较

3 讨论

GBS 是引起儿童急性迟缓性麻痹常见原因之一，多数基础研究表明呼吸道或胃肠道等前驱感染后，机体自身抗体联合细胞免疫介导的周围神经髓鞘脱失及轴索损伤是其主要病理特征[15]。Nf作为神经元细胞骨架的重要成分，在维持神经元正常形态、保证神经传导功能方面意义重大。任何引起神经系统损伤的原因，如炎症、神经变性病及创伤性疾病都会导致Nf释放入脑脊液及血液中，释放量的多少取决于轴索损伤程度，因而在后续的临床研究中，Nf作为一项敏感且客观反映轴索损伤的生物学标志物受到众多学者的关注，而对Nf中最重要的两个亚单位，Nf 轻链和 Nf 重链研究较多[16]。

多数研究表明，年龄作为一个重要的影响因素，与脑脊液-NfL 浓度存在线性相关[17]，即年龄越大，体内NfL含量越高。本研究显示年龄与脑脊液-NfL无相关性，考虑与神经退行性病变主要发生于成人，特别是老年人，而儿童中很少见有关。

本研究显示对照组儿童脑脊液-NfL为80.0 pg/mL，约为成人脑脊液-NfL（493.8 pg/mL）[18]的1/6，且GBS组脑脊液-NfL水平明显高于对照组，其中14例患儿治疗后脑脊液-NfL下降至基线水平，提示脑脊液-NfL也许可作为一项客观的生物学标志物监测疾病治疗情况。

根据国际GBS诊断专家共识，电生理检查及脑脊液蛋白-细胞分离对早期诊断GBS 至关重要[19]。本研究显示联合检测（脑脊液-NfL+蛋白）对GBS早期诊断的灵敏度及准确度相比单一脑脊液-NfL或蛋白测定均有所提高，提示脑脊液-NfL对于早期辅助诊断GBS，尤其对于病程早期蛋白水平正常的患儿有一定意义。

NfL 作为Nf 中最广泛且重要的组成成分，当轴索损伤时，NfL释放入细胞外液中，通过测定脑脊液中NfL 水平可直接反映周围神经轴索损伤程度，评价疾病严重程度及预后[20]。本研究发现入院时脑脊液-NfL 与脑脊液蛋白水平相关。同时脑脊液-NfL水平与疾病高峰时Hughes评分显著相关，提示脑脊液-NfL 水平越高，疾病严重程度越重。此外，脑脊液-NfL 水平也与发病1 个月时短期预后密切相关，入院时脑脊液-NfL高水平提示，早期可以采取更加积极有效的联合治疗策略以减少不良预后的产生。

综上所述，GBS 患儿脑脊液-NfL 明显增高，治疗后其水平降至基线状态。脑脊液-NfL与常规脑脊液蛋白水平、疾病严重程度及短期预后显著相关，脑脊液-NfL检测对于早期辅助诊断GBS、评估短期预后有一定帮助。