陈功立 漆洪波

重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）（重庆 401147）

胎儿先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）是膈肌闭合不全导致腹腔脏器疝入胸腔的罕见出生缺陷，其发病机制不明，总体发病率约1/4000～1/2500[1]。由于腹腔脏器如肠管、胃、脾脏、肝脏等脏器疝入胸腔压迫胎肺和心脏，导致出生后新生儿可能出现不同程度的肺发育不良、肺动脉高压和心功能障碍，严重者可导致新生儿死亡。CDH以左侧多见，约占85%，右侧少见，双侧罕见。50%～70%的CDH 为孤立性，其余为复杂性或非孤立性，即合并其他结构异常（例如心血管、中枢神经系统、肌肉骨骼系统）和遗传缺陷，其中合并心血管畸形占比达25%～40%[2]。目前我国报道的CDH发生率约为1/3000，随着孕期产检及超声筛查的规范化，膈疝的检出率也逐渐升高[3]。患者及医务人员对CDH的认识也在不断深入，越来越多的孕妇抛弃了“膈疝即引产”的观念，开始寻求针对CDH高质量的孕期管理及治疗方案。

1 重度膈疝的困境和挑战

尽管新生儿监护、麻醉技术、手术技巧取得了非常大的进步，膈疝的病死率依然稳定在20%左右，其中重度膈疝的病死率可高达80%～100%[4]。对于成熟的小儿外科团队而言，膈肌的修补并非高难度、高复杂度的手术，导致新生儿死亡的核心病理生理是严重的肺发育不良及顽固的肺动脉高压所致的呼吸和循环衰竭。为提高重度膈疝胎儿的生存率和生存质量，全球多学科涉及胎儿医学、新生儿学、小儿外科学等多领域的专家都在从多维度探索重度膈疝的救治方案。从最初的开放性宫内膈肌修补、产时子宫外（ex-utero intrapartum therapy，EXIT）膈肌修补到胎儿镜气管封堵术（fetoscopic endoluminal tracheal occlusion，FETO)以及体外膜肺（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）包含EXITto-ECMO等综合治疗。开放性胎儿膈肌修补术以及EXIT膈肌修补术因为增加母体和胎儿的潜在风险，且并未改善新生儿结局，从而研究被终止[5-6]。另外与单纯控制通气治疗相比，ECMO的应用可使CDH患儿的早期病死率显著降低，但ECMO的使用时长和新生儿多种并发症（如出血、肾衰竭、脑损伤等）的发生呈正相关，晚期 (出院后)病死率无显著差异[7-8]，且在中国ECMO费用高昂，仅作为重度膈疝的挽救性治疗措施。2021年发表在新英格兰杂志的多中心临床试验报道，FETO使重度左侧孤立性膈疝的存活率提高了近40%[9]，这无疑为重度膈疝胎儿带来了一丝曙光。早在1994 年，Hedrick 等[10]建立了羊的先天性膈疝模型，通过结扎羊的气管发现气管结扎使胎羊肺内积液增加可以诱导肺体积和质量快速增加，从而促进肺的快速发育。2004年Deprest等[11]首次将胎儿镜下的气管封堵术用于人类，证明FETO 在治疗重度CDH 上是安全可行的。FETO手术的原理即是通过封堵胎儿气管，使胎儿肺水积聚，增加肺内压，从而扩大肺体积，促进胎肺生长发育，降低出生后肺发育不良的风险，提高膈疝患儿的存活率。

目前国内重度膈疝主要以引产放弃妊娠为主，部分出生后手术以及ECMO 治疗并未获得如期的预后，而FETO术成为重度膈疝诊疗中的重要一环。国内仅本中心有FETO治疗重度膈疝并长期存活的案例。

2 重度膈疝FETO手术时机、适应症及方式

2018—2023年笔者共为6例重度膈疝胎儿实施FETO手术，5例成功，1例因胎儿体位原因球囊放置失败，母体均能耐受手术，无严重母体并发症。其中2 例成功以EXIT 纤支镜取出球囊，2 例外院取球囊失败，1例球囊自行脱落。最终1例新生儿出生后行开胸膈肌修补，未使用ECMO 技术，术后生存已超半年，无肺动脉高压，仅存在轻-中度阻塞性病变。

2.1 手术时机和适应症

本中心将左侧孤立性重度膈疝作为FETO 的首要适应症，对于孤立的右侧重度膈疝，经反复与孕妇及家属沟通，有FETO 意愿者亦纳入手术病例选择。目前国内将超声实测/预测肺头比（observed to expected lung area to head circumference ratio，O/E LHR）作为孤立性膈疝预后评估的主要指标,其严重程度的界定仍采用欧洲标准，将O/E LHR≤25%作为重度左侧孤立性CDH的评估指标，而右侧孤立性CDH则以O/E LHR≤45%作为标准[12-14]。由于单一指标的预测效能较低[15]，临床中往往出现O/E LHR ＞25%，但LHR 却＜1.0 这种情况，本中心会纳入磁共振指标综合评估，如实测/预测总肺容积（observed to expected total fetal lung volume，O/E TFLV）≤25%，或预测肺容积比（percentage of the predicted lung volume,PPLV）≤15%或肝脏疝入比（liver hernia %，LH%）≥30%[16-17]。FETO手术时机：Van Calster 等[18]对比了27～30 周和30～32 周实施FETO 的差异，结果显示小于30 周组显示出更好的肺部扩张及肺部反应性，故推荐FETO 手术时机为28～30周。

2.2 取球囊时机和方式

何时取球囊目前存在巨大争议。有学者报道，长时间的球囊放置可导致气管软化和发育异常。本中心取出球囊孕周为34周左右。目前FETO术后取球囊有3种方式：胎儿镜取出、超声引导刺破球囊和EXIT纤支镜取出。患者往往不愿意接受再次胎儿镜手术，从而选择EXIT 取出或者超声引导球囊刺破。本中心均未采用胎儿镜取出，2例以EXIT纤支镜取出，2 例外院取出失败，近期1 例超声引导下刺破球囊（本例尚未分娩故不在6 例病例中）。2 例EXIT 分娩孕周均小于超声穿刺孕周。虽然病例有限，如果超声引导技术熟练，因其创伤更小，本中心目前更倾向于超声引导下球囊刺破。另外2 例外院球囊取出失败事件，均因出院后当地临产而无条件取出球囊导致不良结局。故而FETO 术前需要一项非常重要的医疗告知即需要患者能在15 min内赶到有能力取出球囊的医疗机构，并和专科医师专线联系。

3 FETO手术的重点和难点

3.1 FETO手术准备

3.1.1 体位 母体采用仰卧位或膀胱截石位，为避免仰卧位低血压，可左倾30°。胎儿最佳位置为仰卧位，纵产式。

3.1.2 设备准备及调试 胎儿镜采用1.5 mm 纤维镜（KARL STORZ，11540 AA）、穿刺鞘及闭合器（KARL STORZ，11540 KE，11540 KD），见图1 A、1B，可分离栓塞金球囊及选择性导管（BALT，GOLDBAL 2，MABDTE），见图1 C、1 D。球囊调试非常重要，用1 mL 注射器向球囊中注入0.6 mL 生理盐水，检查球囊有无渗漏（图1 E），然后将选择性导管与球囊连接，注意导管内导丝进入球囊2～3 mm为宜，选择性导管末端进入球囊1～2 mm为宜，退出导丝，球囊自动缩小且不脱落。

图1 胎儿镜器械

图2 手术步骤及解剖

3.1.3 麻醉 母体多采用局部麻醉，如果考虑手术时间较长，也可采用椎管内麻醉，不建议采用全身麻醉；胎儿采用脐静脉/肌肉内注射镇痛及肌松剂（芬太尼2 μg/kg，维库溴铵0.2 mg/kg）。

3.2 手术步骤和关键解剖

超声引导下避过胎盘穿刺进入羊膜腔，置入胎儿镜，确认胎儿口唇位置后进入口腔，沿舌头（图2A）将胎儿镜推至舌根部，暴露会厌（图2B），绕过会厌可见声门裂（图2C、2D），通过声门裂后进入气管并放置球囊（图2E、2F）。

3.3 FETO手术技巧及注意事项

胎儿姿势对FETO 手术至关重要，胎儿俯卧位会极大地增加手术难度、延长手术时间，可以通过母体调整体位以及外倒转来调整胎方位，这也是本中心不推荐母体全身麻醉的原因。胎儿麻醉也是非常重要的一个环节，镇痛和肌松剂的使用可以减少胎儿的对抗以及器械刺激会厌产生的喉反射，从而降低气管损伤并发症的发生率，缩短手术时间，提高手术成功率。因胎儿体重为预估体重，同时由于母胎血液循环的特殊性，如手术时间长，可根据胎儿反应追加胎儿麻醉剂。

置入胎儿镜以胎儿面部特征如眼、鼻等寻找口唇进入口腔并顺着舌头到达舌根，暴露会厌，该步骤相对比较容易。暴露会厌后寻找气管入口显得非常困难，最常见的错误是误入食道，此处有非常重要的解剖标志即声门裂，声门裂在胎儿镜下可略呈白色，并且多呈闭合状态，适当冲水可有助于声门裂开放，进入气管后可见另外两个重要解剖标志气管隆突和气管分叉，而误入食道即不可见此类解剖结构。另一个重要的问题是在气管内的操作必须非常轻柔，胎儿镜角度的巨大改变即会损伤气管黏膜。进入气管后需在胎儿镜直视下推送球囊，避免球囊进入分支气管后球囊扩张撕裂分支气管。确定球囊位于主气管以后，需缓慢通过导管用1 mL注射器推注0.6 mL 生理盐水，避免快速暴力推注使球囊破裂。释放球囊需要一个快速的剪切力，避免球囊被拽到鞘卡末端被金属部分切割导致球囊破裂。

手术过程中需灌注生理盐水以获得清晰的视野，并帮助开放闭合的声门裂，但避免冲入大量生理盐水，后者导致宫腔压力升高，早产风险增加，亦增加胎儿胸腹水的风险。本中心FETO 手术冲入盐水量均小于100 mL，术后均未发生胎儿水肿。

4 结语

FETO 手术是胎儿宫内治疗难度最高的术式之一，本中心成功实施FETO 手术并且治疗的新生儿存活超过半年，无严重后遗症及生长发育异常，证明FETO 手术在中国是可行的。作为国内最早首家开展FETO 技术的胎儿医学中心，手术时间从最初的350 min到现在不足30 min。在此将本中心行FETO术的些许经验分享给拟开展FETO手术的胎儿医学中心，同时希望多中心合作，为更多的重度CDH 孕妇人群提供治疗机会，以促进中国胎儿医学的发展。