刘淑君,赵 欣,贾艳清,李晓瑜,潘 龙

(唐山市中医医院妇产科,河北 唐山 063000)

月经过少是指月经来潮时,每次出血少于50 ml或持续时间短于2 d[1]。月经过少可能会使月经周期缩短,月经时间变短,常伴有腹痛、痉挛等。月经过少和子宫内膜厚度有一定关系,子宫内膜由激素所调控,当女性体内激素水平过低时,子宫内膜会发育迟缓,当子宫内膜过于薄或不能脱落时,月经量减少或不来潮[2]。目前常用雌激素、促黄体生成素、孕激素等药物治疗,通过调节雌激素和孕激素水平,从而改善月经不调症状,但会产生头痛、恶心等不良反应,影响排卵,且会反复发作[3]。中医认为,天癸与月经的关系密切,天癸藏于肾,主精气,维持女子月经[4]。月经由肝、脾、肾三脏协调影响,肝主疏泄、藏血,调畅情绪,若情志抑郁不舒,易致气血紊乱,出现月经不调,以肝郁肾虚型多见。脾运化体内水谷精微物质,奉心化赤变血,若脾气虚弱,统血功能减弱,影响经量、周期。肾藏精气、主生殖,调控女子经、带、胎、产,肾气亏损,经量减少[5]。治疗以滋补肝肾、理气解郁、固护脾气。调肝汤由山药、阿胶、熟地等组成,有调补肝肾、养血止痛功效[6]。本研究探讨加味调肝汤联合西药治疗肝郁肾虚型月经过少临床疗效及对子宫内膜厚度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年5月至2022年12月于唐山市中医医院妇产科治疗肝郁肾虚型月经过少患者共124例,随机数字表法分成观察组和对照组,其中对照组62例使用雌孕激素治疗,观察组62例添加加味调肝汤。病例纳入标准：诊断为月经过少,西医诊断根据《实用妇科内分泌学》[7]诊断为月经过少：①月经周期缩短,少于21 d;②月经期持续时间缩短,月经期少于2 d;③月经量少于正常水平,平均每个周期少于40 ml;④月经延迟,周期间隔时间延长超过35 d,但仍然保持月经周期。满足1项即可确诊。中医诊断据《中医妇科常见病诊疗指南》[8]诊断为肝郁肾虚型：主症：经来量少、经黯质稀、经前乳胀;次症：①腰膝酸软、善太息、夜尿频多、舌淡苔白,脉弦细;②无乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌等禁忌证;③无偏头痛等神经性头痛;④未服用任何具有影响月经的药物,如口服避孕药、激素等。符合主症3项,次症2项即可确诊;排除标准：①多囊卵巢综合征、子宫肌瘤等有宫腔内病变;②高泌乳素血症;③宫腔粘连;④妊娠;⑤绝经期,已停经超过12个月;⑥甲状腺功能亢进或减退等激素失调疾病;⑦其他原因导致的异常子宫出血,如宫颈息肉或宫颈糜烂等。观察组年龄24～38岁,平均(31.28±3.14)岁;病程3～12个月,平均(8.23±2.37)个月;并发症：不孕22例,痛经46例。对照组年龄23～37岁,平均(30.58±4.14)岁;病程5～10个月,平均(7.94±1.07)个月;并发症：不孕24例,痛经49例。两组患者以上资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：用雌孕激素序贯疗法,经期第5天口服戊酸雌二醇片(规格：1 mg×21片),每晚1片,持续21 d,后停药1周。服雌激素后的10 d加服地屈孕酮片(国药准字：H20090470;规格：10 mg×20片)10 mg/次,每日2次。连续3个月经周期。

1.2.2 观察组：月经周期第5天加服加味调肝汤。具体方药如下：山药20 g,阿胶25 g,当归、柴胡、菟丝子、熟地黄各15 g,白芍、山萸肉各12 g,巴戟天9 g,香附、甘草各10 g,痛经甚者加延胡索、川楝子各12 g;有血块者加三七12 g,以水煎取300 ml,每日2次,下次月经第1天停药,共治疗3个月经周期。

1.3 观察指标 ①临床疗效：两组治疗效果评估参考《中药新药临床研究指导原则》[9],以经黯质稀、经前乳胀、腰膝酸软、善太息、夜尿频多等中医证候积分变化来评估,从无症状到重症,分别计为0～3分。显效：症状好转明显,积分降低大于70%;有效：症状好转,积分减少30%～70%;无效：积分减少小于30%。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。②治疗前、3个月后子宫恢复情况：分别于治疗前、治疗3个月后卵泡期,用阴道B超(厂家：美国GE公司;型号：voluson e8)检测子宫内膜厚度、血流阻力指数(RI)。③治疗前、3个月后性激素水平：治疗前、治疗3个月后经期第4天,用一次性采血针采集静脉血,用液相色谱-质谱仪(厂家：北京普析;型号：L600)检测FSH、LH、E2水平。④不良反应：记录两组患者治疗期间药物相关不良反应如胃肠道反应(呕吐、恶心)、头痛、乳房疼痛等。

2 结 果

2.1 两组治疗效果比较 观察组总有效率90.32%高于对照组的75.81%(P<0.05),见表1。

表1 两组治疗效果比较[例(%)]

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较 治疗前两组经来量少、经黯质稀、经前乳胀、腰膝酸软、善太息、夜尿频多积分比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗后观察组以上积分低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较(分)

2.3 两组治疗前后子宫恢复程度比较 治疗后观察组子宫内膜厚度较对照组更厚,RI较之于对照组更低(P<0.05),见表3。

表3 两组治疗前后子宫恢复程度比较

2.4 两组治疗前后性激素水平比较 治疗前两组卵泡期性激素E2、FSH、LH水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗3个月后观察组卵泡期性激素比对照组高(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后性激素水平比较

2.5 两组治疗期间不良反应发生率比较 观察组与对照组患者治疗期间恶心、呕吐、头痛、乳房疼痛等不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 两组治疗期间不良反应发生率比较[例(%)]

3 讨 论

月经过少会影响正常生育、诱发子宫肌瘤、宫颈息肉等疾病。治疗常用雌孕激素序贯疗法干预体内激素水平,用雌激素模拟月经周期的前半段状态,为受孕准备环境。然后再予孕激素,促进子宫内膜的发育,做好着床准备,但长期使用会增加患乳腺癌、深静脉血栓和肺栓塞的风险[10]。《古今医统大全》曰：“经者,常也,如月月应期而来,按期止无异常也,故曰月经。期有不调者,皆为血气不调也。”中医学认为女子以肝为先天,月经过少,肝肾精血亏少,血海气血不盈,或邪气阻滞胞宫,血脉不畅所致[11]。治疗以滋养肝肾、补益气血为主。

本研究表明,观察组总有效率较对照组更高。治疗后观察组经黯质稀、经前乳胀、腰膝酸软、善太息、夜尿频多积分低于对照组。这说明加味调肝汤联合雌孕激素序贯疗法治疗效果优于西药治疗。考虑其原因为：雌孕激素序贯疗法中雌激素可促进子宫内膜上皮细胞、基底膜细胞生长修复,增加子宫内膜内血流量,以促进子宫内膜生长,为受精卵建立适合生长环境。孕激素则促进子宫内膜蛋白质和糖原的吸收,为胚胎的发育提供营养[12]。补充雌激素可延长黄体逐渐萎缩时间,增加孕激素浓度,促使子宫内膜的组织开始正常脱落,改善月经过少症状[13]。此外,孕激素减少下丘脑-垂体系统对卵巢激素分泌的抑制作用,促进月经周期恢复正常。加味调肝汤以补肾、疏肝为立足点,方中以山药为君,健脾益胃、补肾益精;巴戟天、山茱萸、熟地黄、菟丝子补肝益肾,填精生血,当归、阿胶补血活血、调经止痛,上6味共为臣药,补益肝肾、生血藏血;以柴胡、香附为佐药,疏肝解郁、理气和中、调经止痛;以白芍、甘草为使药,柔肝止痛、调和诸药。全方起滋阴补肾、养血舒肝、调经止痛功用,故能滋养胞宫,血海满溢正常,月事按时以下。本研究表明治疗3个月后观察组卵泡期子宫内膜厚度高于对照组;观察组RI值低于对照组,表明加味调肝汤联合西药治疗能增加卵泡期子宫内膜厚度。考虑其原因为：雌激素作用于子宫内膜,刺激子宫内膜上皮增生,形成完整的腺泡和腺体结构。并且促进子宫颈黏液、阴道黏膜等黏液产生,更有利于受精卵的存活和移动。孕激素主要作用于子宫内膜,促进子宫内膜下血管生长、子宫内膜发育成熟,为着床受精卵提供条件[14]。此外,当月经量少时,子宫内膜血流减弱,导致RI值升高。孕激素能促进子宫内膜血管扩张,增加血流灌注;孕激素能促进子宫内膜细胞的生长、分化,抑制子宫平滑肌细胞收缩,减轻子宫内膜血管痉挛,降低RI。月经量少时,RI可能升高,这与子宫内膜血管收缩、痉挛有关[15]。而雌激素能够促进内皮细胞合成一氧化氮,扩张血管内皮细胞使其松弛,降低血管阻力和RI;雌激素能维持血管平滑肌细胞内钙离子的稳定状态,增加血管壁的弹性,减少了收缩时的阻力;雌激素能够抑制血小板聚集,减少血栓的形成,堵塞血管,降低RI。加味调肝汤中当归、山药、熟地黄、菟丝子等补肾填精,滋养胞宫,使血海气血充盈,促进子宫内膜生长、修复。方中含当归、阿胶活血补血,子宫内膜血液循环加快,增加子宫内膜的气血供应,促进其增生,降低RI。方中的柴胡、香附疏肝解郁,可调节肝气运行,畅情志,解郁结,改善肝藏血功能,促进气血运行,冲任气血充盈,帮助子宫内膜增生、修复[16]。

本研究表明治疗3月后观察组卵泡期E2、FSH、LH水平比对照组高,差异有统计学意义,表明联合治疗能调节性激素水平。考虑其原因为：在卵泡期,雌激素水平升高,促进卵泡的发育和成熟,同时也会影响子宫内膜的增生和分化。口服雌激素可以提高E2水平,促进卵泡的发育,增加卵泡大小和数量,同时促进子宫内膜的增生和分化。孕激素可以调节E2水平,同时抑制卵泡的继续发育和排卵。雌孕激素作用于下丘脑-垂体-卵巢轴,抑制垂体前叶FSH和LH的释放,同时刺激垂体后叶,使其释放促性腺激素释放激素,从而形成负反馈机制,抑制卵泡期FSH、LH的分泌,来避免早期排卵的发生,并增加卵泡的数量、质量[17]。这种抑制作用会维持至海绵体期,形成利于卵泡生长的环境。对于月经过少症患者,雌激素提高能够刺激月经周期进一步恢复正常,而通过抑制FSH和LH的释放,减少了黄体生成素对卵泡生长的抑制作用,从而使得卵泡正常生长,排卵的机会增加。山药中含大量的黏液蛋白,能刺激子宫平滑肌收缩,促进脱落内膜的排出,缓解月经过少的症状。巴戟天、菟丝子补肝肾、益精血,配伍阿胶滋阴补血,其所含多糖、胶原蛋白可调节内分泌系统促进卵巢发育和排卵,增加卵巢分泌的雌激素和孕激素,提高卵泡期E2、FSH、LH水平。柴胡、香附解郁理气,调节内分泌系统,增加卵泡期E2和孕激素水平[18-20]。

本研究表明加味调肝汤联合西药治疗的观察组患者不良反应发生率与对照组比较无统计学差异,显示联合治疗不会增加不良反应。考虑其原因为：雌激素刺激胃肠运动,增加肠蠕动、胃酸分泌,会引起恶心、呕吐等症状[21]。孕激素会影响中枢神经系统,引起头痛等神经症状[22]。其次,雌孕激素会导致机体水分潴留及脂肪代谢的变化,特别是乳腺组织对雌激素的敏感性较高,因此可能会引起乳房肿胀、疼痛等不良反应[23-24]。加味调肝汤中熟地黄、山茱萸、阿胶等起滋补肝肾、补益精血作用,振奋机体阳气,减少不良反应发生;方中柴胡、香附疏肝理气,伍白芍柔肝止痛,可缓解头痛、乳房不适;方中山药、甘草健脾益胃可减轻恶心、呕吐等胃肠反应[25]。

综上所述,加味调肝汤联合西药治疗肝郁肾虚型月经过少临床疗效高、症状改善明显,能促进子宫内膜生长,调节卵泡期E2、FSH、LH水平。