沈志全,孙 娜,王愉鸿

(沧州市中心医院,河北 沧州 061000)

腰椎间盘突出症是指由于纤维环受损,致髓核和软骨终板对神经根造成一定的刺激或者挤压导致的腰、腿部疼痛症状,为临床常见的脊柱疾病。该病主要以腰腿部疼痛为主,患者可见腰部活动受限,且部分患者存在坐骨神经放射性疼痛,影响日常生活和工作[1]。目前,西医对其治疗分为手术和非手术治疗,手术治疗主要以清除突出间盘解除压迫为主,为有创操作,非手术治疗包括药物治疗、物理康复治疗等,但药物治疗不但不良反应较大,且患者病情易反复发作,疗效有待提高。近年来,中医在防治腰椎间盘突出症方面取得了明显效果[2-3]。但也有研究表明[4],全面综合中医治疗效果更佳,更利于改善患者生存质量。经筋刺法是根据薛立功教授的经筋理论辨证取穴的一种治疗方法,寻找筋膜疼痛部位的常见结筋病灶点进行针刺,区别于正经经穴,用于治疗顽固性筋膜疼痛[5]。中医认为腰椎间盘突出症引起的腰部疼痛也属于经筋病症,采用经筋刺法可起到行气活血目的[6]。而中医定向透药治疗是最近几年发展起来的一种新型治疗方法,主要是利用一些特殊设备,在患者的身体上涂抹一些中药,利用微波、加热的方式,将药物浸入患者体内。研究证实[7],中医定向透药可对腰椎间盘突出症患者起到温阳活血止痛功效,效果明显,且该方法具有无痛无创、简洁方便、适用范围广、药物利用率高、疗效显著等优点。基于此,本研究将经筋刺法联合定向透药技术治疗气滞血瘀型兼阳气虚衰型腰椎间盘突出症患者的应用效果进行分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2022年1月至2023年6月期间收治的120例气滞血瘀型兼阳气虚衰型腰椎间盘突出症患者。西医诊断标准：参考《腰椎间盘突出症诊疗指南》[8]相关诊断要点：此前曾有慢性腰痛史和急性腰、腿部疼痛,伴有间断的腿部辐射痛,在出现症状初期,在进行一系列运动之后,疼痛会变得更加明显,在休息的时候,疼痛会有所缓解,而当腹压上升的时候,疼痛会变得更加严重,最后患者双腿会出现麻木、乏力的症状;X射线影像表现为脊椎发生明显侧向弯曲,腰部生理性前凸逐渐消失,椎间空间缩小,在邻近椎体周围可以发现大量骨赘,CT表现为从椎体后方向外凸起的圆弧状的、致密的、有明显的钙化作用。中医诊断标准：依据《中医病证诊断疗效标准》[9]中气滞血瘀兼阳气虚衰的辨证标准：主症：腰和(或)腿部痛如针,痛处固定。次症：腰腿沉重,神疲乏力,畏寒肢冷,小便清长或自遗,大便溏,舌紫暗,边有瘀,舌苔薄白,脉弦紧或涩。采用随机数字表法分为中医组和西医组,每组各60例。其中中医组男36例,女24例;年龄25～65岁,平均(48.69±6.85)岁;病程1～4年,平均(2.85±1.16)年;突出节段：L3-L4段25例,L4-L5段21例,L5-S1段14例。西医组男38例,女22例;年龄23～65岁,平均(48.57±6.73)岁;病程1～5年,平均(2.90±1.18)年;突出节段：L3-L4段28例,L4-L5段22例,L5-S1段10例。两组患者基线资料比较无统计学差异(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》有关伦理原则。

病例纳入标准：①满足上述中医和西医诊断标准,并通过CT或MRI进行明确诊断;②年龄20～65周岁,男女不限;③治疗前1月内未服用相应药物患者;④自愿参与本研究,均签署知情同意书。排除标准：①具有外科手术适应证者;②伴有重度骨质疏松症和腰椎管狭窄症;③伴有心脑血管疾病、感染性疾病、脏器功能障碍与恶性肿瘤等;④合并椎体压缩性骨折、腰椎椎体滑脱及伴有较大的骨赘等;⑤排斥针刺、施治部位皮肤皮损或感染者;⑥精神活动异常,无法配合者。

1.2 治疗方法

1.2.1 西医组：根据《腰椎间盘突出症诊疗指南》[8]给予常规口服双氯芬酸钠缓释胶囊(H20170098)治疗,2次/d,连续服用4周。

1.2.2 中医组：给予经筋刺法联合中医定向透药技术治疗。①经筋刺法：首先探查患者的经筋病灶点,探查方法为沿着患者的各经筋循行路线,出现疼痛、酸、胀、麻、触电样感觉时位置即可确定为经筋病灶点,主要包括足太阳膀胱经筋结、足少阳胆经筋结、足少阴肾经筋结,进行标记,并以酒精进行病灶点消毒。采用型号为50 mm×0.3 mm的华佗牌一次性针灸针(衡水千泓医疗器械有限公司)对经筋病灶点针刺治疗,各个病灶点及周围共刺入3针,3针的位置分布为患者经筋灶点正中位置以及左右两旁约1寸,然后在该针刺点两旁约1寸处各刺入一针,针刺时针尖方向全部朝向病灶点,进针深度适中,根据病灶点局部肌肉组织的厚薄确定。然后朝一个方向旋转针体至滞针,并提插捻转8～10次,当患者出现胀、痛、麻、酸等感觉后留针20～30 min,完成经筋刺法治疗,并退针。②中医定向透药技术：采用ABE-CT4型超声脉冲电导治疗仪(郑州爱博尔医疗设备公司)治疗患者,在整个治疗期间,保持患者平躺姿势,将中草药溶液涂布于电极片状导电凝胶层上,并联电极板和输出导线,然后把其贴在腰椎两侧肾腧和大肠腧上,调节电流至能感觉到电感值为止,在处理过程中,要依据患者承受能力进行调节。中药汤剂组成如下：羌活、刺五加、香附、苏木、续断各20 g,红花、独活、麻黄各10 g;乌药、桃仁、制草乌、制川乌各15 g;川芎、伸筋草各30 g,水煎制,每次200 ml,待用。每日两次,持续治疗两周。所有患者在实施以上治疗的同时平时要做好腰部的保暖工作,不要过于疲劳,要多休息,每天补充钙、维生素C、维生素 E等。

1.3 观察指标 ①临床症状变化情况。比较两组治疗前后的临床症状评分,采用日本骨科学会腰痛评估表(JOA)[10]对两组患者症状进行评价,其中主观症状占9分,临床体征占6分,以及日常行动受限占14分,分数越高,患者相应症状也越严重;在治疗前后,利用Oswestry机能失调指数问卷(ODI)得分来评价患者的腰部功能紊乱[11],包括疼痛程度、自理能力、举起物体、行走、坐着、站立、干扰睡眠、社交、性生活和旅游等10个方面。②腰腿疼痛情况。比较两组治疗前后压痛阈值和视觉模拟评分(VAS),用测痛仪测定患者的压痛阈值,把探头垂直按压患者皮肤,在患者感到痛苦时停止,记录该阈值,该阈值越低说明患者对疼痛的敏感性越高;VAS评分用于评估患者的疼痛情况,无痛为0分;轻微疼痛能忍受为1～3分;中度疼痛影响睡眠为4～6分;剧烈疼痛且无法忍受为7～10分,评分较高说明疼痛的程度较重。③腰椎活动度和直腿抬高角度。比较两组治疗前后腰椎活动度和直腿抬高角度试验,采用Tergumed系统(生产厂家：北京欧培德科技有限公司)检测两组腰椎活动度,包括前屈度和后伸度,直腿抬高角度采用直腿抬高试验检测。④下肢神经传导速度变化情况。应用NDI-092肌肉电图仪(生产厂家：上海海神医学电子设备有限公司),对两组患者在治疗前、后腿部神经传导速率(特别是腓总神经、胫神经等)的改变进行测定。⑤临床疗效：根据《中医病证诊断疗效标准》[8]制订疗效评定的方法,治愈：患者临床症状和体征彻底消失,腰椎活动能力显著改善,能够正常工作、生活;显效：患者主要症状得到缓解,其腰部活动能力得到一定提高,可以从事一些比较简单的体力劳动;有效：患者临床表现明显改善,偶尔还会有腰腿疼痛,但不会影响到日常工作和生活;无效：患者临床表现和体征没有任何改变,而且还有所恶化,不能正常工作和生活。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法 研究所得数据均应用SPSS 27.0统计学软件进行分析处理。计数资料用[例(%)]表示,行χ2检验;计量资料用均数±标准差表示,行t检验;检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后临床症状变化评分比较 两组治疗前的 JOA评分和 ODI评分比较统计学差异(P>0.05);治疗后两组JOA各项评分及ODI评分均明显低于治疗前(P<0.05),且中医组低于西医组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后临床症状变化评分比较(分)

2.2 两组患者治疗前后腰腿疼痛情况比较 两组治疗前压痛阈值及VAS评分比较无统计学差异(P>0.05);治疗后两组压痛阈值明显高于治疗前,而VAS评分明显低于治疗前(P<0.05),且中医组压痛阈值高于西医组,VAS评分低于西医组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后腰腿疼痛情况比较

2.3 两组患者治疗前后腰椎活动度及直腿抬高角度比较 两组治疗前腰椎活动度及直腿抬高角度比较无统计学差异(P>0.05);治疗后两组腰椎活动度及直腿抬高角度明显高于治疗前(P<0.05),且中医组均高于西医组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后腰椎活动度及直腿抬高角度比较(°)

2.4 两组患者治疗前后神经传导速度变化情况比较 两组治疗前腓总神经及胫神经传导速度比较无统计学差异(P>0.05);治疗后两组神经传导速度较治疗前均明显改善(P<0.05),且中医组腓总神经及胫神经传导速度高于西医组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后神经传导速度变化情况比较(m/s)

2.5 两组临床疗效比较 中医组总有效率(95.00%)明显高于西医组(81.67%),差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组临床疗效比较[例(%)]

3 讨 论

腰椎间盘突出症具有较高的复发率和致残率,严重影响患者的正常活动[12]。西医治疗中使用镇痛药、非甾体抗炎药以及硬膜外皮质激素等药物可以缓解患者的疼痛,提高患者的生存品质,但是中、长期疗效不佳,且存在一些不良反应,且外科治疗的接受度不高。

中医学将腰椎突出症被归入“痹症”和“躯体筋伤”之列,且临床辨证多为气滞血瘀兼阳气虚衰型,主要考虑为外邪侵袭、内伤久病、闪挫跌仆等所致,使得经络气血阻滞不通,气血瘀滞、运行不畅,不通则痛;另加之部分患者元气不足、先天禀赋不足导致的阳气虚损,导致肾脏精气不足,无法滋养经络,组织失于温养,则引起疼痛;同时,在患者间盘突出后使得腰椎不稳定,附着在腰椎的肌肉筋膜会出现受力的失衡,局部筋膜肌肉损伤,加剧病情严重程度[13-14]。故中医治则以疏经通络、活血化瘀、温阳行气等为主。经筋刺法是以经筋理论辨证取穴理论指导下的穴位刺激疗法,从广义上讲,经筋刺法是一种沿着经筋路线进行针灸的手法,狭义即《灵枢·经筋》中所说的“用燔针之法,以知其数,以之为腧。”的经筋治疗理论[15]。经筋刺法应用围刺、透刺、排刺等针刺方法,可以松解相关筋结,解除血管及神经卡压,通经活络,保持软组织的血液供应,滋养筋肉,以达到“经络通经络”“荣则不痛”的治疗目标[16]。中医定向透药把具有特定功效的中药液,通过经穴周围皮肤透入体内起到相应的治疗作用,根据药物配伍不同,临床常用于治疗内科、皮肤科和疼痛的疾病[17]。将经筋刺法结合定向透药技术治疗气滞血瘀型兼阳气虚衰型腰椎间盘突出症患者,遵循温阳行气与活血化瘀相结合原则,以求提高治疗效果。本研究结果显示,中医组总有效率明显高于西医组(95.00%与81.67%),这也与沈玉婧[18]研究结论相似,证实经筋刺法联合定向透药技术治疗气滞血瘀型兼阳气虚衰型腰椎间盘突出症患者临床疗效较好,临床可参考运用。

腰部为肾脏之府,与之交为表里,经足太阳膀胱经,足少阴肾经,任督二脉,带脉等都是在腰间运行的,因此腰部疼痛与以上诸经有关[19-20]。经筋刺法认为经筋是经络系统的重要组成部分,是十二经脉之气聚结于筋肉关节中,该方法在治疗过程中首先确定患者筋结病灶位置,以指尖、指腹和手指合力方法探查并确定患者筋结点,主要包括足太阳膀胱经筋结、足少阳胆经筋结、足少阴肾经筋结,以针灸针对上述经筋病灶点进行针刺,进而可获得行气活血、通络祛瘀、温阳行气、舒筋止痛功效,由此对腰椎间盘突出症患者发挥良好治疗效果[21]。且经筋刺法针对腰背部的症状选择不同的筋结痛点进行针刺,利用经筋刺法有收缩肌肉、幅度较小的特点,对患者神经进行刺激,可以使相应肌肉松弛,从而可以减轻患者肌肉痉挛,使患者腰椎恢复到正常的形状,改善患者腰椎功能,减轻椎体对血管和肌肉的挤压,有利于患者血液循环和临床症状改善[22-23]。同时予以定向透药技术的刺激脊椎上的筋结痛点,可以对其进行更深层次提高,让其能够更好地提高肌肉张力,让疼痛得到缓解,并对麻木等症状也有一定的改善。本研究通过比较两组临床症状相关评分及腰腿疼痛情况,发现治疗后中医组JOA的主观症状、临床体征、日常活动受限度评分及ODI评分均低于西医组(P<0.05),中医组压痛阈值高于西医组,VAS评分低于对照组(P<0.05),表明经筋刺法联合定向透药技术能够改善气滞血瘀型兼阳气虚衰型腰椎间盘突出症患者主观症状、活动受限和日常活动方面及腰部功能障碍,并可减轻患者腰腿疼痛情况。

直腿抬高角度实验可以反映坐骨神经痛、腰椎间盘突出症病情轻重和神经根受压程度,而腓总神经和胫神经传递速率能反映各肌肉的运动性及感觉性[24-25]。本研究发现经筋刺法联合定向透药技术能够改善腰椎活动度和直腿抬高角度,同时提高腓总神经及胫神经传导速度。分析原因在于,经筋针结合靶向渗透疗法,可调节腰背左右阴阳失调,矫正椎旁肌肉抽搐,使运动力线得到改善,并使健侧肌肉和韧带绷紧,从而使双侧两个关节突间的平衡得到改善,从而使脊柱的中心轴线保持稳定。同时,予以定向透药技术治疗,其药液组方中羌活、独活、制草乌、制川乌、川芎及伸筋草能够发挥解表散寒、祛湿止痛的功效;刺五加、续断具有补肝益肾、强筋健骨的作用;香附具有疏肝解郁的功效,能够调经止痛;苏木具有活血化瘀、消肿止痛的功效;红花、桃仁、乌药可散瘀止痛、活血通经;麻黄可利水消肿。诸药合用,可奏补肝益肾、益气养血、祛风通络之效,从而可以更好地加快血管回流,加快局部血运,有助于脊柱骨节及其他脊柱小关节疏通,提高腰部灵活性及伸直腿部抬伸角,最终达到提高神经和关节的康复作用。

综上所述,经筋刺法联合定向透药技术治疗气滞血瘀型兼阳气虚衰型腰椎间盘突出症临床疗效较好,能够明显改善患者临床症状和腰椎功能障碍,减轻患者腰腿疼痛情况,同时可提高患者腰椎活动度及直腿抬高角度,加快神经传导速度。