庄晓灿

如东县人民医院消化内科，江苏南通 226400

胆总管结石是临床上常见的高发疾病之一，其结石位置主要集中在胆总管，发病主要以上腹绞痛、寒战等症状为主[1-2]。病情严重情况下，还会合并感染性休克等，影响患者的身体健康。现今，胆总管结石合并疾病类型较多，如果患病人群为老年人，因其一般伴有基础性疾病，故而有一定治疗难度。为此，针对老年患者胆总管结石，应评估其病情，慎重选择治疗方案。目前临床上首选治疗方法为手术，其中腹腔镜手术治疗效果显著。但其存在一定创伤，加之老年患者麻醉风险大，故而术后很可能发生并发症，恢复缓慢。近年来，随着内镜技术的不断更新发展，内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP）在老年胆总管结石的治疗中发挥出重要作用[3-4]。该方法的原理是进行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphinc terotomy, EST）等操作，并实施各种治疗，过程中多采用取石球囊或取石网篮取石方式。因此，本研究选取2018年10月—2023年4月在如东县人民医院医治的136例老年胆总管结石患者，分析ERCP治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在本院医治的老年胆总管结石患者136例，按照随机数表法分为对照组和观察组，各68例。对照组中男33例，女35例；年龄65～90岁，平均（77.50±12.50）岁；胆总管结石数量1～4个，平均（2.50±1.50）个；直径0.5～1.2 cm，平均（0.85±0.35）cm。观察组中男34例，女34例；年龄66～89岁，平均（77.50±11.50）岁；胆总管结石数量1～5个，平均（3.00±2.00）个；直径0.5～1.1 cm，平均（0.80±0.30）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会批准[【2018】伦审第（26）号]，且患者或家属已知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合ERCP手术指征；②经腹部彩色超声、磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography, MRCP）等检查，经诊断确诊为胆总管结石疾病；③术前准备时患者无明显急性胰腺炎或急性胆管炎表现。

排除标准：①存在内镜操作禁忌证者；②伴有心、肝、肺、肾等其他重要器官的严重疾病者；③合并急性梗阻性化脓性胆管炎者；④合并严重凝血功能障碍者；⑤胆总管结石合并复杂的胃肠道重建术后的患者不在本研究之内者。

1.3 方法

观察组给予ERCP+EST+取石网篮取石治疗。术前进行凝血功能、血常规、心电图等检查，术前8 h禁食禁水，监测其生命体征等变化。予以静脉麻醉或镇静镇痛基础麻醉，取俯卧位，经口将十二指肠镜插入至十二指肠降部，小幅度顺时针向右旋转内镜并缓慢拉镜，明确十二指肠乳头位置。在十二指肠乳头中插管成功至胆总管后，将造影剂碘海醇（国药准字H20084038；规格：100 mL∶35 g）注入，识别胰管和胆管的解剖结构，确认胆总管内结石的位置、数量和大小等。高频电切开乳头括约肌，碎石网篮和（或）激光碎石后，用取石网篮取石，留置鼻胆管/胆总管塑料支架，退出十二指肠镜手术操作结束。术后禁水食，并在术后3 h和第2天早上复查血常规和血淀粉酶，常规进行抗生素，补液对症支持等治疗，预防并发症发生。

对照组给予ERCP+EST+取石球囊取石治疗。其中术前、ERCP+EST操作过程、术后等与观察组一致，取石时采用取石球囊方式。

1.4 观察指标

分析两组取石成功率、操作以及取石时间，乳头插入导管成功至手术完成时间段为操作时间，造影结束后至取出结石时间段为取石时间。

分析两组临床相关指标，包括术中出血量、胃肠功能恢复时间、进食时间、住院时间、治疗费用。

分析两组并发症发生情况，包括胰腺炎、穿孔、高淀粉酶血症。

1.5 统计方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以（）表示，进行t检验；计数资料以例数（n）和率（%）表示，进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者取石成功率比较

观察组取石成功率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者取石成功率比较[n(%)]

2.2 两组患者操作以及取石时间比较

相较于对照组，观察组操作以及取石时间更长，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者操作以及取石时间比较[()，min]

表2 两组患者操作以及取石时间比较[()，min]

组别对照组（n=68）观察组（n=68）t值P值操作时间14.33±5.85 19.28±7.71 4.218＜0.001取石时间3.67±1.42 9.83±3.09 14.937＜0.001

2.3 两组患者临床相关指标比较

两组术中出血量、胃肠功能恢复时间、进食时间、住院时间、治疗费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者临床相关指标比较()

表3 两组患者临床相关指标比较()

组别对照组（n=68）观察组（n=68）t值P值术中出血量（mL）11.32±2.36 11.45±2.14 0.336 0.737胃肠功能恢复时间（h）6.15±1.46 6.57±1.50 1.655 0.100进食时间（h）48.21±1.46 48.01±1.25 0.858 0.392住院时间（d）5.89±1.22 5.69±1.05 1.025 0.307治疗费用（万元）2.23±1.39 2.35±1.52 0.480 0.632

2.4 两组患者并发症发生率比较

两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较

3 讨论

胆总管结石是常见的胆道疾病之一，与胆道感染等因素有关，发病后患者可出现黄疸、腹痛等症状。胆总管结石可引起胆管狭窄或闭塞，使胆汁难以正常通过，导致发生胆管炎[5-6]。胆管炎一旦复发，可导致胆汁淤积而出现肝硬化，严重威胁患者的身体健康。如果患者为老年人，因其通常会伴有多种基础性疾病，故而治疗难度较大。手术是临床治疗的首选方法，开腹手术、腹腔镜等手术方法均可治疗本病，但效果有待提高[7-8]。开腹手术由于术中出血量大、切口大、术后并发症发生率高、恢复慢等缺点，近年来该手术逐渐停止临床应用。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有出血少、切口小、安全可靠、手术时间稳定等优点。但腹腔镜手术需要切开患者的胆总管，术后放置T型管引流，手术时间长，会对患者的生活质量产生显著的负面影响，并且有发生胆漏、T型管脱离等风险[9-10]。

随着医疗技术不断发展，ERCP逐渐应用于临床治疗，效果更加显著，逐渐成为常用的治疗方法之一。ERCP不仅对患者造成的创伤最小，疼痛感低，而且在保证治疗效果的同时有效缩短手术时间，术后恢复更快[11-12]。EST手术为内镜下十二指肠乳头括约肌切开术，是通过十二指肠镜插入至十二指肠降部，找到肠乳头，随后将乳头括约肌切开，达到取出胆道结石的目的[13-14]。在ERCP基础上联合EST手术后，再采取网篮或球囊取石，通过胆管自然腔道取出结石，能够避免损伤胆管，不会形成胆总管以及周边组织疤痕，适用于治疗年龄大且伴有基础性疾病患者[15-16]。

从本研究表格结果可见，观察组取石成功率（98.53%）高于对照组（88.24%）（P＜0.05）。表示ERCP中应用取石网篮，取石成功率更高。究其原由为对于胆总管明显扩张（直径＞1.60 cm）伴有大量泥沙样结石的患者，取石球囊充气之后，泥沙样结石会在胆管壁周围分布，取石操作失败。胆总管内单个结石均位于十二指肠乳头旁或上方有大憩室，球囊取石也会失败。憩室会造成憩室附近的胆总管壁比较薄弱，如果用球囊取石，基于憩室形成袋状，结石会被嵌套，取石操作会失败。受憩室影响，网篮能够使乳头出口比较放松，取石过程相对容易[17-18]。观察组操作时间、取石时间长于对照组（P＜0.05）。表示ERCP中应用取石网篮，操作时间、取石时间更长。究其原由为在操作网篮进入胆管环节时，因为十二指肠镜和胆管形状之间夹角较大，倘若乳头切口比较小，会造成网篮不容易进入胆管。反之，因为导丝的存在，取石球囊进入胆道更加容易。因为胆管角度或胆总管下部的结石，会使得用网篮抓取结石比较困难。取石球囊在结石上方的球囊填满，取石较为方便，操作较为简单[19]。临床相关指标比较分析得出，两组术中出血量、胃肠功能恢复时间、进食时间、住院时间、治疗费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明两种方式均效果较为理想，恢复较快，无明显并发症发生。李安全等[20]指出，经ERCP治疗胆总管结石患者，采取取石网篮的取石成功率为96.00%高于球囊组（P＜0.05），取石球囊操作时间、取石时间短于取石网篮（P＜0.05）。以往研究和本次结果相近。在本研究阶段，还存在略微不足。由于客观因素，本研究选取病例较少，研究时间较短。因此，研究结果与实际结果可能会有轻微偏差，但不会对整体结果产生影响。在未来的研究过程中，将避免上述情况的发生，延长研究时间，增加研究案例，为医学发展贡献微薄力量。

综上所述，将ERCP应用于老年患者胆总管结石的治疗中，并且采取取石网篮或取石球囊，均显著提升治疗效果，安全性高，可依据患者实际情况而选择适合方案。针对年龄大、基础性疾病多患者，操作时间越短，其并发症越少，可选择取石球囊方式。针对合并大量泥沙样结石、乳头旁憩室的胆总管明显扩张患者，可选择取石网篮方式。