熊辉强 潘鸿桂 曹小青 甘文鹉

1丰城市人民医院耳鼻咽喉头颈外科，丰城 331100；2丰城市人民医院麻醉科，丰城331100

鼓膜穿孔是临床常见病，患者鼓膜穿孔后出现耳鸣耳痛、耳部闷胀感、听力下降，甚至伴有头晕等一系列症状，如处理不当可导致残留穿孔无法愈合，或进一步中耳感染发展为化脓性中耳炎［1］。因此，对于慢性化脓性中耳炎静止期鼓膜穿孔的修补非常必要。耳部手术容易对患者产生比较明显的应激反应，患者会担心手术后效果及麻醉风险产生一定的负面心理，所以围手术期的干预对接受耳部手术患者的治疗效果较为重要［2］。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）集多学科为一体，对患者实施较为全面的术前、术中及术后干预，可缩短患者康复进程，获得较好的预后效果［3］。本文前瞻性研究慢性化脓性中耳炎静止期患者，并探讨将ERAS理念应用于慢性化脓性中耳炎静止期患者手术中的临床价值，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

本文为随机对照试验。前瞻性选取2021 年1 月至2022 年6 月丰城市人民医院收治并进行耳内镜下鼓膜修补术的40 例慢性化脓性中耳炎静止期患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为ERAS组（20例）和对照组（20例）。ERAS组男4例、女16例，年龄21～74（45.7±11.6）岁；对照组男5 例、女15 例，年龄30～71（46.5±12.4）岁。纳入标准：⑴经住院宣教可协助实施ERAS 方案；⑵无严重基础病（如活动性肺结核、未控制的高血压、严重心脏疾病等）及精神心理疾病；⑶手术前常规检查无禁忌证；⑷年龄≥18 岁。排除标准：⑴不同意ERAS 研究方案者；⑵患有精神心理障碍或严重慢性疾病者；⑶妊娠/哺乳期者，或准备妊娠者；⑷不签署知情同意书者。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

本研究经丰城市人民医院伦理委员会审批通过（批准文号20200106）；所有患者术前均同意手术，并签署知情同意书。

2.方法

⑴ERAS 组采用ERAS 模式进行围手术期管理。①术前强调ERAS 教育，重点对患者进行术前心理指导，获得患者及家属理解与支持，详细介绍手术期间诊疗过程。与传统方法相比，采用ERAS 方案可以最大限度缓解患者焦虑、恐惧和紧张。②术前准备：患者手术前一天晚上给予口服60 mg 洛索洛芬钠片［第一三共制药（上海）有限公司，国药准字H20030769，规格60 mg］预防性镇痛；术前禁食8 h，术前2 h 给予患者口服术能等碳水化合物（饮用量5 ml/kg），30 min～2 h 给予静脉输注抗生素预防感染。③术中：麻醉医师严格按照研究方法给予50 mg氟比洛芬酯注射液（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508，规格5 ml∶50 mg）镇痛，主刀在外耳道口周围给予1%利多卡因局部浸润麻醉，术中应注意减少晶体液输入量，适量补充胶体液，监测补液量，以及监测体温，避免低体温。④术后：在手术结束后鼓膜及移植物表面填充明胶海绵，在外耳道给予碘伏纱条填塞。回病房嘱患者注意卧床休息，吸氧2 h，并行心电监测；手术后2 h、12 h分别给予50 mg 氟比洛芬酯注射液（药品说明同上）预防性镇痛，术后2 h 嘱患者进软性/流质食物，在专业护理人员指导下开始下床活动。⑵对照组采用传统的围手术期管理。①术前：进行常规宣教，视情况决定是否给予患者心理健康指导，未给予预防性镇痛，术前禁食、禁水至少8 h，不喝碳水化合物饮料。②术中：采用常规气管插管全身麻醉，长效镇静，长效阿片类药物镇痛；外耳道口不给予注射局部麻醉药；术中体温未行监测，视术前、术中患者情况决定是否追加补液。③术后：无预防性镇痛，患者卧床、心电图监测及吸氧至少6 h，通常6 h 后可以开始进软性/流质食物，专业护理人员视患者情况指导能否下床活动。

3.观察指标

⑴比较两组患者术前一般情况。手术前1～2 d发放焦虑自评量表（SAS）［4］评价患者一般情绪变化，SAS由20个条目构成，每个条目根据患者术前感觉分1～4 级评定，累计各条目得分为SAS 总分，总分越高，提示患者焦虑程度越重。⑵比较两组患者术后舒适度。术后1 d、2 d 采用Kolcaba的舒适状况量表（GCQ）［5］，包括心理、生理、精神、社会文化和环境4 个维度，共28 个条目，采用4 分评分法，总分112 分，评分越高表示患者舒适度越高。⑶比较两组患者术后疼痛。采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者术后1 d、2 d耳部疼痛情况，评分范围0～10分，0分表示无疼痛，10分表示疼痛难忍。⑷数据收集及评价。根据系列定量表分别记录两组患者在术前一般情况及术后舒适度、疼痛、不良事件、住院时间、住院费用的有关数据，并进行评价。

4.统计学方法

采用SPSS 17.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用例（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.术前一般情况比较

ERAS 组患者术前进行ERAS 宣教，详细介绍围术期注意事项，给予镇静、心理指导，缓解患者焦虑等情绪。ERAS组患者术前SAS 评分为（27.31±1.54）分，低于对照组的（34.82±5.13）分，差异有统计学意义（t=6.270，P＜0.001）。

2.术后GCQ评分及VAS评分比较（表1）

表1 两组慢性化脓性中耳炎静止期患者GCQ及VAS评分比较（分，± s）

注：加速康复外科（ERAS）组采用ERAS 模式进行围手术期管理，对照组采用传统的围手术期管理；GCQ 为Kolcaba 的舒适状况量表，VAS为视觉模拟评分法

组别ERAS组对照组t值P值例数20 20 GCQ评分术后1 d 89.53±7.85 83.24±7.21 2.639 0.012术后2 d 87.31±7.67 81.03±8.45 2.461 0.019 VAS评分术后1 d 1.73±1.12 3.00±1.31 3.295 0.002术后2 d 1.59±1.06 2.78±1.27 3.217 0.003

ERAS 组患者术后1～2 d 的GCQ 评分均高于对照组，VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3.住院时间及住院费用比较（表2）

表2 两组慢性化脓性中耳炎静止期患者住院时间及住院费用比较（± s）

表2 两组慢性化脓性中耳炎静止期患者住院时间及住院费用比较（± s）

注：加速康复外科（ERAS）组采用ERAS 模式进行围手术期管理，对照组采用传统的围手术期管理

住院成本（元）10 975.59±987.43 11 073.00±896.65 1.464 0.147组别ERAS组对照组t值P值例数20 20术后住院时间（d）6.15±1.26 6.58±1.95 0.914 0.364

两组患者住院时间及住院费用比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

4.不良事件

ERAS 组患者术后给予卧床休息、吸氧2 h，并行心电监测，视情况于术后2 h 指导患者开始进食及适当下床活动；对照组患者卧床及心电图监测，吸氧至少6 h，6 h 后可根据患者情况指导患者饮食及下床活动。两组患者术后耳部切口无出血，患者无眩晕、恶心、呕吐及误吸等不良事件发生。

讨论

ERAS 理念由丹麦外科医生Wilmore 和Kehlet 于20 世纪90 年代提出，并在一些临床医学领域迅速发展，近年来逐渐应用于耳鼻咽喉颈部外科领域［6-9］。ERAS 理念提出多种有效方法（包括住院教学评价、术前宣教、术前评估、预防性镇痛、术中管理、医用管道管理、术后镇痛管理等）优化围手术期管理，减少患者围手术期各类不适及手术并发症，缩短住院时间，降低医疗费用，加快患者术后康复，同时有利于提高医院社会效益及经济效益［10-11］。因此，将ERAS理念应用于围手术期管理，可以优化患者围手术期处理方式，减少患者在围手术期的生理及心理创伤应激，加快术后指标恢复，从而达到快速康复的目的。

耳内镜手术是近年来耳科手术中的热门，越来越受到耳科医生的青睐。对于任何外科手术，患者最大的应激因素就是手术创面及周围组织带来的损伤。ERAS 理念核心要素就是微创化，追求在精准、最小损伤的理念下完成各项手术操作，降低患者对手术创面的应激。耳内镜下鼓膜修补术能在微创切口下对鼓膜穿孔患者进行修补，与传统显微镜比较，耳内镜技术创伤小，患者术后舒适度改善明显［12］。耳内镜下鼓膜修补术后仍需要进行填塞，其目的是给予手术创面止血，防止外耳道狭窄，填塞后容易引起患者耳痛、耳鸣、耳闷胀、术耳听力明显下降等不适感，在取出患者外耳道填塞物时因纱条与外耳道壁粘附较紧，会引起患者取出时疼痛加剧、耳道创面渗血，甚至出现眩晕等症状。因此，对于行耳部手术患者，影响患者术后感受除疾病本身之外，更多的是手术创面的刺激。如何改善和降低耳部手术患者创面刺激引起的术后疼痛是耳科医师研究的重点。谭静芊等［13］研究表明，耳内镜下自体耳屏软骨切口疼痛是术后疼痛的主要来源，通过ERAS 组VAS 评分，结果表明ERAS能有效减轻耳内镜下鼓室成形术后患者的疼痛，患者疼痛减轻有利于早期下床活动。早期下床活动是评价ERAS效果的有力证据，它可减少因患者长时间卧床引起的褥疮、下肢静脉血栓和沉积性肺炎等并发症的发生，并促进患者胃肠功能快速恢复［14］。朱跃新等［15］在显微镜与耳内镜下鼓膜修复术对麻醉管理和患者早期康复研究中，通过优化手术和患者围术期管理，耳内镜下鼓膜修补术缩短了手术时间，减少了麻醉药用量，加速了麻醉后的苏醒，患者术后疼痛减少，满意度得到提高。

本研究优化了ERAS 组，按照预设方案进行镇痛，避免了患者因外耳道填塞明胶海绵和碘伏纱条带来的痛苦，术中在超高清耳内镜下进行了精准的操作，避免了不必要的磨骨及周围正常组织损伤。本研究结果显示，ERAS组术后1 d、2 d 的VAS 评分均明显低于对照组（均P＜0.05），这说明通过对耳内镜下鼓膜修补术患者进行ERAS 管理能有效减轻患者术后疼痛。ERAS 组患者术后1～2 d 的GCQ 评分均明显高于对照组（均P＜0.05），这表明通过ERAS 方案能明显改善患者术后舒适度。徐建慧等［16］研究表明，ERAS组术后24 h 和48 h 恢复质量15 项量表总评分高于对照组，这表明ERAS理念可以改善患者术后睡眠、舒适度及围手术期感受，提高患者住院满意度。在陈伟东等［17］研究中，通过与对照组比较，认为ERAS管理与中耳手术患者术后听力恢复密切相关，ERAS 管理可以明显提高术后听力恢复，减少并发症发生。本研究由于患者术后听力恢复影响因素过多，未对患者听力恢复情况进行比较研究。有学者认为鼓膜穿孔患者运动出汗、外耳道进水可增加术后感染、鼓膜愈合不良等不良事件发生，术后疼痛反应和其他不适降低了患者依从性，导致围手术期护理不到位，ERAS 管理使患者得到细致的护理和治疗，可以降低不良事件的发生概率。在本研究中，ERAS 组与对照组在术后不良事件、患者住院时间及住院费用方面无明显差异，主要是耳内镜下鼓膜修补术本身属于微创手术，仅耳屏、外耳道处细小切口，由操作熟练的耳科医师主刀，患者术后不良反应少，术后住院时间短。

综上所述，将ERAS理念应用于耳内镜下鼓膜修补术安全有效，通过围手术期ERAS的干预和术中耳外科医生的微创、精准化操作，可减少患者术后耳部疼痛，提高患者舒适度，降低患者对手术创面的应激，有利于耳部及创面愈合，促进病情康复，可作为耳外科医生首选的干预模式。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明 熊辉强：酝酿和设计试验，实施研究，采集、分析/解释数据，起草文章，统计分析；潘鸿桂、曹小青：对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，指导；甘文鹉：对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献