张进萍 范丽萍 黄震宇 黄晓玲 黄豪博

1福州市第二医院输血科，福州 350007；2福建医科大学附属协和医院输血科，福州350001；3福建技术师范学院食品与生物工程学院，福州 350300

弥漫大B 细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是临床上最常见的侵袭性B 细胞非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）。近二十年来，CD20 单克隆抗体的临床应用大大改善了DLBCL 患者的预后，但是组织病理学、免疫学、细胞与分子遗传学等方面异质性的存在导致了30%～40%的DLBCL 患者会出现治疗失败的情况［1-3］。因此，寻找预后相关分子有利于DLBCL 的精准风险分层及治疗，改善患者预后。Novak 等［4］研究表明，单核细胞是构成患者免疫和肿瘤微环境的重要细胞。单核细胞分泌的B淋巴细胞刺激因子（B-lymphocyte stimulator，BLyS）在体外可促进恶性B细胞生长。同时，B细胞NHL患者中，BLyS高水平与患者总生存缩短及侵袭性表型有关［4］。此外，国内外少量研究发现，DLBCL 患者治疗前外周血单核细胞计数与其预后相关，但由于上述研究样本量较小，结论仍有待进一步验证［5-9］。因此，本文回顾性分析DLBCL患者治疗前外周血单核细胞计数与其临床和实验室特征、预后之间的关系，探讨治疗前外周血单核细胞计数在DLBCL 患者预后判断中的价值。

资料与方法

1.一般资料

回顾性分析2016 年1 月至2021 年12 月初诊于福州市第二医院和福建医科大学附属协和医院入院接受R-CHOP样方案（利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素或、长春新碱、泼尼松）治疗4 个周期及以上、经组织活检或手术病理确诊为DLBCL、年龄≥14 岁、有完整临床和随访资料的患者641 例为研究对象，其中男378 例，女263 例，年龄14～86 岁。临床诊断为原发纵膈大B 细胞淋巴瘤、原发中枢神经系统DLBCL、缺乏足够的临床资料、人类免疫缺陷病毒血清学检测阳性的患者被排除在本研究之外。

本研究经福建医科大学附属协和医院伦理委员会审批通过（伦理审批编号：2019KJCX047）。由于本研究为回顾性分析，不干预患者诊断与治疗，豁免知情同意。

2.观察指标

2.1.初诊数据 从患者医疗档案中收集初诊时年龄、性别、B 症状、美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分、国际预后指数（IPI）评分、血常规与血液生化指标、影像学检查、手术/组织活检及骨髓活检组织病理学诊断、骨髓穿刺细胞形态学检查等结果。

2.2.疗效评估数据 治疗2～4 个周期后进行包含体格检查、实验室和影像学检查在内的中期疗效评估。治疗结束后，定期随访，必要时行相关检查。采用Cheson等［10］提出的NHL治疗反应评估标准判断疗效。

3.随访

总生存期（OS）定义为从患者开始治疗至任何原因死亡或最后一次随访；无进展生存期（PFS）时间定义为从患者开始治疗至联合免疫化疗后疾病进展、复发、死亡或最后一次随访。通过临床诊疗记录或电话获得随访数据。随访开始时间为2022年9月1日，截至时间为2023年2月10日。

4.统计学分析

采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验进行比较，计数资料以例（%）表示，行χ2检验进行比较。预测价值截断值获取采用受试者工作特征曲线（ROC）分析。生存资料分析和比较分别采用Kaplan-Meier 法和log-rank 检验进行。采用Cox 回归模型进行影响生存的单因素和多因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.DLBCL 患者特征及治疗前外周血单核细胞计数最佳截断值的确定

本研究共纳入DLBCL 患者641 例，其中男性378 例、女性263 例，60 岁及以下390 例、60 岁以上251 例，中位年龄56（14～86）岁。治疗前外周血单核细胞计数为0.11（0～6.48）×109/L。本研究随访期间82 例患者死亡，173 例患者出现疾病复发和/或难治。

ROC 确定治疗前外周血单核细胞计数截断值为0.555×109/L，曲线下面积为0.617（95%CI0.549～0.685，P=0.001）（图1）。依据截断值将患者分为外周血单核细胞计数高水平组和低水平组，其中高水平组患者217例，低水平组患者424例。

图1 治疗前外周血单核细胞计数对641 例DLBCL 患者预后预测价值的ROC分析

2.治疗前外周血单核细胞计数与DLBCL患者相关特征的关系（表1）

表1 两组DLBCL患者的人口学和临床特征比较[例（%）]

与外周血单核细胞计数低水平组相比，高水平组年龄＞60 岁、男性、LDH 高于正常上限（ULN）、高ECOG 评分（2～4 分）、Ann Arbor 分期Ⅲ～Ⅳ、结外病灶＞1 处、有B 症状、高IPI 评分（3～5 分）的患者比例显著增加。然而，两组患者在细胞起源构成方面差异无统计学意义（P=0.05）。同时，与外周血单核细胞计数低水平组相比，高水平组患者难治/复发发生率更高。

3.影响DLBCL患者OS和PFS的因素

Kaplan-Meier 生存曲线分析结果显示，外周血单核细胞计数高水平组患者OS 和PFS 均短于低水平组［（65.16±2.44）个月比（76.29±1.18）个月、（53.32±2.73）个月比（64.99±1.71）个月，均P＜0.01］，见图2。

单因素回归分析结果显示，B 症状、LDH＞ULN、高ECOG 评分（2～4 分）、Ann Arbor 分期Ⅲ～Ⅳ、结外病灶＞1 处、non-GCB 亚型、外周血单核细胞计数高水平是影响DLBCL 患者OS 和PFS 的危险因素，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。进一步的多因素回归分析结果则显示，LDH＞ULN、高ECOG 评分（2～4 分）、non-GCB 亚型和外周血单核细胞计数高水平是影响DLBCL 患者OS 的独立不良预后因子（均P＜0.05），而高ECOG评分（2～4分）、结外病灶＞1处和non-GCB 亚型是影响DLBCL 患者PFS 的独立不良预后因子（均P＜0.05），见表2、3。

表2 641例DLBCL患者OS预后因子的单因素和多因素分析

表3 641例DLBCL患者PFS预后因子的单因素和多因素分析

讨论

DLBCL 是临床上常见的B 细胞恶性肿瘤。30%～40%的DLBCL患者经R-CHOP方案治疗后出现复发和/或难治等治疗失败情况。诸多研究表明，复发/难治DLBCL 患者的生存期显著缩短［1-3］。近年来研究表明，小分子抑制剂、嵌合抗原受体T 细胞治疗等新手段可改善部分治疗失败患者的预后［11-17］。因此，寻找预后相关分子，构建精准的危险分层体系，将有利于DLBCL患者分层治疗，从而改善患者预后。

单核细胞是人体重要的免疫细胞，外周血单核细胞计数是外周血常规检测的基本组成部分。国内外研究发现，基于单核细胞计数的多个复合指标在接受手术、化疗和/或免疫治疗的实体瘤与恶性血液肿瘤患者中具有较好的预后预测功能［18-22］。Kharroubi 等［5］研究结果显示，外周血单核细胞计数高水平与接受R-CHOP 方案治疗的DLBCL 患者预后不良有关。由于研究纳入样本量较小，研究结论仍有待进一步验证。

本研究结果显示，外周血单核细胞计数与患者的不良临床和实验室特征相关，并且与患者对R-CHOP 方案治疗的反应率相关，这与Kharroubi 等［5］研究结果相符。生存分析显示，DLBCL 患者外周血单核细胞计数与患者OS 和PFS有关，这些结果提示外周血单核细胞计数在DLBCL 患者中的预后意义。IPI 是目前DLBCL 患者预后判断的最重要指标。单因素分析结果表明，除了构成IPI 的多个因素外，外周血单核细胞计数高水平也是影响DLBCL 患者OS 和PFS的危险因素。进一步的多因素分析明确了外周血单核细胞计数高水平是DLBCL 患者OS 的独立不良预后因子。尽管外周血单核细胞计数高水平不是DLBCL患者PFS的独立不良预后因子，但是外周血单核细胞计数高水平的治疗失败率较高、PFS 显著缩短等现象均提示了外周血单核细胞计数在DLBCL患者R-CHOP方案治疗应答中具有重要意义。

综上，作为临床实践中结果易获取、可重复性较强的外周血单核细胞计数在DLBCL 患者治疗应答和生存期预测中具有较高的临床价值。由于本研究为回顾性分析，故研究结论仍具有一定的局限性。因此，治疗前外周血单核细胞计数在DLBCL 预后判断中的价值仍有待大样本、多中心、前瞻性的临床研究进行证实。

作者贡献声明 张进萍：酝酿和设计试验，实施研究，采集、分析/解释数据，起草文章，统计分析；范丽萍：实施研究，采集、分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅；黄震宇：采集、分析/解释数据，统计分析；黄晓玲：实施研究，采集数据；黄豪博：酝酿和设计试验，实施研究，采集、分析/解释数据，文章撰写，统计分析，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导