程媚霖 杨敬端

南阳医学高等专科学校第一附属医院消化内科，南阳 473000

胃癌是临床常见消化道恶性肿瘤，其发病率、病死率均处较高水平，可对患者生命安全造成严重威胁。针对早期胃癌，临床多会实施根治性手术治疗，对按R0 标准完整切除病灶能有效抑制病情进展并降低死亡风险［1-2］。目前，可用于治疗早期胃癌的手术方案主要包括内镜下黏膜切除术（EMR）及内镜下黏膜剥离术（ESD）两种。EMR 由内镜下息肉切除及内镜下注射技术发展而来，可通过分离黏膜及其固有肌层并深入黏膜下组织实现对病灶的性质鉴定及切除治疗［3］。高蕊和张秋艳［4］研究指出，EMR 难以实现对直径较大病灶的完整切除，或可导致患者病情复发，出现不良预后。ESD 是在EMR 基础上发展而来的新技术，通过将病灶边缘黏膜进行精准剥离后能有效切除不同直径病灶［5］。为进一步优化早期胃癌治疗方案并提升病灶切除率，本研究回顾性分析ESD 及EMR 对早期胃癌血清肿瘤标志物表达的影响，及不同术式与不良预后发生率的相关性。

资料与方法

1.一般资料

回顾性分析2020年5月至2021年4月南阳医学高等专科学校第一附属医院收治的110 例早期胃癌患者为研究对象，根据治疗方式不同将患者分为ESD 组（60例）和EMR 组（50 例）。ESD 组中男35 例，女25 例；年龄40～60（50.33±5.31）岁；胃癌病程1～4（2.52±0.28）年；病理分期［6］：Ⅰ期45 例，Ⅱ期15 例；病灶直径1～4（2.53±0.16）cm；肿瘤位置：胃窦30例，胃角15例，贲门部10例，胃底5例。EMR组中男30 例，女20 例；年龄42～58（51.25±5.17）岁；胃癌病程2～3（2.55±0.16）年；病理分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期10例；病灶直径2～3（2.54±0.25）cm；肿瘤位置：胃窦28 例，胃角12 例，贲门部7 例，胃底3 例。纳入标准：⑴入组患者均符合胃癌诊断要点，经病理学检查确认为早期胃癌［7］；⑵病理分期均在Ⅰ期、Ⅱ期；⑶病程均≤4 年；⑷病灶直径均≤4 cm；⑸经评估预计生存周期均≥2年；⑹均知悉此次研究试验目的，患者或家属均同意获取并公开既往临床资料。排除标准：⑴中、晚期胃癌患者；⑵术后2年出现病情进展或死亡者；⑶存在ESD、EMR 手术禁忌者［8］；⑷临床资料缺失者。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

本研究经南阳医学高等专科学校第一附属医院伦理委员会审批通过（P0021）。

2.方法

ESD 组手术步骤如下：⑴经全身麻醉后常规连接心电监护仪及吸氧设备，患者取左侧卧位，应用透明帽附带内镜头端后经靛胭脂染色法确认病灶大小、形态及累及范围。⑵应用日本奥斯巴林KD-650L 型一次性黏膜切开刀（河南中可美医疗器械有限公司，国械注进20173226674）在距离靶病灶边缘5 mm 处进行电凝标记，标记点间隔约2 mm。⑶应用甘油果糖（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20057114，250 ml）、亚甲蓝（西南药业股份有限公司生产，国药准字H50020129，5 ml∶50 mg）、肾上腺素（永康药业有限公司，国药准字H11020584，1 ml∶1mg）混合液注入黏膜下电凝标记处后观察病灶变化，混合液配比为1∶1∶1，2 ml/次，待病灶均匀隆起后应用针状刀将病灶标记处周围黏膜依次切开。⑷应用日本奥利巴林KD-611L型一次性黏膜高频切开刀［潍坊卓汇商贸有限公司，国食药监械（进）字2010 第2223062 号］沿黏膜下端剥离病灶，待创面微小血管暴露后应用止血钳止血，若创面较深或存在穿孔现象则应用金属钛夹夹闭黏膜，病灶切除后予以甲醛固定。

EMR 组手术步骤如下：⑴经全身麻醉后常规连接心电监护仪及吸氧设备，患者取左侧卧位，置入内镜并注入甘油果糖，待病灶均匀隆起后退出内镜。⑵在透明帽内置入日本奥利巴林SD-210U-25型一次性高频圈套器（北京华康普美科技有限公司，国械注进20173220676）后，将透明帽附带内镜头端再次插入，到达病灶处后将病灶负压吸入透明帽内，并收紧圈套器进行切除。⑶对于病灶直径、累及范围较大者可分次切除，切除过程中若黏膜出现渗血则予以喷洒止血药，若出血量较多则需进行电凝或夹闭止血。

两组术后均统一予以抗感染、止血、补液治疗，服用质子泵抑制剂修复胃黏膜。术后均开展为期2年随访。

3.观察指标

⑴术后统计并对比两组患者病灶切除情况，病灶切除判定标准［9］：若术中病灶一次性完整切除，经影像学检查未见切除边缘参与肿瘤细胞时判定为完全切除；若病灶完全切除且未见肿瘤细胞发生远处转移时判定为治愈性切除；若病灶切除后仍可在基底或切缘处见肿瘤细胞浸润时判定为非治愈性切除。⑵于手术开始前24 h 内、术后72 h 内分别采集患者外周静脉血进行抗凝、离心处理，离心时转速为3 000 r/min、半径为10 cm，时间为5 min，然后将血清样本送至AU5800 型全自动生化分析仪［美国贝克曼库尔特公司，国食药监械（进）字2010 第2402510 号］中检测并对比两组血清肿瘤标志物水平变化情况，检测方法为放射免疫法，检测指标包括癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）、糖类抗原724（CA724）。⑶对入组患者开展为期2 年随访，统计并对比两组患者病情复发率及病死率。⑷经Spearman相关性系数验证不同手术方式与患者不良预后发生率的相关性，当P＜0.05 时认为二者显著相关，-1＜r＜0 表示负相关，0＜r＜1 表示正相关［10］。

4.统计学方法

数据均采用软件SPSS 22.0 处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s） 表示，组间采用独立样本t检验，组内采用配对t检验，计数资料以例（%）表示，行χ2检验；经Spearman 相关性系数检验不同治疗方式与早期胃癌不良预后发生率的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者病灶切除情况比较（表1）

表1 两组早期胃癌患者病灶切除情况比较[例（%）]

ESD 组病灶完整切除率、治愈性切除率均高于EMR组，非治愈性切除率低于EMR 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.两组患者肿瘤标志物比较（表2）

表2 两组早期胃癌患者术前术后肿瘤标志物比较（± s）

表2 两组早期胃癌患者术前术后肿瘤标志物比较（± s）

注：ESD 为内镜下黏膜剥离术，EMR 为内镜下黏膜切除术，CEA 为癌胚抗原，CA19-9 为糖类抗原19-9，CA724 为糖类抗原724；与本组术前比较，aP＜0.05

组别ESD组EMR组t值P值例数60 50 CEA（µg/L）术前15.25±5.11 15.36±5.23 0.111 0.912术后6.41±2.11a 8.24±3.13a 3.644＜0.001 CA19-9（U/ml）术前60.45±10.21 60.33±10.37 0.061 0.952术后37.22±5.18a 40.16±5.33a 2.925 0.004 CA724（U/ml）术前61.44±10.35 60.39±10.47 0.527 0.599术后35.12±5.47a 38.44±5.63a 3.128 0.002

术前，两组患者血清肿瘤标志物比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后，ESD组CEA、CA19-9、CA724均低于EMR组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3.两组患者预后情况比较（表3）

表3 两组早期胃癌患者预后情况比较[例（%）]

ESD组术后1年及2年病情复发率、病死率均低于EMR组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

4.不同手术方式与不良预后发生率的相关性分析（表4）

表4 早期胃癌患者不同手术方式与不良预后发生率的相关性分析

经Spearman 相关性系数检验，ESD 与早期胃癌不良预后发生率呈负相关（r=-0.155、-0.147，均P＜0.001），EMR与早期胃癌不良预后发生率呈正相关（r=0.254、0.251，均P＜0.001）。

讨论

胃癌是一种常见消化道恶性肿瘤，多见于中老年男性群体。相关研究数据表明，全球范围内胃癌患病率在恶性肿瘤中居第五位、病死率居第3 位，我国胃癌发病率、病死率均远超世界水平［11］。目前认为，幽门螺杆菌（Hp）感染为胃癌发病的重要原因，对于已有慢性炎症、萎缩性胃炎、伴肠上皮化生病变患者来说，一旦合并Hp 感染，其病情进展为胃癌的风险会明显升高［12］。手术为治疗早期胃癌的首选方法，经完整、精准切除原发病灶能有效延长患者生存周期。Isozaki 等［13］研究表明，及时对早期胃癌实施手术治疗后，患者5 年内生存率可超过90%。EMR、ESD 是现阶段治疗早期胃癌的主要手术类型，二者在临床均有广泛应用，但对于病灶直径及累及范围较大者，EMR 无法实现一次性完整切除，存在一定局限，ESD 能有效弥补EMR 的不足，适用范围更广［14］。

本研究结果显示，ESD 组病灶完整切除率、治愈性切除率均高于EMR 组，非治愈性切除率低于EMR 组，这提示与EMR 相比，ESD 能显著提升早期胃癌病灶切除率。EMR 存在一定局限，若首次切除不完整则会增加患者二次手术风险，不利于患者预后［15］。ESD 可在内镜引导下对病灶边缘黏膜进行精准标记，以此为基础将黏膜完整剥离后也可实现对病灶的完整切除。最大程度上暴露病灶组织的完整性对明确患者病灶性质、评估是否存在癌性转移均有重要意义［16］。陆游［17］研究表明，应用ESD 治疗早期胃癌可明显提高肿瘤完整切除率，该研究结果显示，ESD 组患者经相应手术治疗后病灶一次性完整切除率高于EMR 组（73.17%比41.94%），与本研究结果一致。本研究中，ESD 组术后CEA、CA19-9、CA724 均低于EMR 组，这提示ESD 能通过提高肿瘤切除率而明显下调肿瘤标志物水平表达。CEA 为一种常见肿瘤标志物，其在人体血清中正常表达应＜5 µg/L，CA19-9、CA724 也是反映恶性肿瘤患者病灶转移性、侵袭性特征的重要标志物［18-19］。随早期胃癌患者的肿瘤标志物水平下降，肿瘤细胞侵袭能力减退，患者后期病情复发或死亡风险也会明显降低。本研究中ESD 组术后1 年、2 年病情复发率及病死率均低于EMR 组，与孙卉和钱亚云［20］研究结果一致。此外，本研究经Spearman相关性系数检验后显示，ESD 与早期胃癌不良预后发生率呈负相关，EMR 与早期胃癌不良预后发生率呈正相关，这提示对早期胃癌实施ESD在改善患者不良预后发生率方面更具临床优势。

综上所述，与EMR 相比，ESD 能显著提升早期胃癌病灶切除率，对抑制肿瘤标志物水平表达，降低不良预后发生风险均有积极意义。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明 程媚霖：采集、分析/解释数据，起草文章，统计分析，指导；杨敬端：指导