郎征 王喆 姚小军

南阳市第一人民医院血管外科，南阳 473000

动脉硬化闭塞症（ASO）为一种外周动脉发生粥样硬化后，导致上肢、下肢血流供应减少并出现缺血症状的疾病，常发生于腹主动脉下端、髂动脉、股动脉等。此类患者早期无明显症状，随病情进展，可逐步出现间歇性跛行、患肢静息痛甚至坏疽表现［1-2］。郑月宏［3］研究显示，ASO 多见于中老年群体，且随年龄增长，ASO 发病风险会逐步上升。ASO发病机制较为复杂，考虑与血管内皮损伤、脂质代谢紊乱及动脉分叉处血流动力学改变等因素密切相关，吸烟、肥胖、高血压也是此病重要诱因［4］。减少和消除动脉硬化的危险因素为治疗ASO 的主要原则，除予以相应药物扩张患肢血管并促进局部微循环恢复外，临床还会通过实施介入手术抑制患者病情进展。支架植入术为ASO 常见介入治疗方法，在术后指导患者开展运动功能康复训练为改善肢体功能及长期预后的重要措施［5］。精准医学是科学认知人体机能对人类疾病防治及健康促进方案进行系统优化的重要理论，在正确时间节点予以适宜临床干预能有效增强康复效果［6］。本研究分析精准医学指导下的运动康复训练对改善ASO介入术后血管内皮功能及预后的影响。

资料与方法

1.一般资料

本文为前瞻性研究。选取2020年1月至2022年3月南阳市第一人民医院收治的123 例ASO 患者为研究对象，以随机数字表法分为常规组（61 例）和康复组（62 例）。常规组男33例，女28例；年龄45～75（61.36±5.25）岁；文化程度：本科及以上11 例，大专11 例，高中39 例；ASO 病程3～4（3.55±0.28）年；ASO 临床分期［7］：1 期31 例，2 期30 例。康复组男32 例，女30 例；年龄43～77（60.45±5.13）岁；文化程度：本科及以上10 例，大专12 例，高中40 例；ASO 病程2～5（3.52±0.36）年；ASO 临床分期：1 期30 例，2 期32 例。纳入标准：⑴入组患者均符合ASO 诊断要点［8］；⑵经临床评估确认疾病分期为1 期、2 期；⑶符合介入术治疗指征［9］；⑷患者知情同意且自愿接受手术治疗。排除标准：⑴伴感染性疾病或免疫性疾病者；⑵既往有支架植入等相关手术治疗史者；⑶有严重出血倾向或凝血功能异常者；⑷恶性肿瘤者；⑸伴精神、认知障碍性疾病者。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

本研究经南阳市第一人民医院伦理委员会审批通过（2320203）。

2.方法

常规组实施常规康复锻炼，具体如下：⑴予以系统健康宣教，密切关注生命体征及末梢血运，若有异常需及时反馈，遵医嘱定时、定量服药，保持规律作息。⑵麻醉苏醒后即协助患者进行被动放松训练，以及髋膝关节屈曲、伸展训练，72 h 后指导患者开展抗阻训练，取仰卧位抬高下肢至30°并交替摆动，左右侧下肢交替10 次/组，2 组/d。⑶术后4～5 d指导患者在平地上进行步行训练，20 min/次，2次/d，同时借助功率自行车开展等速运动，初始速度为15 W/min，然后可逐步增加至30 W/min，20 min/次，1 次/d。本组患者在院干预1 个月后居家自行锻炼2 个月，然后开展为期1 年随访。

康复组实施基于精准医学的运动康复训练，具体如下：⑴成立精准医学指导小组，组内成员包括1 名康复科医生、1 名主治医生及若干名一线护士，召开小组会议，康复科医生深入讲解精准医学的基本内涵及实施原则，主治医生详细讲解每例患者病情及治疗情况后，由康复科医生明确具体康复训练思路，并向一线护士讲解系统评估患者身心状态的具体方法。⑵基于精准医学的运动康复训练方法：①患者入院时由护士准确记录个人信息，包括病程、疾病分期、个人基础病等，形成电子健康档案后根据后续诊疗情况实时更新相关内容。②通过相应影像学手段、心理状态评估、健康认知水平评估量表对患者病情、心理及健康认知进行系统评估，根据评估结果制定个体化精准干预方案。③结合健康评估结果开展针对性健康宣教，帮助患者弥补健康认知中的不足，通过一对一深入交流了解患者内心诉求，根据心理评估结果制定个体化心理疏导，纠正患者错误认知，强调配合医护人员开展术后康复训练重要性。④每周系统评估1 次肢体血流动力学，根据评估结果制定阶段性运动康复训练：术后24 h内应严格制动，术后1～3 d可指导患者开展床上髋、膝关节屈伸及踝关节转动训练；术后4～7 d指导患者在床边开展坐位训练，嘱其放松身体静坐于床缘，保持下肢自然下垂并进行跖屈、背伸及环绕动作，5 min/次，直至足部颜色变蓝或患者自觉疼痛为止；嘱患者在平地上进行步行训练，训练强度及距离均以患者耐受度为宜，10～20 min/次，1～2 次/d；手术7 d 后指导患者开展Beuger 运动，嘱其取平卧位，主动抬高双侧下肢与床面呈40°～60°夹角，抬高后保持1～2 min，直至下肢刺痛或皮肤发白时放松，重复5次/组，2～3组/d；所有动作需以患者耐受度为宜逐步增加训练次数，每日训练结束时嘱患者在床上静卧5～10 min。本组患者在院干预1个月后居家自行锻炼2个月，然后开展为期1年随访。

3.观察指标

⑴于干预开始前24 h、在院干预1个月后分别采用自我护理能力量表（ESCA）［10］、一般自我效能感量表（GSES）［11］评估两组患者自我管理能力，ESCA 量表包括43 个条目，均按0～4 分计分，分值越高自我护理能力越强；GSES 量表包括10 个条目，均按1～4 分计分，总分40 分，最终得分=总积分/总条目数。⑵于干预开始前24 h、随访1 年后分别采用EndoPAT 生物传感器（北京华美兰博生物科技有限公司，国械注准2009103021013）检测并对比两组患者机体血管内皮功能［12］，嘱患者取平卧位，将PAT 探头嵌套于双手食指前端，并将标准袖带束于距肱动脉2 cm 处，采集6 min 基线张力后在袖带内充气阻断肱动脉血流，充气时间为5 min，后将袖带迅速放气，记录血流介导下管壁切应力引发的血管舒张功能（FMD）、硝酸甘油介导下管壁切应力引发的血管舒张功能（NMD）及脉搏波传导速度（PWV）等指标。⑶于随访结束时统计并对比两组患者相关并发症发生情况，主要包括皮肤溃烂、血栓形成、假性动脉瘤、缺血性神经炎。

4.统计学方法

数据均采用软件SPSS 22.0 处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s） 表示，组间采用独立样本t检验，组内采用配对t检验，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者自我管理能力比较（表1）

表1 两组动脉硬化闭塞症患者干预前后自我管理能力比较（分，± s）

表1 两组动脉硬化闭塞症患者干预前后自我管理能力比较（分，± s）

注：常规组实施常规康复锻炼，康复组实施基于精准医学的运动康复训练；ESCA 为自我护理能力量表，GSES 为一般自我效能感量表；与本组干预前比较，aP＜0.05

组别康复组常规组t值P值例数62 61 ESCA评分干预前70.22±8.41 70.35±8.33 0.086 0.932干预后125.44±20.61a 110.33±20.47a 4.079＜0.001 GSES评分干预前0.92±0.25 0.95±0.11 0.859 0.392干预后2.66±0.25a 1.92±0.61a 8.829＜0.001

干预前，两组患者自我管理能力比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，康复组ESCA、GSES 评分均高于常规组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.两组患者血管内皮功能比较（表2）

表2 两组动脉硬化闭塞症患者干预前后血管内皮功能比较（± s）

注：常规组实施常规康复锻炼，康复组实施基于精准医学的运动康复训练；FMD 为血流介导下管壁切应力引发的血管舒张功能，NMD 为硝酸甘油介导下管壁切应力引发的血管舒张功能，PWV为脉搏波传导速度；与本组干预前比较，aP＜0.05

组别康复组常规组t值P值例数62 61 FMD（%）干预前6.22±1.45 6.31±1.39 0.351 0.726 NMD（%）干预前5.33±1.27 5.25±1.36 0.337 0.737随访结束时12.25±3.14a 10.11±3.47a 3.588＜0.001 PWV（m/s）干预前18.44±5.16 18.35±5.21 0.096 0.924随访结束时10.24±3.45a 12.41±3.12a 3.657＜0.001随访结束时9.85±2.41a 8.22±2.16a 3.948＜0.001

干预前，两组患者血管内皮功能比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；随访结束时，康复组FMD、NMD 均高于常规组，PWV低于常规组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3.两组患者相关并发症发生率比较（表3）

表3 两组动脉硬化闭塞症患者相关并发症发生率比较[例（%）]

随访结束时，康复组并发症发生率为6.45%（4/62），低于常规组［18.03%（11/61）］，差异有统计学意义（P＜0.05）。

讨论

ASO 为一种因外周动脉发生硬化且闭塞等慢性病变的疾病，常发生于人体腹主动脉下端、髂动脉及股动脉，也有少数患者病变可发生于上肢动脉［13］。目前认为，积极减少和消除高危因素为此病重要治疗基础，除在病情急性发作期通过药物干预扩张血管并促使微循环恢复外，待病情、体征恢复平稳后实施支架植入术等介入治疗也是改善患者预后的重要手段［14］。ASO 发病机制较为复杂，外周动脉粥样硬化为其主要病理生理变化，除此之外，血管内皮损伤、动脉分叉处血流动力学改变或脂质代谢异常也是此病重要发病原因［15］。此前，临床为确保ASO患者获得满意治疗效果，常会在介入术治疗后指导患者开展患肢运动功能康复训练，但传统训练措施较为笼统，针对性、科学性均较差，难以适应不同患者的临床需求［16］。

精准医学是依据患者内在生物学信息或临床症状表现，为其制定并实施个体化健康干预方案的重要医学理论，通过系统评估患者身心状态并结合评估结果所制定的康复措施，可与患者机体功能充分适应［17］。本研究中，康复组干预后ESCA、GSES 评分均高于常规组，这提示精准医学理论在增强ASO 患者自我管理方面具有一定优势，考虑原因如下：受个体耐受性或康复依从性影响，不同ASO患者术后康复进程及肢体功能恢复情况均存在一定差异，由于传统运动康复针对性较差，可能导致部分患者训练不足，也可能导致部分患者训练过度，其干预效果并不理想［18］。精准医学是在综合考虑不同患者的基因、环境、生活方式等因素，与传统康复训练相比，精准医学指导下的运动康复训练科学性、针对性更强。系统评估患者身心状态并制定个体化康复训练措施后，能有效促进运动康复计划的顺利实施，提升在院康复效果，充分调动患者居家期间自我开展运动功能训练积极性和主动性［19］。介入手术是促进患肢血管内皮损伤修复的重要手段，而科学、合理的运动康复训练能促进患者患肢血流动力学改善，对加快患者康复进程也有重要意义［20］。本研究中，康复组随访结束时FMD、NMD 均高于常规组，PWV 低于常规组，这提示精准医学指导下的运动康复训练能促进患者血管内皮功能恢复。且在此干预模式下，康复组相关并发症发生率较常规组更低，这提示此干预方法还可通过降低并发症发生风险而改善患者预后。

综上所述，精准医学指导下的运动康复训练能有效改善ASO 介入术后患者自我管理能力，对促进血管内皮功能恢复并降低并发症发生风险均有积极意义。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明 郎征：酝酿和设计试验，实施研究，采集、分析/解释数据，文章撰写，统计分析，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献；王喆：酝酿和设计试验，实施研究，分析/解释数据，文章撰写，统计分析，指导，支持性贡献；姚小军：分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，指导，支持性贡献