王寒笑，刘磊

1 安徽中医药大学附属太和中医院 安徽阜阳 236600

2 安徽省阜阳市太和县中医院 安徽阜阳 236600

食管癌（esophageal cancer，EC）是指起源于食管柱状和鳞状上皮的常见消化系统恶性肿瘤，以进食梗阻、声音嘶哑为主要临床表现。据2020 年全球癌症中心统计，全球食管癌新发与死亡病例分别占发病和死亡总数的3.1%和5.5%，我国作为食管癌高发区，其发病率与病死率约为世界平均水平的2 倍[1]。目前对此病的治疗以食管癌根治术为主[2]，可有效清除癌变组织，缓解患者临床症状，提高其生存率。相关研究显示[3]，50%以上的食管癌患者行手术治疗后会并发胃食管反流症，若不及时治疗该并发症，不仅会引起患者术后出现反流性食管炎、食管溃疡，还会降低患者生活质量。现代医学对此多采用促进胃肠动力、抑制胃酸分泌的药物，但是长期使用抑酸药物可能会加重患者反酸症状，因其中有效成分可与反流液中的碱性物质发生化学反应，灼伤患者食管黏膜[4]。其他西药虽有一定效果，但长久疗效不理想。中医学对此病的治疗常采用辨证论治、治病求本的方法，不仅可有效缓解患者临床症状，还可降低复发率，提高患者生活质量。

刘磊，安徽省中医药大学副教授，硕士研究生导师，副院长，皖北名医，主任医师，全国中医药创新骨干人才，美国麻省总医院访问学者，安徽省医师协会胸外科医师分会委员，安徽省医院管理协会理事，拥有双硕士学位。吾师从事临床多年，擅长运用中西医知识治疗胸外科疾病，在食管癌术中手术及术后调理，缩短患者住院时间，提高患者生活质量方面经验颇丰。吾师及其团队大量的临床研究证明[5-8]，胃及食管癌患者术后使用中药治疗能有效恢复其胃肠动力，提高其生活质量。现将刘磊副教授运用抑酸合剂加减治疗食管癌术后胃食管反流临床经验介绍如下。

病名病因

1 病名

食管癌术后胃食管反流病在中医学上无明确记载，根据此病的主要临床表现与古代医籍中相关疾病临床症状，可将其归于“反胃”“吐酸”“嘈杂”“吞酸”“喉痹”“梅核气”“食管瘅”等范畴。

2 西医病因

对于食管癌的治疗，现代医学主要采用手术切除的方法。因解剖位置相近、胃组织长度与食道管基本相同、其供血丰富等原因，术中常使用胃组织代替重建食管[9]。手术治疗虽能有效提高患者生存率，但其术后极易并发胃食管反流症。究其原因，在于手术治疗使得消化道解剖位置发生了重大改变，食管括约肌、胃底与食管间His 角、横膈悬吊等抗胃食管反流机制遭到破坏，术中迷走神经受到损伤，胸腔内负压以及胃被上提时产生压力等使得患者术后出现胃食管反流症状[10]。

3 中医病因

历代古籍认为外邪侵袭、饮食不节、情志过极、中焦虚弱是引起胃食管反流病的主要病因。外邪侵袭方面主与寒热有关，如：《素问·至真要大论篇》最早记载了火、热之邪可引起胃食管反流，如：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”、《证治汇补》中的：“大凡积热中焦，久郁化热……酸之热也。若客寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也”；饮食不节也易引发此病，如：《三因极一病证方论》：“有宿食则酸”、《伤寒论》中则认为胃食管反流与饮食过多有关，如：“胃气有余，噫而吞酸”；若情志过极，肝气犯胃，也会引起此病，如《素问玄机原病式·六气为病·吐酸篇》中的：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”、《临证备要》曰：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃”；《周慎斋遗书》认为：“嘈杂是脾虚，肝火得以乘聚也”与“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥”说明胃食管反流与肝、胆、脾关系密切；中焦虚弱，运化不力，升降失调与此病也有关，如：《内科摘要》：“脾胃亏损，吞酸嗳腐”。

病 机

通过查阅古代医籍，发现胃食管反流病的主要病机与外感侵袭；饮食不节；情志过极以致肝失疏泄，郁而化火，肝气犯胃，升降失调；脾胃虚弱，胃气不降有关。吾师认为，行食管癌根治术的患者术后正气亏虚、气血不足，其出现胃食管反流症的主要病机是脾胃虚弱，运化无力，胃失和降。脾胃位于中焦，脾气主升，胃气主降，为气机上升下降之枢纽。脾主升清，运化水谷精微上行，胃主降浊，将水谷及残渣下传，故曰：“脾宜升则健，胃宜降则和。”若中焦虚弱，其上升下降功能失调，中焦浊气上逆，易致食管癌术后患者出现呕吐反酸症状。

临床症状

胃食管反流是食管癌术后常见并发症，因抗胃食管反流机制遭到破坏，使胃内容物向上反流入食管、喉咙、口腔或肺等，进而引起相关临床症状和（或）并发症[11]。相关研究[12-14]指出反酸和烧心是胃食管反流病的主要临床症状，除大部分人表现为典型症状外，还有部分人表现为非典型症状，如胸痛、上腹不适及嗳气等，还有可能表现为食管外症状，如咳嗽、哮喘、声音嘶哑、咽喉不适和牙蚀症等。若不积极治疗此病，日久会导致患者出现营养不良、反流性食管炎等并发症，严重降低患者生活质量。

治则治法

1 西医治则治法

目前现代医学多从促进患者胃肠动力、抑制胃酸分泌、抗酸、保护黏膜等方面治疗胃食管反流病，其中提高胃动力和抑酸是治疗此病的关键[15-16]。虽然现代医学能有效缓解患者的临床症状，但是长期使用西药治疗效果不佳，易产生耐药性，而且其不良反应较多，停药后易复发[17]。

2 中医治则治法

根据胃食管反流病病因病机的不同，中医常通过辨证论治选择不同的治法对其进行治疗。此病的中医诊疗方案[18]将其分为肝胃郁热证、胆热犯胃证、气郁痰阻证、瘀血阻络证、中虚气逆证、脾虚湿热证，其治法除选择和胃降逆外，根据其证型的不同，分别选择疏泄肝热、清化胆热、理气化痰、活血通络、健胃理脾、补脾祛湿。除用中药方剂治疗外，还可以辅以中医特色疗法进行治疗，如陈虎林等[19]通过经皮穴位电刺激治疗胃癌术后胃食管反流患者，发现此法可改善患者临床症状；潘诗敏等[20]通过临床观察，发现五经配伍调气法针刺可有效并较长时间改善肝胃不和型胃食管反流患者临床症候。

3 吾师观点

吾师认为食管癌术后出现此并发症的原因在于中焦虚弱，升降失调。脾胃同居中焦，根据其生理特性及功能的不同，共同维持人体气机的升降与水谷精微的输布。若中焦虚弱，正气不足，则邪气可侵致病。《医林绳墨》曰：“胃气不行，脾气不运，饮食痰涎津液俱化为水，郁而少久以成酸也”。脾胃升降运化输布功能失调，日久气实邪积聚，机郁滞，郁而成酸。吾师认为治疗此病的关键在于理气醒脾、和胃降逆。正如《临证指南医案·脾胃》中的：“脾宜升则健，胃宜降则和，太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴始安”。

抑酸合剂药物组成及组方理论

1 药物组成及中医组方理论分析

抑酸合剂是刘磊副教授临床用于治疗食管癌术后胃食管反流的有效经验方，其临床效果显著。《景岳全书·吞酸》中记载：“腹满少食、吐涎呕恶，吞酸嗳气、谚语多思者，病在脾胃”。抑酸合剂主要功效为健胃醒脾、理气消食、和胃降逆，主要用于治疗脾胃虚弱，运化无力，气机失调，日久郁滞所致的腹胀、纳呆、厌食、反酸等证，适用于食管癌术后胃食管反流患者。此方主要由党参、麸炒白术、黄芪、茯苓、陈皮、木香、枳实、柴胡、焦山楂、焦麦芽、姜半夏、旋覆花等组成。咳嗽者加紫苏子、紫菀；嗳气者加生姜；吐涎多者加益智仁、炒苍术；胃寒明显者加干姜；腹胀明显者除方中已有理气药外，可加砂仁；大便溏泄甚者可加炒苍术、莲子、薏苡仁等。

抑酸合剂主方中党参味甘性平，具有补中益气、健脾益肺、养血生津的功效，黄芪味甘性微温，可补气升阳、固表止汗、利水消肿，二者相伍共奏健脾升清之功；白术甘苦性温，茯苓味甘淡性平，二者都可健脾、祛湿利水，但是白术还可益气，茯苓还可宁心安神，二者相伍共奏健脾利水之功；木香可疏肝理气、健脾和胃、行气止痛，柴胡归肝经，具有疏肝解郁、补阳退热的功效，二者相伍共奏疏肝理气健脾之效；枳实可破气消积、止咳化痰、止泻通便，旋覆花具有降气化痰、降逆止呕，二者共用以和胃降逆；山楂味酸甘，性微温，焦麦芽味甘微涩性偏温，它们都具有健脾和胃、消食化积的作用，但是山楂还具有行气散瘀化浊的功效；半夏得陈皮之助，则气顺而痰自消，陈皮得半夏之助，则痰除则气自下，理气和胃之功更著，二者相伍相互促进、散降有序，使脾气清而痰自化，气机畅而痞自除，胃和降而呕自止，共奏燥湿化痰、健脾和胃、理气止呕之功。全方健脾燥湿药较多，诸药合用共奏健脾消食、和胃降逆之效。

2 现代药理分析

现代药理研究表明：党参[21]具有增强免疫力、抗炎抗肿瘤的作用，其主要成分是党参多糖；主要化学成分为挥发油类、多糖类以及氨基酸的白术[22-23]具有提高患者免疫力、抗炎、调节消化系统功能、抗肿瘤的作用；黄芪[24]的主要成分是黄芪甲苷，具有增强免疫力、抗炎抗肿瘤的作用；主要化学成分有三萜类、多糖类、磷酸酯等的茯苓[25]和有效成分为川陈皮素、多甲氧基类黄酮的陈皮[26]都可促消化、调节胃肠运动，茯苓还具有抗肿瘤、促进水液代谢的作用，陈皮还具有抗炎的作用；主要活性成分为挥发油、萜类、糖苷类的木香[27]，主要化学成分包括黄酮类、挥发油类的枳实[28]都具有抗炎、抗肿瘤、调节胃肠运动的作用；主要成分为黄酮类化合物的山楂[29-30]和主要化学成分包括酶类、多糖类及生物碱类的麦芽[31]，都具有调节消化系统功能的功能；主要有效成分为生物碱、氨基酸、挥发油等的半夏[32]具有止咳平喘、止呕、抗炎、抗肿瘤的作用；柴胡与旋覆花中的有效成分[33-34]都具有促进胃肠蠕动的作用；全方药物在调节患者胃肠动力的同时，还可以提高患者免疫功能、抗炎能力，抑制肿瘤细胞增殖。

验案举隅

张某英，女，75 岁，因“进食梗阻感2 月”于2022年1 月9 日收住我院。2022 年1 月9 日我院上消化道造影示：⒈食管中段癌，治疗后复查；⒉慢性胃炎；01.11 我院胃镜检查报告：食道占位，活检4 块；1 月11 日术后病理（活检组织）：食管中分化鳞癌。完善颈胸上腹增强CT 排除远处转移；1 月15 日我院增强CT：⑴颈部增强未见明显异常强化，请结合临床；⑵双侧上颌窦、筛窦及左侧额窦炎症；1 月15 日我院胸腹部增强CT：①食管胸中段占位性病变，纵隔多发淋巴结增大，请结合临床及病检定性检查；②两肺下叶少许炎症，左侧叶间胸膜、心包及双侧胸腔少量积液；③心影增大，主动脉及冠状动脉钙化；④肝右叶不典型血管瘤征象，请结合临床随诊。依据患者病情，完善相关检查，未发现明显手术禁忌，将术中及术后可能出现的情况及并发症向患者家属交代，并完善相关签字手续，在全麻下行Ivor-Lewis 食管胃切除术，手术顺利，术后西医常规对症治疗。

2022 年3 月8 日。患者因“上腹部胀满、反酸5d”来院就诊。刻下症见：上腹部胀满不适，进食后加重伴有反酸、胸骨后烧灼感，面色萎黄，时欲叹息，纳眠欠佳，大便溏泻，小便正常。舌质淡，伴有齿痕，苔白，脉弦细。吾师四诊合参，将其辨为吐酸、食管瘅，中虚气逆证。治法：健脾理气，和胃降逆。方剂为抑酸合剂加减，方药组成为：党参15g，麸炒白术15 g，黄芪15 g，茯苓15 g，陈皮15 g，木香9 g，枳实9 g，柴胡12 g，蒲公英包煎15 g，焦山楂15 g，神曲包煎20 g，姜半夏20 g，旋覆花包煎9 g，厚朴10 g，制吴茱萸4 g，7 剂，300mL 水煎服，1 剂/d，早晚分服。嘱畅情志，避外邪，清淡饮食，少食多餐，左侧卧位休息。

3 月15 日二诊。患者服药后自觉较前舒适，上腹部胀满、反酸烧心症状较前好转，面色稍红润，叹息次数减少，纳眠一般，大便1 次/d，质稍干，小便正常，舌质淡，伴有齿痕，苔白，脉弦细。继以原方7 剂，300mL水煎服，1 剂/d，早晚分服。

3 月22 日三诊。服药后患者上腹部胀满、反酸烧心等症状基本消失，面色正常，纳眠尚可，二便正常，舌红，苔白，脉细。继服原方7d，电话回访，其子女诉患者上腹部胀满、反酸烧心症状未再发作。

按：本例患者术前诊断为食管中分化鳞癌，为延长生存周期，行Ivor-Lewis 食管胃切除术治疗，患者出现反酸症状，经临床辨病为吐酸、食管瘅，辨证为中虚气逆证。该患者年龄偏大，患噎膈病，此病在一定程度上会消耗患者的精气，行手术治疗，金刃所伤加上血肉的流失会对患者的精气进行再次消耗，使得患者术后正气不足，气血亏虚。该患者术后主要病机为禀赋不足，素体亏虚，气血不足，久病迁延，耗伤正气，引起脾胃虚弱，运化失常，浊气内生，气机郁滞，水谷不化积滞碍胃。脾胃运化无力，水谷不行，气血不足，故患者面色萎黄、大便溏泄，脾胃气机升降失调，清气不升，则致上腹部胀满，浊气不降，则致呕吐呃逆、反酸烧心。

该患者病位主在食管、脾胃，因脾主升清，脾气将胃中水谷化为精微，上输心肺，化生气血，散布全身；胃主受纳，以降为顺，以通为用，可将水谷及残渣下传。若脾胃升降失司，则脾不升清，胃气上逆，日久气机阻滞，机体消化功能出现障碍，因此治疗上以健脾理气、和胃降逆为主。吾师以黄芪、党参健脾补中益气；白术、茯苓、陈皮健脾益气祛湿；木香、柴胡疏肝理气健脾；枳实破气消积、止泻通便；山楂、神曲健脾和胃、消食化积；半夏、厚朴、旋覆花降逆除满消痰；制吴茱萸温肾补脾、燥湿止泻。为改善患者术后反酸、烧心症状，全方健脾和胃、益气祛湿药较多，辅以理气药，以求尽早恢复脾胃气机升降功能。本方在减轻患者临床症状，恢复患者脾胃功能，提高患者免疫力方面疗效较好，体现了中医学在治疗食管癌术后胃食管反流上的优势。

结 语

食管癌是我国常见的发病率及死亡率均较高的消化系统恶性肿瘤之一，为提高患者生存率，通常采用外科手术进行治疗，但术后易并发的胃食管反流症严重降低了患者生活质量。现代医学对此虽能在一定程度上缓解患者临床症状，但停药易复发，长久疗效欠佳。刘磊副教授从医多年，认为食管癌术后出现胃食管反流症的本质在于脾胃虚弱，运化无力，日久气机阻滞，气机升降失调，治疗上，以健脾理气，和胃降逆为主，处方以抑酸合剂为基础，随证加减。早日对术后因中焦虚弱发生反酸的患者使用抑酸合剂加减治疗，可有效促进患者脾胃功能恢复，帮助患者尽快改善气机升降失调症状，降低反流性食管炎、食管溃疡的发生率，提高患者生活质量。