贺晓霞，钟丽君

西南医科大学附属中医医院 四川泸州 646000

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）有着异质性与渐进性发展的趋势，其状态可持续一生，常见于中医“月经过少、月经后期、闭经、不孕”等疾病中[1-2]。研究数据表明育龄期女性PCOS的发病率达到了6%～10%[3]。PCOS 以高雄激素血症、稀发排卵或无排卵为临床特征，其中雄激素增高是患者一项敏感性指标，雄激素又是合成雌激素的前体物质，在芳香化酶作用下转化成雌激素，雌雄激素的异常导致卵泡发育障碍引起稀发排卵或无排卵，故而卵泡的发育受卵巢局部雌雄激素的直接影响[4-5]。中医认为“经本于肾”“经水出诸肾”“肾主生殖”，肾有阴阳二气，五脏的阴阳又以肾阴阳为根本，肾阴阳保持相对动态平衡可以维持月经节律的有序性，继而肾精充足才能促使卵泡的发育和成熟直至获得良好的妊娠结局[6]。笔者从以下三个方面结合典型病案探析“肾阴阳转化”理论在多囊卵巢综合征治疗中的应用。

“肾阴阳转化”与PCOS 病机切合点

《素问·上古天真论篇》对月经产生的“肾阴阳转化”理论是经典之说，月经的产生是以肾为主导，月经周期节律的有序性藏泻，是由肾阴阳转化的结果，经后期血海空虚，肾阴增长，阴中有阳；经间期肾中阴精逐渐发展到重阴转化期；经前期是肾阳增长，阳中有阴，阳气渐充期；行经期重阳则开，阳气推动月经血得以排出[7]。《景岳全书·命门叙》曰：“命门为精血之海……为元气之根……五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”说明肾藏精，主生殖，为五脏阴阳之本，肾气调节月经周期的代谢和生理功能，是通过肾阴阳而实现的，肾阴阳动态平衡才能维持机体正常的生理功能。血又是月经的物质基础，《冯氏锦囊秘录》曰：“气之根，肾中之真阳也；血之根，肾中之真阴也”说明肾阴阳二气，为气血之根。肾气盛，天癸至，月经来潮，又说明肾在机体中的重要作用。肾为天癸之源、冲任之本，气血之根、与胞宫相系、与脑髓相通、为五脏阴阳之本，体现肾通过多位点调节肾阴阳平衡并对月经的产生发挥主导作用。

目前PCOS 多采用鹿特丹诊断标准：①稀发排卵或无排卵（OA），②高雄激素的临床表现：多毛、痤疮等和（或）高雄激素血症（HA），③超声表现为卵巢多囊样改变（PCO），即一侧或双侧卵巢内可见12 个及以上直径为9mm 以下的卵泡，和（或）卵巢体积＞10mL[8]。临床常见四种类型：一型为满足鹿特丹标准①②③三条都满足的患者，即为典型PCOS（中医疾病：闭经、不孕）；二型为满足鹿特丹标准①②条标准的患者，即为高雄无排卵PCOS（中医疾病：闭经、不孕）；三型为满足鹿特丹标准②③条标准的患者，即为高雄有排卵PCOS（中医疾病：月经过少、月经后期）；四型为满足鹿特丹标准①③条标准的患者，即为非高雄趋向PCOS（中医疾病：月经过少、月经后期、不孕）。为了更适应我国临床，原卫生部颁布了《多囊卵巢综合征诊断》（WS330-2011）：月经稀发、闭经、或不规则子宫出血是诊断的必须条件；同时符合下列2 项之一，并排出其他可能引起高雄激素和排卵异常的疾病即可诊断PCOS：①高雄激素的临床表现或高雄激素血症，②超声表现为PCO[9]。

月经是性周期的重要标志，女性生殖内分泌系统的激素由下丘脑-垂体-卵巢所分泌，它正常与否取决于下丘脑-垂体-卵巢轴的调节功能。中医学根据《内经》理论与西医学相关观点，探究“肾阴阳转化”理论与PCOS 的病机切合点在于肾-天癸-冲任-胞宫轴的有序性，而月经周期的藏泻是肾阴阳转化的结果，同时又是生殖内分泌系统有序性的基础。中医月经病的治疗原则，重在治本以调经，目前研究认为PCOS 病机是肾虚血瘀痰阻，其中肾虚为本，血瘀痰阻为标，治本调经即以补肾为主[10-11]。因此，肾阴阳转化”理论与PCOS 病机融汇，为治本调经提供了新的治疗思维。

“肾阴阳转化”在异病同治中的临证思路

《傅青主女科》有“经本于肾”、“经水出诸肾”的观点，认为月经的产生是以肾为主导，肾气不足，精血不充，冲任血海亏虚，精血化源不足以致月经量少；精亏血少，血海不能按时满盈，致使月经后期而来；精血匮乏，源断其流，而致闭经；肾中精气的肾衰主宰着人体的生长、发育与生殖，肾气虚冲任虚衰，肾阳亏虚不能触发氤氲乐育之气，肾阴亏虚天癸乏源，均不能摄精成孕，发为不孕症。

因此，从疾病的转归与预后来看，月经量少常与月经后期兼见，若治疗不及时与不恰当，可发展为闭经，在育龄期影响女性生育导致不孕。PCOS 多起病青春期，初潮后逐渐出现月经稀少或稀发，甚或闭经、不孕等症状。

“肾阴阳转化”在异病同治中临证用药思路在于经后期血海亏虚，治法以滋肾益阴，蓄积精血为主；经间期重阴转化期，治法以激发兴奋肾阳，补肾活血促排卵为主；经前期阴充阳长，以维持肾阴阳相对平衡状态，治法以温肾暖宫为主；行经期为重阳转化期，血海满盈而溢下，治法以活血调经为主。相关研究发现，运用《景岳全书》中的左右归丸调节肾阴阳平衡，恢复月经节律的有序性，其中左归丸以滋补肾阴药，辅补阳药，阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭；右归丸以温补肾阳药，配以滋养肾阴，阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，现代有实验研究发现左归丸可提高血清雌激素水平及增加雌激素样效应，右归丸有促排卵作用，二者可调补一身阴阳脉气平衡协调机体功能[12-13]。

“肾阴阳转化”与雌雄激素动态平衡的相关性

《内经》：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，结合月经周期的不同时期的肾阴阳转化的消长节律，遵循滋肾养血-补血活血-调补肾阴阳的立法原则[14]。PCOS 患者性激素水平表现为雄激素增多，雌二醇减少，引起雌、雄激素比例失调，造成大量卵泡停止发育成为闭锁卵泡，不能产生优势卵泡，进而影响排卵及月经的正常来潮[15]。前期临床研究发现低雌激素对PCOS 的影响，有“太过与不及”两类月经失调，其中不及就是指月经过少、月经后期、闭经、不孕的疾病，临床中雄激素的分泌与雌激素不同，无明显的周期性，雌雄激素比例失调是多种病理因素作用的结果，是导致无排卵的直接原因，雌雄激素比例失调状态的改善又说明其他病理因素得以消除，雌雄激素是评价病情、疗效、愈后的关键指标[16]。雄激素过多和雌二醇水平偏低是生殖内分泌紊乱表现之一，二者动态比例失调致卵泡发育障碍而出现持续无排卵[17]。相关研究发现PCOS 不仅是一种疾病，也是内分泌免疫系统失序的症候群，其中高雄血症和无排卵在生殖内分泌疾病发展中占据着重要的地位，临床常用二甲双胍帮助PCOS 肥胖患者降低体重，改善雄激素，但是在调经助孕方面有其局限性[18-19]。

病案举隅

袁某，29 岁，已婚，2021 年6 月19 日初诊。继发不孕2 年余，闭经5 月余。患者12 岁初潮，平素月经周期28 ～37d，行经5 ～7d 净，量可。孕1 产0 人流1（备注：患者2019 年1 月当时无生育准备，加之口服感冒药及饮酒等个人因素，故而要求行人流术终止妊娠），末次月经2021 年1 月10 日。1 年前外院行子宫输卵管造影提示：双侧输卵管通肠。刻下：未避孕2+年未孕，月经停闭5 月余，带下不多，体型适中，头晕耳鸣，腰酸膝软，性欲淡漠，大便溏，舌质暗，有瘀点，脉沉涩。子宫附件B 超提示子宫内膜0.5cm，双侧卵巢多囊样改变。初诊性激素检查：FSH4.35mIU/ml，LH16.58mIU/ml，E2：27.36pg/ ml，P：0.39 ng/ ml，PRL：13.65 ng/ ml，T0.92 ng/ ml。中医诊断：闭经，不孕症（肾虚血瘀证）；西医诊断：多囊卵巢综合征，继发不孕。处方一方给予左归丸加减：熟地黄、山药各20g，枸杞子、山萸肉、川牛膝、菟丝子、鹿角霜先煎、紫石英先煎、当归、炒白术、茯苓、覆盆子各10g，白芍15g，甘草6g，14 剂水煎服。嘱患者接一方续服，二方：右归丸加减：熟地黄、山药各20g，枸杞子、山萸肉、菟丝子、续断、当归、杜仲、鹿角霜先煎、补骨脂、淫羊藿各10g，桑寄生15g，砂仁、甘草各6g，14 剂水煎服。

2021 年7 月29 日二诊。患者诉7 月26 日月经来潮，量偏少，色暗红，伴小血块，无头晕耳鸣腰酸，二便调，舌淡，苔薄白，脉细。该次经周第4 天复查性激 素：FSH4.79mIU/mL，LH9.02mIU/mL，E2：44.58pg/mL，P：1.21 ng/mL，PRL：20.15 ng/mL，T0.69 ng/mL。给予桃红四物汤加减：当归、川芎、桃仁、红花、川牛膝、五灵脂、蒲黄各10g，白芍、熟地黄、益母草各15g，乳香、没药、炮姜、炙甘草各6g，7 剂水煎服。

2021 年8 月3 日三诊。患者诉此次行经7 天月经干净，刻下无不适，舌淡，苔薄，脉细，经后依照肾阴阳转化理论如此序贯，再次给予左右归丸加减治疗1个周期后。

2021 年9 月4 日四诊。患者诉月经未来潮，带下质清，透明拉丝，无异味，当日抽血检查性激素三项LH4.23mIU/mL，E2：142.36pg/mL，P：13.25 ng/mL，四诊提示当周期有排卵，暂不予药物，嘱患者观察2 周。9 月13 日患者自测尿HCG（+），来院检查血HCG：709.68mIU/mL，P：23.17 ng/mL。

按：患者两年前行人流术后，金刃损伤，有损子宫内膜，邪入胞宫，加上年过四七，肾阴阳素虚，胞宫失养失煦，冲任血海空虚，不能摄精成孕，故而逐渐发为闭经、不孕症。初诊时子宫附件B 超子宫内膜0.5cm，双侧卵巢多囊样改变，性激素提示高雄低雌，诊断为多囊卵巢综合征、继发不孕，根据肾阴阳转化理论，遵循“谨察阴阳所在而调之，以平为期”的宗旨调节月经，先给予方一左归丸加减（滋肾益阴、调养内膜）和方二右归丸加减（温肾填精、助阳促排），进行调经助孕，嘱其按顺序服用。二诊时来月经第4 天主要根据月经的行经期，血海满盈而溢下，以泻为主，经期因势利导给予活血化瘀桃红四物汤加减，同时复查性激素提示T 下降和E2 升高。三诊时为经后期继续用药左右归丸序贯治疗后，四诊时带下质清、透明拉丝，辅以检查性激素三项提示P：13.25 ng/mL，考虑此周期排卵节律已建立，有妊娠可能，十天后患者自测尿绒毛膜促性腺激素（尿HCG）阳性，遂即来院检查血绒毛膜促性腺激素（血HCG）确诊妊娠，2 周后随访复查血HCG、P、E2 及子宫附件B 超确诊宫内早孕，嘱其勿劳累、口服叶酸片、定期复诊，2 周复查B 超：宫内早孕见胎心。此患者后期随访，于2022 年5 月1 日顺产1健康女婴。

结 语

PCOS 的发展是一个复杂的过程，是妇科常见内分泌疾病，也是育龄期女性不孕的主要原因。临床中多以“月经量少、月经错后、闭经、不孕等现象”来就医。西医激素和促排药物有较好临床疗效，但病情易反复，目前寻求中药治疗此类疾病的患者日益增多，整合中医理论“肾阴阳转化”与多囊卵巢综合征病机切合点、异病同治临证思路、雌雄激素动态平衡相关性，探究经典名方左右归丸在改善多囊卵巢与雌、雄激素比例，维持肾阴阳平衡，调节月经周期节律，恢复排卵的有序性及防治病情反复的作用。临床相关文献研究从中医思维和证素辨证学方面治疗PCOS（中医疾病月经过少、月经后期、闭经、不孕）可有效调节内分泌紊乱[20-21]。本文通过临床病案构建“肾阴阳转化”是雌雄激素动态平衡生理功能的理论物质基础之一，使中医“异病同治”从理论到实践达到新的水平。