王雅洁 ，李晟尧 ，赵赟，郭柏村，张元，车志英

1 河南中医药大学中医学院 河南郑州 450046

2 河南中医药大学研究生院 河南郑州 450046

张仲景是东汉著名医学家，所撰《伤寒杂病论》是中医学第一部“辨证论治”专著。此书理论联系实际，创造性地融理、法、方、药于一体，被称为“方书之祖”，其中关于杂病部分的《金匮要略》记载了“妇人三篇”，理、法、方、药悉备，内外治法俱全，为后世医家治疗妇科病提供启示[1]。张锡纯，字寿甫，河北盐山人，近代中西医汇通学派代表人物之一，所著《医学衷中参西录》是其医学思想的集中体现。张氏在妇科病领域造诣颇深，于继承中求创新[2]。在《医学衷中参西录》的妇科病相关论述中，笔者发现张锡纯不泥旧说，遣方用药灵活，仲景思想对其影响亦可从中窥知一二，同时张锡纯极富创新精神，对仲景思想有独到发挥。笔者不揣浅陋，以妇科病为切入点，将张锡纯在临床实践中对于仲景思想的继承与发展阐述如下。

张锡纯论治妇科病理论特色

1 体现“大气下陷”学说

《黄帝内经》首载“大气”一词，并明确指出“大气”积于“胸中”称为“气海”。东汉末年张仲景继续沿用“大气”这一说法，《金匮要略·水气病篇》言：“荣卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通，则身冷，阴气不通，即骨疼……阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，认为“大气”是指中下焦阳气，并提出“大气一转，其气乃散”的经典论断，据此创制桂枝去芍药加麻辛附子汤，达通阳制水之功，治阳虚饮结之证，这为后世张锡纯创立“大气下陷”学说提供了启示[3]。张锡纯在探讨“大气”理论时，逐本溯源，整合前代医家朱丹溪、喻昌等人的理论并结合临床经验，辨证看待仲景对“大气”的理解，以《灵枢·五色》篇“膈上之大气，入于膈下之脏腑，非下陷乎？”为依据对仲景所指大气范围进行辨析，认为大气即宗气，聚于胸中，由肾精培育，肝气疏泄，肺脾结合清气与水谷精微濡养[4]，与全身气机息息相关，可主持一身之气化[5]。在面对肺脾气虚、肝气失调、肾精亏损或瘀血等病理产物蓄积引发的气虚气陷的临床病理变化时，张氏提出“大气下陷”的概念，并强调大气的调理，提出升举大气治法，专设升陷汤益气升提。全方配伍精妙，以黄芪补脾肺之气，配柴胡、升麻引气上行，伍知母滋阴清热，加桔梗载药力直达胸中，用药精准，临床应用广泛[6]。现代研究表明可用于治疗气虚型早期帕金森自主神经功能障碍[7]、重症肌无力[8]、心力衰竭[9]等病。

在张锡纯针对月经病的诊疗中，“大气下陷”学说具有重要地位。以张氏一则治疗女子血崩案为例，患者经血下注，气随血脱，且呼气不畅，又时有大便之意，张氏断其为大气下陷，方用固冲汤固冲摄血，并将“大气下陷”学说思想运用其中，重用黄芪至一两，起升提大气之意，又加人参八钱补益气血，收效甚佳[10]。而在治疗女子月事不调及经水短少病证时，见有呼吸短气，辨为胸中大气下陷者，亦采用升陷汤治疗。由此可知，在妇科病的诊疗中，张锡纯常益气升提以治本，善用升陷汤或取升提大气之意，重用黄芪、柴胡等入原治疗方中，使气血调畅，则诸症自消。

2 继承“温病观”

张锡纯不但注重伤寒本病的研究，对温病学说也颇有建树。明清时温病学脱离伤寒发展，而在秦汉时中风、伤寒、温病均以“伤寒”统括，如《素问·热论篇》言：“今夫热病者，皆伤寒之类也”。《伤寒论》中虽冠以伤寒，实则“以太阳病篇之开端，实中风、伤寒、温病并列”，且将温病之证浑统于六经辨治，纳繁于简，提纲挈领。张锡纯认为温病的治法已完备于仲景伤寒学说[11]，并言：“无论中风、伤寒，入阳明后皆化温”，持仲景治疗阳明热证的经方皆可用于温病的观点，在具体妇科温热性疾病中更是善用白虎汤类方施治。张锡纯认为，妇人妊娠期气血虚，易生内热，若再触动肝火，温热传里而入阳明，则归属于阳明热证。若兼见颧红气粗、舌苔白厚、大便干燥、小便短赤等血虚内热者，张氏认为既不可用大凉之药散热，又要防热邪侵犯妇人腹中胎儿，且在妇女妊娠期应重视补虚固本，遂用白虎加人参汤为基础进行变方。而对于妊娠温病兼下利者，张锡纯采用白虎加人参汤与白头翁汤合方，重用芍药以代原方中知母，使热毒清解而正不伤，则病可速愈。

3 发扬“活血化瘀”思想

张仲景在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》中，首此提到“瘀血”一词，“病人腹满，唇痿，舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽……为有瘀血”，并提出通瘀泻热的治法，还提出“蓄血、瘀血、干血”等概念。《伤寒杂病论》一书中主治病证包含活血化瘀的方剂达22 首，为后世活血化瘀理论发展奠定了基础[12]。

张锡纯继承仲景活血化瘀法，如《医学衷中参西录》妇科病相关论述中多次提及仲景下瘀血汤。下瘀血汤出自《金匮要略·妇人产后病脉证治》“腹中有干血者脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利”。下瘀血汤用于治疗瘀血内结，由大黄、桃仁、蛰虫组成，炼蜜为丸，破血之力较强且缓其性不骤发。张锡纯在临床治疗中，对于女子产后恶露不下，癥瘕初结未坚硬者，善用下瘀血汤。同时张锡纯对下瘀之法也有新的理解，认为治疗癥瘕形成时间较短者，可承袭仲景峻药逐瘀之法，攻邪速效；而癥瘕久着者，多气血运行不畅，不能濡养全身，再用下瘀血汤恐伤正气。在此基础上，张锡纯大胆创新，取下瘀之法自拟理冲汤，以三棱、莪术、鸡内金破血逐瘀，配以黄芪、党参、白术、山药补益正气，因恐瘀血日久而生内热，故再加天花粉、知母滋阴清虚热，补泻兼施，使正气可复，癥瘕渐消。张锡纯继承前人思想，灵活把握活血化瘀法，以适应多种妇科血证辨治，值得后学效仿。

张锡纯运用经方论治妇科病方剂特色

1 白虎加人参汤变方

白虎加人参汤出自《伤寒论》26 条“大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。主要用于阳明胃热炽盛、津气两伤证，原方组成为知母六两，石膏一斤，甘草二两，粳米六合，人参二两。张锡纯是近代应用白虎汤及其类方集大成者，拓展了白虎汤的应用范围[11]，在妇科病中应用白虎汤也有自己独到见解。张介宾有言“阴分日亏……而冲任肾气竭也……五脏之伤，穷必及肾”，傅青主也提到“夫经本于肾，而其五脏六腑之血皆归之”，张锡纯在妇科病临床诊疗中亦重视补肾精的思想。在治疗妇人温病时，常以白虎加人参汤为底方清内热，又以生地黄代知母，增滋阴补肾之效，与石膏共退邪热；以生山药代粳米，粳米在方中起补脾和胃之功，而生山药既能补中益气，又可固肾敛阴；肝主藏血，若受热邪侵犯，则肝血濡养功能减退，故外加芍药清肝胆之热。如此通变原方，既可清妊娠温病之热，又可滋补肾精，体现了张锡纯既善用经方又能取各家所长，融合成自己的理论并运用于临床。

2 加味麦门冬汤

加味麦门冬汤以麦门冬汤为底方，是张锡纯对经方变方的代表之一。麦门冬汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》，原文记载：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”，主治肺胃津液耗损、虚火上炎证。然而，张锡纯却巧用麦门冬汤加味治疗妇女倒经。前人多认为热扰冲任、迫血上逆或可引发月经期吐血、衄血等倒经之证，而张锡纯则认为倒经是冲胃上逆所致[13]，随之对麦门冬汤略作加减，用半夏降逆安胃，以生山药代粳米，补肾敛冲，以达固摄冲中之气之效，则上逆之血遂安。另加芍药、丹参、桃仁开冲脉下行之路，使气血得畅，人参益气生津，大枣、甘草养胃和中，共组加味麦门冬汤，方证对应，由此倒经之症可除[14]。张锡纯曾言：“临证之道，不用古方不能治病，拘守古方亦不能治病”。此处其对原方略微加减变化，即可将原治肺病方剂用于妇科倒经，可见张锡纯师古而不泥古，妙用经方，临床用方有独到见解。

3 理饮汤

理饮汤是张锡纯活用苓桂术甘汤的变方。《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》记载：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，以茯苓、桂枝、白术、甘草为方，仲景用于脾阳虚饮停心下的证治。张锡纯以此化裁，去桂枝加附子、干姜、芍药、橘红、厚朴，创制理饮汤，以治心肺阳虚所致水饮。在诊疗妇女痰饮病时，据仲景“双弦者寒，偏弦者饮”论述，结合上焦烦闷，脐周板硬的症状，张锡纯断其病机为寒饮停聚、胞宫虚冷，可使用理饮汤加减治疗[15]。仲景曾提出饮病治则：“病痰饮者，当以温药和之”。张氏进一步发挥，用大辛大热之附子代桂枝治寒痰，方中附子、干姜相配补阳益气，消冷除积，白术、茯苓、甘草温煦中焦，散寒除湿，再用厚朴下气化饮，橘红巩固苓、术、草消痰饮之效，全方配伍精当，可温阳散寒、化饮消积。

张锡纯论治妇科病用药特色

1 活血化瘀，用药精当

张锡纯承仲景活血化瘀思想，将该思想运用于临床。女子以血为本，七情之邪、饮食不当等因素下易生瘀血，故张氏在妇科病诊疗过程中多用活血化瘀药，如水蛭。《本经》曰：“水蛭气味咸平无毒，主逐恶血、瘀血、月闭，破癥瘕、积聚、无子、利水道”。仲景抵当汤、大黄蛰虫丸、百劳丸皆用水蛭破血逐瘀，但水蛭毕竟性猛，后世医家多有忌惮。而张锡纯则继承了仲景以水蛭破血之法，认为“水蛭最善食人之血，而性又迟缓善入”[10]，进入迟缓则不易伤新血，善入则有攻坚破瘀之效，有利而无害[16]。张锡纯在论治产后恶露不行，结为癥瘕时，用理冲汤加水蛭末，消瘀血又不伤新血，用药精当。

张锡纯临床常用另一味活血化瘀药桃仁亦是承袭仲景之法。仲景桃核承气汤、桂枝茯苓丸等均用桃仁达化瘀破瘕之效。张锡纯以此发挥，用桃仁治疗女子癥瘕，同时强调用不去皮尖的桃仁，因其皮赤可入血分，而皮尖有生发之象，善通气机，桃仁又可生气，由此可使气血流通，逐旧瘀而不碍新血[17]，与水蛭有异曲同工之妙。张锡纯对药性理解透彻，用药精当，值得当今临床工作者借鉴。

2 善用对药，配伍得当

张锡纯用药配伍严谨，善用对药，以归芍、龙牡为例。《本经》记载：“当归，味甘温，主咳逆上气，温疟，寒热，洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金疮”。现代认为，当归属肝、脾二经，具有养血活血、调经止痛、润肠通便的功效。芍药味苦酸，归肝经，具有清热凉血、散瘀止痛的作用。肝脏与女子关系尤其密切，肝主藏血，主风，肝郁则阴血凝滞，易受风邪。脾为后天气血生化之源，脾虚则运化功能失常，气血生化乏源。故常以归芍同用，肝脾同调。此用法滥觞于仲景，如《金匮要略·妇人妊娠病篇》言：“妇人怀妊，腹中绞痛，当归芍药散主之”。妇女妊娠期，气血精微归于胞宫，全身气血相对不足，内生湿邪，肝脾不和，则发腹中绞痛，故方中重用归芍，达调肝缓急之功。张氏极重视归芍药对，创制和血熄风汤，治疗产后受风发搐。方中主以归芍调肝和血，采“血行风自灭”之意，再加黄芪补气，阿胶养血，配防风、荆芥、川芎、红花、桃仁祛风破血，共达补助气血、逐邪发表之效。

龙骨牡蛎是张锡纯临床常用药对，龙骨能利痰，牡蛎擅软坚，两药既可固涩收敛又可开通，配合使用能发挥涩中寓通，重镇降逆的作用。张锡纯“龙牡同用”思想亦源于仲景，如经方桂枝加龙骨牡蛎汤治疗“男子失精，女子梦交”的虚劳滑脱证，方以桂枝汤调和阴阳，再重用龙骨牡蛎潜镇摄纳、涩阳敛阴，涩其阳则阳可固摄，敛其阴则阴自内守。张锡纯临床中更进一步发展，创制治崩漏的安冲汤、固冲汤和治带下病的清带汤发挥龙牡药对收敛固脱的作用[18]，并常配伍止血而不留瘀，活血而不耗血的海螵蛸、茜草使用，共奏止血止带，行血通经之功。张锡纯巧用药对，配伍得当，相使相辅，充分发挥归芍调和肝脾，龙牡收敛固涩的功效，疗效显著。

3 胜病为要，用量不拘

《本经》记载石膏味辛，药性微寒。仲景所著《伤寒杂病论》白虎汤、竹叶石膏汤、竹皮大丸等都是以石膏性微寒为据拟方，竹皮大丸更是敢以石膏清解产后妇人虚热。张锡纯据此否定石膏为大寒之药，且产后忌用石膏的传统认知，创制滋阴清胃汤，用生石膏清热透表治疗产后温病。并在应用生石膏时强调“用药以胜病为主，不拘分量之多少”[19]。在治疗产后虚热时，张氏批判前人用少量石膏治疗严重温热病的做法，病重而药轻，达不到“胜病”之效，其在产后温病重症的治疗中，重用生石膏至数两，清热之功方显[20]。

此外，张锡纯还擅长重用生山药，常单味大剂量应用于虚劳咳嗽、消渴等证。如在治疗一妇人产后劳嗽时，单用生山药六两，煎汤服水，培补肺肾之阴，连用三日，病者津气充足，邪热消退，诸症皆愈[21]。此一味薯蓣饮的用法借鉴于《金匮要略·血痹虚劳病篇》治疗虚劳不足、风气百疾的薯蓣丸，仲景重用薯蓣即山药九十克，发挥强大的补中强阴之效，并与阿胶、麦冬、人参、防风、柴胡、甘草等组成薯蓣丸方，炼蜜为丸，以扶正祛邪。取仲景重用山药治虚劳之法活用于妇科产后劳嗽，效果明显。透过张锡纯活用石膏、山药可知，其既能遵经据典又能以辨治为要，深刻理解中药性味，用量不拘，直切病机，诊治效果颇丰。

结 语

张仲景《伤寒杂病论》中蕴含了丰富的辨证思想，方药精简，配伍严谨，对后世医家临床诊疗产生了深远影响。张锡纯勤求古训，对仲景思想继承发展，结合实践经验，在《医学衷中参西录》的治疗中形成了一套独特的体系。其中运用“大气下陷”学说思考病情，注重“温病观”，善用活血化瘀法，都对中医妇科临证有重要指导价值。而对于经方的加减变化，创制新方，以及用药用量的独到见解更是为当今践行随证治之的准则提供了典范。在未来研究中，应充分学习张锡纯遵古创新的精神，体会其用方用药的含义，以期为妇科病的治疗提供新的思路与参考。