张小亮， 李芳斌， 张 洁

抑酸药物是目前治疗消化性溃疡的首选药物，通常包括H2受体阻断剂和质子泵抑制剂，有关调查显示，40%～70%住院患者在住院期间使用过抑酸药物[1]，住院中服用抑酸药物的患者，出院后随访3～6个月，有34%～80%已无用药指证，却一直服药[2-3]。抑酸药物滥用不仅增加患者的经济负担，而且增加不良反应发生，国外有关荟萃分析表明抑酸药物有增加罹患肺炎和骨折的风险[4]。国内有关医院感染与抑酸药物间关系的报道较少，且集中在抑酸药物与呼吸道感染。本研究选取不同科室医院感染病例，明确将医院感染诊断之前的用药情况作为暴露，克服了病例对照研究无法判断暴露与疾病发生先后顺序的弊端。同时本研究不只局限于呼吸道感染，也比较了非呼吸道感染与抑酸药物的暴露情况，分析了医院感染发生与抑酸药物用药时间剂量-反应关系以及不同给药途径对感染发生的影响，现将结果报道如 下。

1 材料与方法

1.1 病例来源

2015年1－12月甘肃省第二人民医院消化科、感染科、呼吸内科、心内科、肿瘤科、血液科、内分泌科、中医科8个科室上报医院感染病例中，根据医院感染诊断标准，符合医院感染诊断病例125例，作为感染组。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 采用回顾性调查方法，由经过培训的调查员，采用统一调查表进行调查，将医院感染者作为感染组。按病例对照1∶2随机从同时期病例所对应科室全部住院患者中选取250例非医院感染患者作为对照组。对照组选择方法是从医院感染病例对应科室中根据住院号编号，采用简单随机抽样得到。调查数据全部来源于医院病历管理系统。

1.2.2 调查内容 包括感染组与对照组患者住院号、姓名、性别、年龄、基础疾病、住院时间、抑酸药物使用情况、给药时间，其中在医院感染病例诊断后使用抑酸药计为未用药，记为0 d，不同药物间联合使用用药时间为各自用药时间之 和。

1.2.3 诊断与抑酸药物判定标准 医院感染诊断根据2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准》。抑酸药物包含质子泵抑制剂与H2受体阻断剂，且感染组中抑酸药物使用定义为医院感染诊断之后的用药情况，其中感染组与对照组中使用质子泵抑制剂及用量：泮托拉唑注射剂60 mg，2 次/d；奥美拉唑注射剂40 mg，2次/d；兰索拉唑注射剂30 mg，1次/d；雷贝拉唑钠肠溶片10 mg，2次/d。H2受体阻断剂及用量：盐酸雷尼替丁胶囊0.15 g，每晚1次，西咪替丁注射液0.2 g，4次 /d。

1.2.4 统计学处理 采用Excel 2007建立数据库，SPSS 18.0统计软件对所收集的数据进行处理分析、估计比数比（OR）、OR假设检验，区间估计采用Woolf法，趋势χ2分析剂量-反应关系，计数资料采用χ2检验，计量资料均数比较采用t检验，非正态剂量资料均数比较采用秩和检验，用中位数（四分位数）表示，多因素分析采用非条件logistic多元回归分析，P＜0.05为差异有统计学意 义。

2 结果

2.1 感染组与对照组

感染组125例，男81例，女44例，年龄10～93岁，平均（64±16）岁，住院时间中位数19（12，23）d。其中呼吸系统感染101例（80.8%），消化系统感染10例（8.0%），泌尿系统感染13例（10.4%），皮肤感染1例（0.8%）。对照组250例，男148例，女102例，年龄3～94岁，平均（59±16）岁，住院时间中位数10（7，14） d。其中感染组与对照组男女性别比例差异无统计学意义（χ2=0.294，P＞0.05），年龄差异有统计学意义（t=3.086，P＜0.01），住院时间差异有统计学意义（z=8.124，P＜0.001）。感染组抑酸药物用药时间1～78 d，用药时间中位数11.5（7，20）d；对照组用药时间1～50 d，中位数 7（4，11）d；用药时间感染组与对照组比较差异有统计学意义（z=4.067，P＜0.001），感染组用药时间中位数值比对照组长。感染组存在包括基础代谢障碍、免疫功能低下及慢性消耗性疾病的基础疾病有92例，无基础疾病33例；对照组存在基础疾病者181例，无基础疾病69例；感染组与对照组基础疾病患病情况比较差异无统计学意义（χ2=0.041，P=0.840）。

2.2 医院感染病例与对照抑酸药物使用比较

感染组与对照组抑酸药物暴露情况见表1。感染组抑酸药物使用与对照组抑酸药物使用比较，χ2=23.353，P＜0.05。使用抑酸药物与发生医院感染关联强度OR=2.950，95%CI：1.889～4.608。

2.3 非条件logistics多元回归分析

为控制年龄、住院时间、性别等干扰，进行非条件logistic多元回归分析，采用向前法进行变量筛选，确定α=0.05，β=0.10，最终进入模型的有年龄、住院时间、是否使用抑酸药，见表2。

表1 感染组与对照组抑酸药物暴露比较Table 1 Antacid exposure in the patients with nosocomial infection and those without nosocomial infection

2.4 医院感染发生与抑酸药物给药时间剂量-反应关系

按照抑酸药物使用时间将药物暴露分成5组，以零剂量组为参照组估计每个剂量组的OR值，见表3。从表3中可以发现随用药时间的延长，OR值明显增大，趋势检验χ2= 44.83，P＜0.001，故可认为医院感染发生与抑酸药物用药时间之间存在剂量-反应关系。

表2 医院感染发生危险因素非条件logistic多元回归分析Table 2 Non-conditional logistic regression analysis of risk factors for nosocomial infections

表3 医院感染发生与抑酸药物给药时间趋势χ2分析Table 3 Chi-square analysis of trends between nosocomial infection and duration of antacid use

2.5 呼吸道感染与非呼吸道感染病例与对照组抑酸药物使用比较

感染组中呼吸道感染病例与非呼吸道感染病例抑酸药物暴露情况，分别与对照组比较见表4。其中使用抑酸药物与呼吸道感染关联强度OR=2.871，95%CI：1.822～4.777；非呼吸道感染组OR=3.319，95%CI：1.368～8.054。

表4 呼吸道感染与非呼吸道感染抑酸药物暴露情况比较Table 4 Exposure to antacid agents in patients with respiratory or non-respiratory infections

2.6 感染组与对照组抑酸药物不同给药途径比较

比较感染组与对照组口服、静脉注射、口服和静脉注射混合给药途径情况见表5，感染组与对照组3种不同给药途径的构成比不同，且差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间不同给药途径进行两两比较，调整检验水准α=0.017，其中感染组与对照组口服给药占比进行比较χ2=9.565，P=0.002＜0.017；混合给药占比比较，χ2=6.925，P=0.008＜0.017，两组间注射给药占比比较差异无统计学意义，因此可以认为感染组口服给药比例低于对照组，混合给药比例要高于对照组。

表5 感染组与对照组抑酸药物不同给药途径比较Table 5 Route of administration of antacids in case group and control group

3 讨论

本调查采用回顾性病例-对照研究，医院感染病例严格按照诊断标准筛选，将诊断明确的病例纳入感染组，同时选择多个科室医院感染病例，克服以往相关研究单一科室病例来源代表性不足弊端。对照组病例的选择采用分层抽样的方法，以病例来源科室对应进行抽取对照，降低由于不同科室间基础疾病不同等引起的偏倚，增加感染组与对照组的可比性。

由感染组与对照组病例基本情况分析可见，两组病例男女性别比、基础疾病患病情况无显著性差异。感染组与对照组比较，年龄和住院时间长短差异有统计学意义，感染组平均年龄要大于对照组，中位住院时间也要长于对照组。感染组与对照组年龄及住院时间不同，影响抑酸药物与感染发生的关系，分析时为控制这2个因素的影响，采用了非条件logistic多元回归分析；同时以往调查研究表明年龄与住院时间为医院感染的危险因素[5-6]，且非条件logistic多元回归分析也表明年龄与住院时间是医院感染发生的危险因素，年龄与住院时间不是本调查研究重点就不过多讨论。为了更进一步证明使用抑酸药物增加医院感染发生风险，本研究根据用药时间长短，通过趋势卡方检验分析了医院感染发生与抑酸药物给药时间的剂量-反应关系，表明抑酸药物给药时间与医院感染间存在明显剂量-反应关系，因此通过以上综合分析可以认为使用抑酸药物与医院感染发生间存在相关性。

本研究除了明确抑酸药物暴露增加医院感染的风险，还探讨了其增加感染风险对于呼吸道与非呼吸道感染影响是否一致。结果表明，所有医院感染病例中呼吸道感染组与非呼吸道感染组抑酸药物暴露都增加感染风险，并不像以往研究表明的主要增加呼吸道感染，但也有可能是受制于研究病例数，因在医院感染病例中绝大多数病例为呼吸道感染，非呼吸道感染病例数量有限，还需要收集更多的非呼吸道感染病例来验证结果。为了探讨抑酸药物不同给药途径对于增加感染风险的影响，本次研究分析了感染组与对照组中抑酸药3种给药途径间的差异，从中可以看出在感染组中注射和口服混合给药的方式所占比例要明显高于对照组，对照组中口服给药途径要高于感染组，注射给药途径低于感染组。进一步统计分析，发现感染组混合给药占比高于对照组，口服给药比例低于对照组，均存在统计学差异，提示抑酸药物混合给药增加医院感染的风险。因本研究局限性，需进一步随机对照试验或队列研究予以明 确。

总之，研究表明抑酸药物使用增加医院感染发生的风险，且随着用药时间的延长发生医院感染的风险增加，不同给药途径也同样会影响其作用，但不同给药途径究竟是如何影响医院感染发生，还需更进一步的研究。本研究提示临床医师应严格掌握抑酸药物的用药指证，缩短用药时间，将有利于控制医院感染的发生，减少患者不必要的身体与经济负担。