袁静云，武晓冬，赵楠琦，丁 楠，董国锋，王 昕，刘清国

（1.北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029；2.中国中医科学院针灸研究所，北京 100007）

[关键字] 胃络；胃；三焦；《灵枢》

脏腑络脉是指经络系统中由经脉分出的深延于里并与脏腑密切相关的深部络脉[1]，胃络是脏腑络脉中的重要组成部分。胃为五脏六腑之海，气血生化之源。胃络分布于胃，在气血的生化、转输过程中起举足轻重的作用。《灵枢·营卫生会》是阐释营、卫生成的重要篇章，文中提到营、卫生成与胃、三焦两个重要脏腑密切相关。笔者依据《灵枢·营卫生会》原文，联系《黄帝内经》诸篇相关条文，探讨胃络与胃、三焦的关系，及其在营卫生成转化过程中的作用，讨论胃络为病与胃病和三焦代谢疾病的关系，以期为临床治疗胃病和三焦代谢疾病提供新的思路和角度。

1 胃络的构成

胃络是由经脉分出的深延于里、分布在胃及其周围的深部络脉，是络脉体系中脏腑络脉的重要组成。“经脉为里，支而横者为络”。络脉在循行上沿经布散，纵横交错，形成一个遍布全身内外、从大到小、成树状或网状的如环无端、流注不已的循环系统[2]。脏腑之络是从途经脏腑的经脉别出的络脉[3]。从各经循行来看，胃络与足阳明胃经、手太阴肺经、足太阴脾经、手太阳小肠经、足厥阴肝经等均有联系。

《灵枢·玉版》云：“胃者，水谷气血之海也。海之所行云气者，天下也，胃之所出气血者，经隧也。经隧者，五脏六腑之大络也。”[4]119张志聪在《黄帝内经素问集注》中云：“胃腑所出之气血，从胃络而注于脏腑之大络。”[5]说明胃络可协助胃中气血外布，对全身气血运行具有重要作用。

2 胃络、胃与三焦

2.1 胃络与胃 胃络分布于胃，其中一个重要功能就是为胃输布营养精微。经由胃部的经脉发出络脉分支，越分越细，蔓延至整个胃部。《素问·四时刺逆从论篇》曰：“经满气溢，入孙络受血，皮肤充实。”[6]125《灵枢·脉度》亦云：“故阴脉荣其脏，阳脉荣其腑……其流溢之气，内溉脏腑，外濡腠理。”[4]52经脉中充盈的气血，借络脉、孙络等分支，灌注至胃，为整个胃腑输送精微。这些精微为胃提供受纳、腐熟水谷的能量，胃中的阳气、阴液亦全赖胃络维持基本稳态。

反之，胃中水谷之气又靠胃络向外输布。胃是气血生化之源，但非气血生化之所。《灵枢·痈疽》中提到“中焦出气如露，上注谿谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”[4]166，气血的生成是由经、络及多个脏腑协同完成的。胃络为胃输布气血精微，胃才有足够的动力将受纳的水谷腐熟，并将水谷之气蒸腾入胃络，完成水谷之气转化为营卫津液等各类物质的第一步。按《灵枢·营卫生会》所述，胃络将从胃传来的水谷之气分为三途，分别通于三焦，协助推动各类物质的代谢进程。

2.2 胃络与三焦 关于三焦的有形与无形，历代医家纷纭未定。笔者宗《难经》所言，认为三焦应有名而无形。关于三焦的无形，《吴医汇讲》中的观点颇有见地。其认为“非曰无形即无其处，正欲指空处，故曰无形也”，而三焦实则是指“胸、膈、腹内三空处也”。《灵枢·营卫生会》以三焦的功能“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”为三焦定论，上、中、下三焦的论述中分别涉及其他脏腑和经脉，若用三焦为空处解释，这种描述就变得十分合理。胃络分布于胃，参与水谷之气向外转输过程，《灵枢·营卫生会》详述三焦所出之处皆在于胃。由此可知，胃络亦与三焦相关。

2.2.1 胃络与上焦 胃络参与胃中水谷之气向上焦布散的过程。《灵枢·营卫生会》曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈，而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明，常与营俱行于阳二十五度，行于阴亦二十五度一周也。故五十度而复大会于手太阴矣。”[4]54这段话没有直接提到“胃络”，但有“胃上口”“循太阴之分”等描述。结合上文提到的胃络构成及其与胃的关系，胃络和上焦有密切关系。如上文所说，脏腑之络是由途经脏腑的经脉别出的络脉构成。手太阴肺经“还循胃口”，其发出的络脉正好位于胃上口的位置，之后“走腋，循太阴之分而行”的循行，则为胃依靠胃络联系上焦再添了佐证。

除此之外，上焦所出之气也可作为胃依靠胃络与上焦联系的判断依据。《灵枢·邪客》云：“五谷入于胃也，其糟粕津液宗气，分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末分肉皮肤之间，而不休者也。”[4]135这里所说“三隧”，明显与“三焦”对应，其中与上焦相应的是“宗气”。《素问·平人气象论篇》曰：“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”[6]34对比“胃之大络”与《灵枢·经脉》中关于十五络脉的循行描述，篇章中所说的“虚里”应是“点”概念，是在体内胃部的起点[7]。分布于胃的胃络是胃中所生之气向外输布的必经之途，必是由胃络向胃之大络转输，才能贯心脉以行气血。

2.2.2 胃络与中焦 胃络参与中焦精微物质转化，对气血津液的生成与转输具有重要作用。《灵枢·营卫生会》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”[4]55中焦是血生成转输的重要部位。关于“血”的生成，《灵枢·邪客》有云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”《灵枢·痈疽》亦曰：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉，阴阳已张，因息乃行。”[4]166篇章中提到“脉”“孙脉”“络脉”等，提示血的生成，除了有水谷之气这一原料之外，“脉”也是重要的参者者，尤其是直接分布于胃的胃络。

此外，“泌”“蒸”“化”均是需要有能量才能完成的过程，胃络为胃输送气血精微，“泌”“蒸”“化”亦由胃络提供。胃研磨水谷，胃阳将水谷津液蒸腾至于胃络，在胃络中化为精微。其中糟粕部分又经胃络返回至胃，转至下焦。精微部分则由胃络“上注”于肺脉。

2.2.3 胃络与下焦 糟粕俱下大肠而成下焦，同样离不开胃络。《灵枢·营卫生会》载：“下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠而成下焦，渗而俱下。济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”[4]55下焦的源头同样在胃，胃中水谷之气经胃络传于中、上二焦后，剩余的糟粕俱下于大肠而为下焦。“成糟粕”“俱下于大肠”的过程，也伴有经络中气血的下行，尤其是胃络。三焦虽然有上、中、下三焦之分，然溯其根本，实为一焦[8]。《灵枢·阴阳清浊》言：“气之大别，清者上注于肺，浊者下走于胃。”[4]87下焦的形成，与上、中二焦气机变化有密切关联。气有升降，阳气升浮，浊阴之气自然潜降。胃络为胃提供气血精微和能量，使其能正常受纳腐熟水谷，同时胃络通畅，保证水谷之气经胃络至于上、中二焦，顺利化为气血精微，如此，才有胃络中气血下行，胃中糟粕俱下大肠，形成下焦。

3 胃络为病与胃病、三焦代谢疾病

胃络分布于胃，一方面为胃供给气血精微，为胃受纳、腐熟水谷提供能量；另一方面，胃中的水谷之气，又经胃络分三路输布于三焦，进一步转化为气、血、津液、糟粕等，维持周身。因此胃络为病，既可直接影响胃腑功能，表现出胃部疾病，也可影响气、血、津液、糟粕等的代谢而表现出各种疾病。笔者将后者统称为“三焦代谢疾病”。

3.1 胃络为病与胃病 胃络为病可引起胃部疾病。《素问·脉要精微论篇》云：“夫脉者，血之府也。”经”和“络”都是“脉”的次级概念[9]。《黄帝内经》中多个篇章提到切循针刺“盛络”“血络”以诊治疾病，这说明“络脉”虽有中医赋予的含义，但它也是有实体的，至少有一部分可以与现代医学中的“血管”“脉管”等重合。现代生理解剖学观察胃黏膜下有大量的血管网，血运充沛，这恰好能与胃络的结构与功能对应上[10]，可作为观察“胃络”的依据。

胃络病变的初期，可能只是络色的改变。《灵枢·邪气藏府病形》言：“正邪之中人也，微，先见于色。”[4]12后期则会出现明显的络形异常，甚至破损。临床内镜观察发现，几乎所有中医证型的慢性萎缩性胃炎和消化性溃疡都会出现胃黏膜的变化，或者胃络颜色、数量或形态的改变[11-12]。在2017年发布的《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见（2017）》中，胃络瘀阻作为一项单独的辨证分型提出，但在微观辨证中，除胃络瘀阻证之外，其他各型亦均有不同程度的黏膜或黏膜下血管网颜色、形态的病理性改变[13]。同年发布的《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见》[14]和《慢性非萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见》[15]中亦是如此。从目前研究来看，已有不少医家从胃络入手对慢性胃炎、消化性溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃癌前病变、胃癌等多种胃部疾病进行治疗[16-20]，胃络为病几乎见于胃病的各个阶段。

3.2 胃络为病与三焦代谢疾病 胃络为病，导致胃中水谷之气向三焦输布异常，还会出现气、血、津液、糟粕等物质代谢失常，表现出多脏腑或全身病症。笔者将其统称为“三焦代谢病”，具体如下。

3.2.1 胃络为病与上焦病变 胃络为病会导致水谷之气上输不利，出现上焦病变。上焦出气，胃中水谷之气经胃络连于上焦，贯膈，布胸中，进而周养全身。《灵枢·痈疽》云：“上焦出气，以温分肉，而养骨节，通腠理。”[4]166《灵枢·邪客》亦言：“五谷入于胃也，其糟粕津液宗气，分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”[4]135当胃络为病，向上焦所出之气不畅，就会使心肺之气不足，分肉不温，骨节不养，腠理不通。《脾胃论·忽肥忽瘦论》曰：“胃虚不能上行，则肺气无所养，故少气。”[21]《内外伤辨惑论》亦曰：“盖胃气不升，元气不生，无以滋养心肺，乃不足之证也。”[22]脏腑络脉是脏腑功能的主要承载者[23]，胃气上行离不开胃络功能的正常运行。这里胃虚、胃气不升，进而导致的一系列上焦病变，实则都是由于胃络病变所引起。

3.2.2 胃络为病与中焦病变 中焦是气血精微生成转输的重要部位。胃络为病，会导致中焦精微转化异常。如上文所述，胃络与胃之间发生一系列物质能量变化，使水谷之气转为精微，并逐步化为血、津液、糟粕等。当胃络为病，对胃提供的能量不足时，胃研磨水谷无力，向胃络蒸腾不利，水谷溜于下焦或者留于胃中，就会出现胃肠疾病。此外，胃络不畅，原本正常的水谷之气、津液、血、糟粕，因为无法正常输布，在胃络中就会变成病理性的湿邪、痰浊、瘀血、食积。这些病理产物反过来又进一步加重胃络损伤，引起更深程度的物质代谢障碍。一些水饮病、痰湿疾病均可能与此有关。

3.2.3 胃络为病与下焦病变 胃络出现病变，也会引起下焦病变。“水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠而成下焦，渗而俱下”。关于下焦，其中一个主要的功能就是排泄糟粕。下焦起于胃，胃的下行之力是下焦初始形成之力。从腑的功能而言，胃以通降为顺。胃络为胃提供气血精微，助力胃中糟粕下行。从气的升降而言，升、降互为作用力与反作用力，胃络与中、上二焦的交通顺畅，气机升发之力旺盛，其胃的下行之力自然也充足。胃络为病，则胃能量不足，与上、中二焦连通出现异常，推动糟粕下行之力不够。下焦的代谢无法顺利完成，就会出现二便不调。

三焦，看似分布、功能各有差异，实则是为一体。其所出皆在于胃，与胃络密切相关。《灵枢·营卫生会》云：“夫血之与气，异名同类。何谓也？岐伯答曰：营卫者，精气也，血者，神气也，故血之与气，异名同类焉。”[4]55血与气的生成虽有上焦、中焦之分，但其实皆由水谷之气所化，二者本质为一。《灵枢·决气》曰：“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳。”[4]75这里的一气，同样表示为本质相同，即精、气、津、液、血等皆与水谷之气有关。因此，胃络为病，常可出现气、血、津、液等物质的代谢障碍，表现为水饮病、痰湿病、瘀血病或气滞病等。此外，三焦包络多脏，且胃络作为三焦所出之处，一旦为病，亦可引起多个脏腑病变。《慎斋遗书》云：“治病不愈，寻到脾胃而愈者甚多。”寻到脾胃，更不能忘了“胃络”。

4 从胃络论治胃病和三焦代谢疾病

基于胃络一方面为胃输布气血，保障胃的功能，另一方面，参与营卫生化。此外，胃络还作为通道，将水谷之气分“三途”转输于上、中、下三焦，是保障人体气机升降的重要物质和结构基础。无论是胃病，还是三焦代谢疾病，均可能与胃络失司有密不可分的关系。胃病或三焦代谢疾病，在某些情况下，是胃络为病所致的不同症状。因此，在治疗胃病或三焦代谢疾病时，可考虑从胃络入手。

络以通为用，然通络并非简单活血。《医学真传》云：“通络之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，无非通之之法也。”就胃络而言，它为胃腑输布气血营养，同时作为气血转化的场所之一，参与气血精微的转化，又将水谷精微输布于三焦，使气机有升有降。基于胃络与胃和三焦的关系，现结合具体方药进行分析。

4.1 以补中益气汤为例，三方面围绕胃络用药 出现胃或三焦代谢疾病，欲从胃络考虑，可从以下3个方面着手：胃络之中气血是否充足？作为气血精微转化之所，其中物质转化是否顺利？胃络与上、中、下三焦的联络是否通畅，上下气机是否调达？李东垣作为以脾胃立论的一派宗师，在用药中，除了补益之外，尤其善用风药[24-25]。其方药恰完美对应这3个方面问题。

以补中益气汤为例。黄芪、人参、当归、炙甘草补益胃络气血；陈皮、白术帮助精微转化；升麻、柴胡等风药，用药虽仅仅有两三分，但恰取其轻升之气，帮助打开胃络与上、中二焦的通路，使气机斡旋，上下通达。

此方在《脾胃论》中虽仅用于饮食劳倦所伤始为热中，然而由于该方实际上针对了营卫生成运行的关键环节，把胃络与胃、三焦之间的关键枢纽打开，故后世予以化裁，广泛用于外科、妇科以及多种内科疾病的治疗[26-27]。

4.2 分清主次，结合胃络特性，以通为用 从胃络入手治疗胃病或者三焦代谢疾病时，以上3个方面往往应同时考虑，但临床还应注意根据实际中3个方面的主次轻重，以及胃络的特点，调整用药。

4.2.1 补虚通络 胃络气血不足，可适当增加补益气血的药物，如当归、炙甘草、黄芪、党参等，同时还应注意胃络气血不足，可能还会导致胃中虚寒，反过来引起胃络绌急，使胃络更加容易阻滞。《素问·举痛论篇》云：“脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急。”[6]77络脉遇寒容易发生收紧挛缩，故在补虚通络时，还要注意配合温热药物的使用。吴云霄等[28]在治疗络虚胃痛时，使用补中益气汤配合附子理中丸。两方配合，既补虚又温阳，治疗效果明显。

4.2.2 化痰、祛瘀、利水以通胃络 胃络需将胃中的精微物质转化输布到三焦。这些精微物质的转化一旦受阻或者发生障碍，就有可能成为水饮、痰湿、瘀血等阻滞胃络。临床常用的治疗药物有茯苓、贝母、半夏、桃仁、丹参、川芎、苍术、白术等，如：孙彬应用丹参饮治疗胃络瘀组，临床显示效果明显[29]；还有研究[17]认为痰凝阻胃络者，宜消痰通络，可选用天南星、半夏、贝母、白术、茯苓等。

严重者还可使用虫类药物，如地龙、水蛭等。《临证指南医案》言：“凡虫蚁皆攻，无血者走气，有血者走血。飞者升，地行者降。”其又言：“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降血无凝着，气可宣通。与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”虫类药物不仅有逐瘀之功，还可走气宣通。此外，根据其飞或走的特性不同，虫类药可引导气机升降。沈舒文在治疗慢性萎缩性胃炎时，常从络脉入手，多使用全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、九香虫等[30]。

4.2.3 调整气机升降以通胃络 若以胃络与三焦联络不畅，致使气机上下不利为主，可酌情增加风药或降气药、理气药等的使用，以达到通络目的。在李东垣《脾胃论》中，与风药有关的词语就出现了30多次，常用的有升麻、柴胡、羌活、防风、藁本、葛根等。有研究[24]整理分析了这些风药的使用情况，归纳李东垣使用风药的核心思路在于，脾胃虚弱、脾胃气机是否通达、精微物质是否输布，都会影响脾胃功能。对于这些情况，使用具有升发、开散、气味相对轻薄、其性轻巧活泼的风药可帮助沟通、通达一身内外气机，布散精微物质（包括气血、清阳等）。且风药多辛，直达络脉，恰好与胃络与胃和三焦关系对应。

5 小结

《灵枢·营卫生会》是阐释营卫生化的专篇。胃络、胃与三焦在这一过程中，协同合作，对营卫生成，乃至全身气血的代谢均有重要作用。尤其理清胃络在胃、三焦之间所起的作用，对理解中医气机升降和气血津液的生成转化大有裨益，可帮助后学对一些胃病及三焦代谢疾病病因病机有更深的认识，也可为以后临床从胃络论治胃病和三焦代谢疾病提供理论支持与帮助。