滕燊医，客 蕊，王 贺，赵 鑫

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

冠状动脉血运重建术包括经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）及冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是临床中治疗冠心病的主要手段，可通过外科手术或冠脉介入的方法，重建血管、改善冠状动脉狭窄，以恢复心肌灌注[1]。近年来，相关技术的应用日趋成熟，大部分患者在冠状动脉血运重建术成功后，原发症状得到改善。但由于PCI及CABG的操作会对心肌组织及冠状动脉造成一定的损伤，破坏冠状动脉微血管的结构引发冠脉微血管功能障碍（CMD）。此外，由于不完全血运重建、慢血流或无复流、支架内再狭窄和血栓形成等因素，部分患者原发症状改善不明显或再次出现胸痛，即冠状动脉血运重建术后心绞痛[2-3]。有研究表明，排除其他因素，冠状动脉血运重建成功的患者中，仍有30%存在不同程度的心绞痛[4]。随着冠状动脉血运重建术在冠心病治疗上的广泛应用，本病患者亦日趋增多，成为一类新的冠心病人群[5]，已受到国内外心血管领域的关注。

络病理论是中医病机理论的重要组成部分，源于《黄帝内经》，后经医圣张仲景及历代医家传承和发展。至清代，叶天士将前人理论归纳总结，在《临证指南医案》中提出“久病入络”“久痛入络”等病机理论，描述了动络、中络、传络等18种络病的具体表现，并根据《黄帝内经》“辛甘发散为阳”提出了“络以辛为泄”，创辛味通络之法指导络病治疗，完善了络病理论体系。吴以岭在既往络病理论的研究基础上，提出血管疾病防治理论——脉络学说，以及“脉络-血管系统病”概念。脉络学说作为络病理论的重要分支，以营卫承制调平为核心内涵，将营卫“由络以通，交会生化”作为防治“脉络-血管病”的理论指导[6]。冠状动脉血运重建术后心绞痛，属于“脉络-血管病”之范畴。基于脉络学说分析其病机变化、传变规律、证候特征及遣方用药对本病的防治具有重要意义。

1 脉络学说与冠状动脉血运重建术后心绞痛

1.1 “孙络-微血管”病变——冠状动脉血运重建术后发生心绞痛的核心因素 脉络学说认为，中医学经脉理论所言的经脉与络脉当属两个相互独立且密不可分的系统。其中，经脉以行气为主，即“经气”；络脉以行血为主，即“血气”。络脉是气血津液贯通的枢纽及机体内外沟通的桥梁。脉外组织津液与脉内血气不断运行于络脉内外，渗灌全身，纠正气血阴阳偏盛的同时可保障机体的正常新陈代谢。《灵枢·脉度》记载：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”络脉从经脉支横别出，逐层细分，纵横交错，遍布全身，在结构上可分为大络、系络与孙络等。孙络是络脉系统最末端的结构，也是络脉维持机体物质代谢并完成能量交换的关键。络脉中的气血正是在孙络充盈作用下，输布于全身，发挥渗灌、濡润、营养等功能。孙络的分布具有弥散性，结构具有网格性，流动于其中的气血具有双向性和缓行性。而现代医学中，由循环系统末端，管腔直径＜500 μm的微血管网组成的心肌血液循环系统——微循环，是循环系统进行物质交换的主要部位。其功能上具有调节血流量、排出代谢产物、营养细胞等作用，直接参与组织与细胞的物质、信息、能量代谢。由此可见，孙络与微血管在结构、功能及分布特征等方面类似，二者具有一定的相关性。冠状动脉微循环障碍是冠状动脉血运重建术后发生心绞痛等心血管事件的重要原因[7]，而患者在行冠状动脉血运重建术时，微血管网络会受到一定损伤，造成血管内皮功能异常，进而影响微循环，发生心绞痛。此外，冠状动脉血运重建术造成的心肌细胞及间质细胞肿胀压迫、机械压迫、微栓塞形成，以及支架植入和球囊扩张对血管壁的机械牵拉造成微血管痉挛等，均会导致冠状动脉微血管功能障碍而引发心前区不适及疼痛等症状[8]。综上所述，“孙络-微血管”的病变，是冠状动脉血运重建术后发生心绞痛的核心因素。

1.2 营卫交会生化异常与“孙络-微血管”病变 《难经·三十二难》云：“心者血，肺者气。血为荣，气为卫；相随上下，谓之营卫。”营在脉中，发挥化生血液、调节血运之功；卫在脉外，有温煦、防护、信息传导与调节之用。明代医家张景岳在《类经·孙络溪谷之应》中记载：“表里之气，由络以通，故以通营卫。”“孙络-微血管”既是实现津血互换，完成营卫交会生化的场所，也是营卫相贯通的枢纽。营卫在此处交会、聚集、化生，产生的气、血、津、液相互转化并完成能量代谢。“孙络-微血管”功能异常，会引起通行气血、濡养代谢、津血互渗、能量转换障碍，致使营卫交会生化异常，久之滋生痰、瘀、毒等病理产物。痰瘀阻络，毒损脉络，脉络随之发生瘀阻、壅塞、绌急等病理改变，引发胸痛。《寿世保元·血气论》曰：“血荣气卫，常相流通，何病之有？一窒碍焉，则百病由此而生。”营卫不通，则血凝不留，又会加重“孙络-微血管”功能异常和损伤，形成脉络病变的恶性循环。而在冠脉微循环系统中，微血管的管壁内膜由内皮细胞覆盖，作为血管壁与血管之间的天然屏障，具有维持血管通透性、抑制细胞趋化和迁移、调节血管舒张与收缩、参与血液抗凝和促凝等作用[9]。冠状动脉血运重建术后，首先内皮细胞结构被破坏，导致屏障功能受损，随之血管通透性增加；其次内皮细胞分泌功能异常，促进内皮细胞分泌炎症因子，外周炎症细胞黏附于受损部位从而影响微循环功能[10]。此外，冠状动脉血运重建术产生的微栓子和术中内皮碎片脱落会导致微血管栓塞[11]，以及内皮细胞受损时一氧化氮等舒血管因子含量异常导致冠脉痉挛，均会导致冠脉微循环障碍进而诱发心绞痛[12-13]。故依据孙络、微血管二者的相关性，脉络学说以营卫为切入点，认为冠脉微循环障碍是以微血管内皮细胞为核心及启动因素，以及营气（血液成分）和卫气（神经体液调节因素）共同参与的导致脏器、组织、细胞结构损伤及功能障碍的复杂病理过程。

综上所述，冠状动脉血运重建术后营卫“由络以通，交会生化”障碍，“孙络-微血管”结构功能异常，导致冠脉微循环障碍，从而导致心绞痛。二者互为因果，互相影响。

2 冠状动脉血运重建术后心绞痛的中医病机

冠状动脉血运重建术后心绞痛与中医学中“胸痹”“心痛”等病证关系密切，其病机从脉络学说的角度可概括为本虚标实。本病患者多有长期心肌梗死和心绞痛病史，素体多气血阴阳俱虚，营卫生化不足。又因术中耗血、动血及医源性损伤等因素，正气耗伤愈重，此为本虚。“孙络-微血管”病变，气血津液互化异常，日久滋生痰、瘀、毒等病理产物。脉络继而瘀阻、壅塞、绌急挛缩，结构功能发生异常，此为标实。百病始生于气，络气虚滞和络气郁滞为本病的始动因素，后滋生痰、瘀、毒等病理产物。脉络发生“凝”→“壅”→“塞”→“不通”的传变[14]，此为本病的病机演变过程。

2.1 百病始生于气——络气虚滞/郁滞 中医学认为，气是机体生命活动的基础，气血津液的生成代谢、营卫的交会生化及脉络自身的结构功能正常均仰赖气的调控作用。本病病机之络气虚滞所指的气虚，多为宗气不足。宗气来源于上焦吸入自然界之清气和中焦运化水谷之精微，贯注于心脉之中，推动血液循环并维持心脏正常搏动。冠状动脉血运重建术虽一定程度上可改善心肌血流灌注，祛除部分“标实”，但根据脉络学说，其“本虚”仍然存在，并且手术过程中的医源性损伤，会导致患者动血耗气。而术后长期服用抗凝药物，在耗伤脾胃中气的同时会引起脏器出血，特别是一些非重要脏器出血[15]。因不易察觉，上述情况往往得不到及时治疗。以上因素致使患者气血损耗，本虚加重，宗气无以推动气血津液运行，虚气留滞，气机紊乱，营卫交会生化失职，气血津液之间的物质转化及能量交换障碍，日久滋生痰浊、瘀血、热毒等病理产物。邪之所凑，其气必虚。最虚之处，便是容邪之所。孙络是脉络最末端的结构，管腔细小且呈网状分布。同时孙络又是营卫交会生化的场所。故滋生的病理产物极易积聚于此，引起“孙络-微血管”瘀阻、壅塞、绌急，发为本病。有动物实验[16]表明：络气虚滞合并血管内皮障碍模型大鼠交感神经兴奋，免疫功能下降，神经内分泌-免疫网络（NEI）紊乱，缩血管因子和舒血管因子之间存在严重的失衡。本病病机演变中，络气虚滞与血管内皮功能、NEI三者之间存在一定的联系[16]。

冠状动脉血运重建术具有高风险性，可能会给患者带来一定的痛苦和不便。加之对手术和治疗方式缺乏认识，患者往往会伴随一些明显的心理问题，其中以焦虑和抑郁最为多见。有研究[17]表明，冠状动脉血运重建术后患者继发焦虑和抑郁等情绪障碍的概率达20%；有研究[18]对250名接受PCI手术患者进行横断面研究，结果表明，250名患者中有焦虑和抑郁症状的患者分别占37.6%和29.6%。冠状动脉血运重建术后心绞痛合并抑郁焦虑状态属“双心疾病”范畴。根据脉络学说和中医形神一体观，以及“心藏神，脉舍神”，“肝藏血，血舍魂”理论，患者在术后出现情志异常，在导致肝失疏泄、气机郁滞的同时，也会使心脉失其统摄气血之用，最终演变为络气郁滞。与络气虚滞相似，络气郁滞也会发生从气机紊乱、气血津液运行不畅和代谢异常到“孙络-微血管”功能紊乱、营卫交会生化失职、脉络发生病理改变的病机演化过程，最终导致患者心胸不适、疼痛。综上所述，患者术前体虚、术中破血、术后抗凝引起的肾气虚弱、脾胃亏虚、宗气不足，以及术后焦虑抑郁、情志不遂导致的肝失疏泄，均会导致气机的紊乱并最终导致络气虚滞/郁滞，成为冠状动脉血运重建术后心绞痛发作的始动因素，并贯穿于疾病发生发展的各个阶段。

2.2 痰瘀阻络，营卫不通 冠状动脉血运重建术是治疗冠心病的主要手段，而血脂异常和肥胖均为冠心病的危险因素，故接受冠状动脉血运重建术的患者往往伴随着肥胖和血脂异常。此外，冠心病患者往往更容易发生血小板聚集，形成血栓，堵塞血管[19]。本病患者体质可归属于“痰湿质”和“血瘀质”[20]。冠状动脉血运重建虽可改善冠状动脉狭窄，恢复心肌灌注，但未从根本上改变其体质，患者仍易化生痰瘀，阻遏脉络。有研究表明，尽管实行严格的降脂治疗和抗血小板治疗，部分接受PCI的患者仍会在术后6～12个月再次进行血运重建[21]。自身体质因素，加上络气虚滞/郁滞引发的气机异常，患者在行冠状动脉血运重建术后极易继续化生痰浊、瘀血等病理产物，塞于脉络，引发“凝”→“壅”→“塞”→“不通”病机传变，最终发作为心绞痛。《诸病源候论·诸痰候》曰：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”在患者接受冠状动脉血运重建术后，“孙络-微血管”结构功能异常，引发营卫交会生化失职，卫气郁而不舒，营气涩而不行，津液不得气化、洒陈五脏、营养濡润，清不得行，浊不得出，聚而生湿，湿凝成痰。络气或虚或郁，留滞于脉络之中，无以推动血液运行，日久成瘀。《灵枢·百病始生》云：“汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散而积成矣。”痰浊瘀血胶着难解，而痰瘀互结又会加重脉络中津血代谢异常，形成痰瘀阻络的病理循环。孙络是营卫交会生化的场所，络体狭窄，血流缓行，稍有留邪，便阻塞、损伤脉络，使心脉失于濡养。不通则痛，不荣则痛，发为本病。患者接受冠状动脉血运重建术后，血小板激活导致凝血机制亢进，容易导致远端前向血流缓慢，甚至丧失。心肌不能进行有效灌注，形成慢血流或无复流，造成冠脉微循环障碍[22]，引发“孙络-微血管”病变，甚至导致微血栓形成。这与冠状动脉血运重建术后因痰瘀阻于脉络而致心绞痛的病机描述吻合。

2.3 营卫失调，脉络绌急“绌”为屈曲、紧急。“绌急”即为屈曲拘急，有痉挛之意。本病演变过程中，患者由于本虚、情志失常及外感六淫等因素，会导致脉络出现挛缩和收引，即为脉络绌急。脉络乃奇恒之府，可通过收缩和舒张调控运行于其中的气血，助其循环往复，贯注周身。营在脉中，卫在脉外，营卫的交会生化是维持和调控脉络收缩和舒张的关键。患者接受冠状动脉血运重建术时，由于支架植入和球囊扩张，机械牵拉血管壁，破坏了孙络结构的完整性并影响其功能。营卫在孙络完成交会生化，孙络功能异常，则营卫交会生化失职。脉络舒张和收缩失调，则发生痉挛、绌急。《诸病源候论·心痛候》有云：“心脉微急，为心痛引背，食不下。”心脉的痉挛绌急是胸痹心痛发作的重要因素。《素问·痿论篇》云：“肝主身之筋膜”。筋膜遍布人体。血管脉络之内膜、外膜均属筋膜之范畴，对脉络有约束之用。本病患者情志失调，肝气郁滞，疏泄不及，故筋膜失养，功能异常，脉络随之挛缩、绌急。《素问·举痛论篇》云：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络,故卒然而痛。”患者正气不足，卫气失于温煦，外来邪气极易侵袭人体，特别是寒邪，也是导致脉络挛缩的重要诱因。现代医学中，NO等舒血管因子及内皮素-1（ET-1）等缩血管因子在内皮细胞中的含量，是维持“孙络-微血管”收缩和舒张功能以及结构完整的关键。神经体液免疫系统可发挥与中医理论中卫气相类似的功能。神经体液免疫系统可调控内皮型一氧化氮合成酶（eNOS）等蛋白酶的表达，控制内皮细胞中舒血管因子和缩血管因子的含量，以维持血管壁的张力和血管内稳态，并抑制血管炎症[23]。

3 冠状动脉血运重建术后心绞痛的中医治疗

《难经·第十四难》云：“损其心者，调其营卫。”心主血脉，且脉络以通为用，故脉络病变的治疗重点是调和营卫，以及保证脉络的畅通。根据脉络学说，冠状动脉血运重建术后心绞痛患者在治疗中，应根据患者的标实和正虚的偏重，或扶正为主，或祛邪为先。标实者，应视其病因的不同。痰瘀阻络者，以除痰祛瘀为主；脉络绌急者，以搜风解痉为先；情志不遂者，宜疏肝解郁，畅达络气。对于本虚患者，叶天士提出“络虚通补”之治疗大法。患者络病日久，络脉失于荣养，营卫交会生化失常，应通补兼施，在补其本虚的同时，畅达其脉络，即“大凡补虚，通补最宜”。

3.1 益气活血，调和营卫 络气虚滞证患者常表现为心前区疼痛，心悸气短，少气懒言，劳作后诱发或加重，同时兼见舌质淡暗，或有瘀斑瘀点。治疗上应以益气活血、调和营卫为主，方用黄芪桂枝五物汤加减。本方出自张仲景《金匮要略·血痹虚劳脉证病并治》，用于治疗因气虚而血行不畅，加之感受外邪而血行凝滞之证。本方在调和营卫代表方桂枝汤加减而成，即去甘草除其甘缓壅塞之弊，增黄芪取其益气固卫、鼓动气血之功。络以辛为泄，加大辛味药生姜的用量，可达到辛温散寒通络的目的。清代医家陈元犀在《金匮方歌括》中关于本方有如下记载：“此即桂枝汤去甘草之缓，加黄芪之强有力者，于气分中调其血，更妙倍用生姜以宣发其气，气行则血不滞而痹除。”本方在调和营卫的同时能补气调血，改善因气血不足、营卫不和而引起的脉中络气虚滞。动物实验表明，本方君药黄芪的有效成分黄芪多糖，可以减少内皮细胞凋亡并改善细胞周期，缓解心肌缺血再灌注损伤[24]。冠状动脉血运重建术后患者由于术后服用抗凝药，日久损伤脾胃，故在络气虚的同时，常兼见脾气虚，表现为纳差、脘痞等。故可根据症状，配以山药、白术等，以健脾益气固卫。

3.2 理气活血，畅达脉络 患者接受冠状动脉血运重建术后，在胸痛的同时，伴见胸闷、善太息、胸胁胀满等症状，为情志不遂而导致的络气郁滞之证。又因脉络中气机郁滞，易滋生瘀血，故在治疗上，可选用理气活血之旋覆花汤加味（旋覆花、葱白、新绛、桃仁、柏子仁、郁金）。本方出自《金匮要略》，作为治疗“肝着”和“妇人杂病”的基础方传承沿用至今。针对本方，叶天士曾言：“新绛一方，乃络方耳”，并在此基础上，根据《黄帝内经》理论提出“辛润通络”治法。脉络为血络，而血为濡润之质，辛则能通，润则入络[25]。后世医家在络病治疗中，将辛润通络之法视为法脉准绳，而旋覆花汤亦被视为辛润通络之基础方。方中旋覆花咸以润下，散结而降阳；葱白辛能发散，升阴而上济。二者一升一降，疏肝理络，调布脉络之气机。新绛即茜根，用量虽少但助上佐下，通阴阳之路，和周身之气血营卫。络气郁滞证患者极易出现血瘀，故在原方的基础上，加桃仁以活血化瘀，能助新绛通络。柏子仁温润安神。郁金活血化瘀，理气疏肝。诸药合用，辛润相和，疏肝理气，畅达脉络。此外，根据配伍柴胡、香附、枳实、薤白等药物，随证加减，可彰其流气畅络之功。

3.3 活血化瘀，祛痰宣痹 痰瘀阻络证患者表现为心前区疼痛，且疼痛以胀痛或刺痛为主，痛处固定，甚则胸痛彻背，背痛彻心，同时伴见痰多、形体肥胖、纳呆或口唇青紫、舌暗有瘀斑瘀点、舌下络脉曲张。本证病机的核心为营卫不通，痰瘀内生，阻滞脉络。由于标实较重，治疗时应以活血化瘀、祛痰宣痹为先，方用瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减。瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》，以其通阳散结、涤痰宽胸之功，成为临床上治疗痰浊痹阻而致心绞痛的经典方剂[26]。方中瓜蒌宽胸理气，薤白通阳散结，半夏燥湿化痰。白酒行气活血，助药上行。四药合用，振奋心阳，荡涤痰浊，畅通脉络。研究[27]发现，本方主要活性成分可抑制炎症因子分泌，干预炎症反应过程，从而减少微血管内皮细胞激活并抑制其损伤，达到改善冠脉微循环的目的。该方能改善心绞痛痰浊痹阻证患者的血脂水平，在祛除痰浊标实的同时，可从根本上改善患者体质，减少痰浊内生[28]。针对脉络中瘀血壅塞，可选用王清任《医林改错》之血府逐瘀汤，以祛瘀通络。若心痛较剧，可加乳香、没药，或合失笑散，以增强祛瘀止痛的效果。

3.4 搜风解痉，活血通络 在本病的病机演变中，脉络绌急证往往由络气郁滞证和痰瘀阻络证发展而来，故患者症状较重。患者常因营卫不和，脉络痉挛、绌急突然出现胸中憋闷，胸痛彻背。治疗本证，在调和营卫，祛除标实的基础上，可应用地龙、蝉蜕、全蝎、蜈蚣等虫类药，以其搜风解痉之用，缓解脉络绌急痉挛的病理状态，使脉络正常收缩和舒张，维持脉络功能和冠脉微循环系统的稳态。吴以岭根据络病理论，创制通心络胶囊。全方由人参、水蛭、土鳖虫、全蝎、降香、冰片等组成，以其益气活血、化瘀通络的功效，应用于本证的治疗[29]。有动物实验[30]表明，通心络胶囊有良好的解痉作用，能改善脉络绌急模型大鼠的心肌损伤程度，促心肌组织eNOS mRNA表达，提高微血管内皮细胞NO水平，发挥通络的作用。王显基于络风内动理论创立了络风宁系列方，并改进了PCI手术植入的支架，将络风灵0号方（红豆杉、水蛭）的有效成分紫杉醇和水蛭素制成特殊涂层材料，分别涂载于支架本体内壁面血管腔侧和外壁面血管壁侧的载药孔。动物实验证明，改进后的支架可有效减少再狭窄的发生和支架微血栓形成[31]。

4 结论

综上所述，根据孙络和微血管二者的相关性，脉络学说可较为完整地阐释冠状动脉血运重建术后造成冠脉微循环障碍并导致心绞痛的病机演化过程。其中，脉络中气机的变化是本病的始动因素，即患者术前体虚、术中破血、术后抗凝及焦虑抑郁、情志不遂，造成络气虚滞/郁滞；随后脉络中滋生痰、瘀、毒等病理产物并发生“凝”→“壅”→“塞”→“不通”的传变，痰瘀痹阻于脉络之中，营卫交会生化异常；与此同时，脉络失去营卫之气的约束和调控，以及外感六淫和情志因素亦可造成脉络挛缩、绌急并引发心痛。治疗方面，调和营卫为核心，以维持“孙络-微血管”的正常结构和功能，并根据患者的标实和正虚的偏重，分别以祛邪或扶正为主。临床还应根据患者证候的不同，辨证施治，优化诊治方案。