于 苗，丁 薇，王 悦，张丽娜，张根明

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京中医药大学中医学院，北京 102488）

脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）是指各种病理因素影响脑内小动脉及其远端分支、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所致的一系列临床、影像、病理综合征[1]，临床表现主要为逐渐加重的认知功能障碍、平衡步态异常、精神情感障碍及二便障碍等，少数患者表现出急性卒中相关的神经功能缺损症状[2]。CSVD临床发病率高，超过65周岁的老年人中2/3存在CSVD[3]，约分别占脑卒中的25%及痴呆的45%[4]。CSVD是引起脑卒中和血管性痴呆的最常见原因之一。随着我国人口趋向老龄化，CSVD患病率明显上升，对其发病机制及治法的研究已成为当前脑血管病领域研究的热点。

现代医学发现CSVD的发生涉及血管内皮功能障碍、血脑屏障破坏、慢性脑缺血/低灌注、遗传及炎症反应等多种病理过程[5]，具体的发病机制尚未明确，治疗方面缺乏靶向性，临床疗效不佳。中医辨证论治可以对不同患者进行个体化施治，并能够根据疾病不同时期的病机特点进行动态调控，同时临床用药更具针对性。目前中医学多据CSVD的症状将其归于“中风”“痴呆”“健忘”“郁病”等范畴，尚未形成统一的病名、病机，增加了临床治疗的难度。因此，本文基于CSVD已有的研究认识，运用中医思维，通过可知的生理病理征象推测CSVD病变过程，结合中医络病理论，从“络损髓伤”角度进一步探讨其中医病机，以期为临床辨治CSVD提供参考。

1 络脉的生理、病理特点

《灵枢·本藏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”[6]络脉参与构成人体渗灌脏腑百骸、沟通上下内外的通路系统，具有环流营卫经气、渗灌气血精微、互化精血津液的生理功能。《灵枢·脉度》云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”[6]其首提“络”的概念。络即络脉，是经脉支横旁出的分支部分，能够接受经脉“流溢之气”以内溉脏腑，外濡肌理，使得气血精微等营养物质渗灌周身，保障各脏腑组织正常生理状态。络脉数量众多、分布广泛，构成了联络全身的网状系统，是脏腑形体官窍温煦濡养、沟通联系的必要通路。络分阴阳[7]，分布于体表的络脉为阳络、浮络，循行于体内的络脉即为阴络、脏腑隶下之络，络脉散布于头窍之中即为脑络。脑络纵横交错、蔓延深入，是头窍得以气血津液渗灌濡养的关键。

络脉形体狭细、形态隐曲，络之为病具有易虚易瘀、易为邪滞的病理特点。络脉可进一步分为系络、缠络、孙络等。络脉不断逐级细分，形成了络体细窄、络中血行迟缓的结构功能特点，使病邪易入难出，故络之为病病情迁延、经久不愈。络病既包括络脉功能失常和结构损害的络脉自身病变，亦涵盖络脉病变引起的继发性病理改变，是慢性、疑难性疾病中常见的病理状态。当代医家吴以岭院士总结了络病的“三维立体网络系统”特点，并归纳络病存在络气虚滞、络脉瘀阻或瘀塞、热毒滞络、络息成积、络脉损伤等病机变化[8]，进一步丰富完善了以络病理论为指导的疾病病机认识体系。

2 CSVD病位责之于脑络，属于络病范畴

脑小血管主要为穿支动脉、微动脉、小静脉及毛细血管等构成的脑部微小血管网，为颅内血管的“终末分支”。其形体细窄，血流运行缓慢，弥漫延展深入脑组织，是保证深部脑组织足够血液供应的关键。依据其解剖及功能特点，结合中医象思维，脑小血管即为脑之络脉。CSVD是由血管发生小动脉硬化、纤维素样坏死、淀粉样物质沉积、脂质透明样变等多种病理变化，引发血管结构、功能的破坏，最终造成脑组织病变的表现[9]。叶天士的“久病入络”说奠定了中医络病学的理论基础，指出经脏久病或由气及血，血伤入络，发生络脉的功能及器质性病变而形成络病[10]。CSVD临床多隐匿起病、缓慢进展，初期无明显症状表现。随着病情加重，临床症状日益凸显，同时需结合影像学特征才得以确诊，故临床中CSVD多为久病、络病。发病过程提示病变起于脑络，亦体现了络病形成的慢性、时间节律性特点，符合中医络病特点[10]。

3 CSVD中医病机以“络损髓伤”为关键

CSVD多发于中老年人，发病率与增龄密切相关。本病的发生以患者年迈体衰、正气不足为根本诱因。初期为气虚精血津液运行失调，瘀、痰、浊毒内生之邪互阻于络，导致络气结滞、络脉瘀阻及络息成积等脑络损伤为主要病变；病久，络损影响至髓，导致脑髓失于荣养，甚至毒侵脑髓、髓海损伤；最终病变发展为“络髓同病”的复杂病理状态。

3.1 CSVD以“络损”为因 CSVD是以脑小血管病变为基础的血管源性脑改变，可见皮质下梗死、脑白质高信号、血管周围间隙扩大、脑微出血及脑萎缩等脑实质损伤征象[11]。《灵枢·本藏》曰：“视其外应，以知其内藏，则知所病矣。”[6]中医认识疾病即通过司外揣内，以知其变。CSVD病变结局明确。其发病起于络损，最终形成脑髓损伤的征象。病变过程符合络脉病变伤及相应脏腑组织的络病发展特点。

“络损”即脑络功能与结构的病变，是CSVD发病的基础。《灵枢·邪气藏府病形》记载：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”[6]络脉纵贯于交错于头窍，从而保障头窍组织的充分滋养。络有气络、血络之分[12]。气推动血行，血赖以气生。两者相伴而行，共同发挥气血之温煦濡养作用。络脉当充盈满溢，出入自由。络虚、络瘀均可引起络脉病变，形成络病[13]。络病以气病为基础[14]。患者年老脏腑虚衰，正气亏虚。气虚络中血行无力，停而为瘀。气血凝涩，络气虚滞，脑络气血运行失畅；或气虚络损，血溢脉外，发生脑络虚损，进展为器质性病变。血停络中，滞而为瘀；血溢络外，离经之血亦化为瘀。瘀血是CSVD的主要病理产物。瘀血阻络，气机不畅，则津液代谢失调，凝而为痰；痰瘀胶结，互阻于络，络息成积可致脑络痹阻甚或闭塞。络损包括络虚、络滞、络伤的病理状态，并可相互交织，彼此影响，致病邪锢结难除，病变渐进加重。脑络功能障碍或结构损伤又可为致病因素，阻碍相应脏腑组织的滋润荣养。

3.2 CSVD以“髓伤”为果 临床中CSVD患者多表现为记忆力减退、反应迟钝、认知障碍、肢体笨拙僵硬、活动行走不利，以及情感淡漠等脑之主感觉、统运动、主神志功能异常表现，均为中医“髓伤”症状；患者影像学特点可反映相应的脑组织损伤体征，亦为“髓伤”证据。有研究[15]发现，血管病变产生的β-淀粉样蛋白病理产物可造成神经元的损伤凋亡，具有脑实质损害的特点。CSVD临床表现及影像学特征，为脑络病变导致脑髓失养损伤、髓海失充的“髓伤”征象。

“髓伤”即脑髓失养、髓海失充，为CSVD的病变后果。王清任《医林改错》指出精汁之清者化为髓，由脊骨上充于脑而为脑髓[16]。髓之藏于脑者为脑髓。朱沛文《华洋脏象约纂》云：“夫居元首之内，贯腰脊之中，统领官骸，联络关节，为魂魄之穴宅，性命之枢机者，脑髓是也。”[17]其指出精神运动、聪明技巧等人体生命活动均出自于脑髓。脑由髓汇聚而成，为“髓海”，能够主管精神意识，主司感觉运动，是生命活动之主宰。脑髓充盛、髓海充盈则脑之功能方可正常发挥。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见，懈怠安卧。”[6]若髓海空虚则出现头晕目眩、活动不利、精神疲倦等神机失常表现。《素问·八正神明论篇》云：“血气者，人之神，不可不谨养。”[18]气血是神产生的营养基础，脑神的化生赖以五脏精华之血、六腑清阳之气的滋养[19]。当脑络功能失调、脑髓失于濡养或年老精亏，脑髓充养乏源，则致脑萎髓伤，神无以化，而出现精神情感障碍、健忘痴呆等脑神失用体征。

3.3 “络髓同病”为CSVD最终结局“络损”终致髓的损伤，“髓伤”妨碍络的滋养，两者相互影响。脑髓是脑之功能发挥的物质基础，气血津液则是脑髓保持生理状态的营养基础。如《医学衷中参西录》所云：“血之注于脑者过少，无以养其脑髓神经，其脑髓神经亦恒至失其所司。”[20]脑之功能的发挥需气血不断充养，脑络则是营养物质渗灌于脑、滋养脑髓、濡养脑神的桥梁枢纽。络气虚滞、脑络虚损等脑络功能、结构异常，使气血精微渗灌失常，脑髓失养；或有形之邪内阻脑络，络息成积则营卫壅滞，郁久浊毒内生[21]，进一步损伤络体侵害脑髓，甚或病久演变为“髓败”“髓消”之势，导致病情进展加重。研究发现，脑白质高信号的总体积与认知功能下降相关[22]，亦反映CSVD的病情变化与“髓伤”的程度关系密切。络病的状态影响髓伤的情况，络损日久终致髓伤加重，临床症状亦随之进展。

脑为元神之府，为一身之主宰。人之无脑髓，如木无根。脑髓是维持生命活动的物质基础，是人体生命力的保障[23]。若髓海亏于荣养，髓海不足，脑髓空虚，则生命力乏源，脏腑功能活动失司，致营卫气血等精微物质化生、渗灌失职。络无气不通，无血不充[14]。络中气血盈满根源于脏腑，络脉自身亦依赖于精血滋养。气血精微化源不足则气络失畅、血络失充、络脉空虚、络虚不荣，进而损及络体或影响络用，加重脑络病变。综上，脑络病变损及脑髓是CSVD发病的关键病理过程，同时髓伤又可影响络脉自身的荣养，加剧脑络损伤，形成以络、髓渐进损伤的病理状态，如此恶性循环。

4 CSVD治疗以“通络养髓”为原则

CSVD中医病机以“络损”为因、“髓伤”为果，以络损、髓伤相互交织成为疾病缠绵难愈、渐进加重的主要病理机制。中医治疗强调审证求因、审因论治。脑以髓为形质基础，络病的治疗应以“通络”为要[8]。CSVD的临床辨治应以“通络养髓”为原则，动态持续性论治，以实现络、髓兼顾。临证用药时应首辨病程阶段，次辨病邪性质。病情稳定期补肾养髓为主以培固本源；病情波动期，提示络损、髓伤的加重，应在补肾的基础上重视络病的治疗，治以祛邪通络为主，避免脑髓进一步损伤。此外，临证应辨别病邪性质，根据瘀、痰、浊毒等邪气不同兼用化瘀通络、祛痰通络、解毒通络等治法。同时，早期应用补肾之法亦可扶正固本，预防或延缓病情进展。

4.1 “通络”以益气活血通络为主 络以通为用。叶天士《临证指南医案》提出对于络病日久，营卫失常，脏腑组织失养，应采用“通补”之法。正虚为“络损”之根本诱因，瘀血是致“络损”的病理关键。因此，CSVD之“络损”的治疗以益气活血通络为主。气足血畅则脑络得通，脑髓得养。《素问·评热病论篇》曰：“邪之所凑，其气必虚。”[18]正虚无力抗邪，加重邪之结聚。正虚邪实胶结，则加重络损。益气可助祛邪，亦可扶正，从而保护脑络免受邪侵。补阳还五汤即为补气活血通络之代表方，兼顾扶正、祛邪，治疗气虚血瘀之血管性痴呆疗效明显[24]。此外，临床常在辨证论治的基础上结合“取类比象”思维用药。藤类药材具有缠绕蔓延特点，形似人体经络，具有较好的通络疗效，故临床可予鸡血藤、忍冬藤、络石藤等藤类药以助行络；若病久瘀滞固结，则可加用水蛭、全蝎、地龙等虫类药物，取其走窜之性以搜风通络，增强通络疗效。中成药脑血疏口服液遵循“气为血之帅，血为气之母”之气血互用理论，具有益气活血化瘀之功，临床多用于气虚血瘀之中风的治疗，亦符合CSVD络损的治疗原则。脑血疏口服液能通过提高脑组织中CD36蛋白表达，促进吞噬细胞对脑出血病变周围血肿的吸收[25]，具有明显活血化瘀功效，针对CSVD“络损”的关键病理因素或具有治疗意义。

4.2 “养髓”以补肾养髓为主 肾藏精，精生髓是充养脑髓的核心环节。“所谓海者乃聚髓之处，非生髓之处。究其本源，实由于肾中真阳、真阴之气酝酿化合以成。”[20]肾藏人体之精，髓由精所化,肾气盛衰直接关系到脑髓的充盈。年老肾气渐衰，先天之精匮乏，则化髓不足；或肾虚封藏失固，则精之藏泻失职，终致髓海亏空。因此，补肾可补髓化之源，补肾亦可固肾精之封藏。临床辨治应灵活选用补肾之法，如先天禀赋不足可补肾填精益髓，以培其本源；年老体弱肾阳亏虚、肾阴不足者，可予滋补肾阴、温补肾阳之法，补真阴元阳、固先天之本，亦可助肾精化髓。左归丸以壮水之主、培补肾之元阴为原则组方，具有补肾益髓之效，治疗精髓亏虚之老年性疾病疗效明显[26]。“以形治形”亦为中医“取类比象”思维的体现。如女贞子、沙苑子等形似肾脏之象，有较好的补肾之功，均为临床常用药。补脑膏具有化瘀通络、补肾益髓之效。研究[27]证实，补脑膏可激活内源性神经保护机制，缓解脑缺血再灌注有关的神经缺损症状，从而起到神经保护作用，对于CSVD认知障碍的治疗效果确切。综上，肾精是脑髓化生的先天物质基础，脑络是脑髓后天得以滋养的关键通路；肾荣精充则髓海得济，脑络通畅则脑髓得养，两者缺一不可。

5 结语

目前西医治疗CSVD仍采用溶栓、抗血小板聚集、降血压、降血脂等缺血性卒中治疗方案，或根据患者临床表现辅以对症治疗，尚缺乏特异性治疗措施。CSVD的发病是以年老正虚为根本原因，脑络病变、脑髓损伤为主要病变过程，最终形成络损、髓伤交织的复杂病理结局。因此，CSVD的治疗应以“通络养髓”为原则，同时根据疾病不同时期的病变特点及病理因素的差异，治法应有所侧重，从而实现对于CSVD的全程动态调控。