王丹丹，罗彦冰

（海口市人民医院，海南 海口 570100）

甲状腺疾病是指发生在甲状腺部位或由甲状腺导致的一系列疾病，超声为现阶段我国临床诊断甲状腺疾病应用最广泛的影像学技术。高频超声能有效检测甲状腺各切面的结构变化，与彩色多普勒相结合可进一步分析甲状腺周围血流信息，探知功能的变化，在甲状腺疾病的临床诊治中发挥着不可替代的作用[1-2]。

辨证论治是中医学的指导思想，中医证型的规范化、标准化是突显中医特色优势的前提。中医学在疾病辨证分型上存在主观因素，现代医学手段协助中医辨证有助于提高中医诊断的准确性和效率，得到多数学者的认可[3]。近10年来，将中医辨证施治与超声影像技术结合，探讨甲状腺疾病超声特征与中医证型相关性的研究日益活跃和深入，在疾病诊断及辨证分型上均起到了积极的指导作用，现综述如下。

1 甲状腺炎

甲状腺炎是由于自身免疫、病毒感染、细菌或真菌感染、慢性硬化、放射损伤、肉芽肿、药物、创伤等多种原因所致的甲状腺滤泡结构破坏，临床分为桥本甲状腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）和亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis，SAT）。临床采用超声评价不同类型及不同中医证型甲状腺炎的指标以甲状腺大小、形态、回声、血流信号为主。

1.1 亚急性甲状腺炎（SAT） 《中医外科学》将SAT归于中医学“瘿痈”范畴，认为热、毒、痰、瘀、虚为其病机五端，目前暂无明确的中医分型。许芝银将本病分为外感风热、外感风寒、肝郁蕴热、气阴两虚，瘀热互结、脾肾阳虚、痰瘀互结和气滞血瘀、痰气交阻6型论治[4]；陈如泉将其概括为外感风热、肝郁热毒、阳虚痰凝3种证型[5]。笔者通过文献整理发现，临床主要围绕风热痰凝、气阴两虚兼痰凝、肝郁气虚3个主要证型的超声表现进行研究。如郭丽娟等[6]、林红霞等[7]对上述3种证型的SAT患者进行彩色多普勒超声弹性成像检查，结果均显示，风热痰凝证患者超声主要呈现甲状腺肿大、片状低回声区、周边血流信号丰富的影像学特点，气阴两虚兼痰凝型患者超声血流征象突出，肝郁气虚型患者的超声表现主要为片状低回声区和低回声区周围丰富血流信号。史楠[8]研究显示，风热痰凝型患者甲状腺肿大、片状低回声区发生率最高。超声弹性成像可根据不同组织的弹性系数评估组织软硬度，与证型有机结合可以较准确地反应疾病各阶段的特点[9]。如有学者对不同中医分期的超声弹性成像进行评分，结果显示，两者存在直线负相关关系，病灶区弹性从硬到软依次为初期、中期、恢复期[10]。史楠[8]研究显示，超声弹性成像评分由高到低依次为急性期、稳定期、恢复期，表明风热痰凝证患者的病情较重，肝郁气虚证患者的病情相对较轻。林红霞等[7]对不同超声弹性成像分级患者的中医证型分布进行总结，0级和Ⅰ级患者以肝郁气虚证为主，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者以风热痰凝证为主。

国医大师段富津认为本病初起多因风热袭表或肝郁蕴热所致，病久属痰气郁结，经络瘀阻[11]。SAT发病前多有上呼吸道感染，外感热毒，以颈前肿大疼痛、伴恶寒发热、咽痛等为主症；热毒之邪入里，痰热互结，出现颈前触痛明显，伴心悸心慌、急躁易怒等症状，此为中期，后期正虚邪恋，以倦怠、乏力为主要表现[12-13]。根据上述超声表现及弹性成像分级结果可知，SAT超声特征与中医证型相关性强，超声下影像表现与临床证型风热痰凝证（早期）-气阴两虚兼痰凝证（中期）-肝郁气虚证（恢复期）的演变过程基本一致，超声检查能够作为本病临床诊断依据佐证中医证型的准确性。

1.2 桥本甲状腺炎（HT） 根据流行病学调查，HT常见证型有心肝火旺证、气阴两虚证、脾肾阳虚证、肝郁脾虚证、痰凝血瘀证[14]，甲状腺功能亢进期以心肝火旺证为主，甲状腺功能正常期以肝气脾虚证为主，亚临床甲状腺功能减退期及甲状腺功能减退期以脾肾阳虚证为主[15]。

杜明莹[16]通过研究HT患者超声下甲状腺的损害程度，探究中医证型与甲状腺的超声表现中大小、回声、血流信号等因素的相关性。结果显示：肝气郁滞型患者甲状腺正常大小、回声不均匀、血流正常（0级）；脾肾阳虚型患者甲状腺体积偏大，网格样回声，血流多正常（0级）；血瘀痰凝型、心肝火旺型患者多血流丰富（Ⅰ级、Ⅱ级）；彩超下的甲状腺大小、回声、血流与中医证型有显著的统计学意义（P＜0.01）。这与张琳琳[17]的研究结果一致。高天虹等[18]的研究呈现不一样的结果，肝火旺盛证患者甲状腺大小多正常，气阴两虚证患者甲状腺易增大，脾虚痰湿证、肝郁脾虚证与超声相关性不明显。张金艳[19]观察了彩超下不同证型HT患者甲状腺双侧叶的厚度、峡部厚度、形态、血流信号的差异。结果显示，心肝火旺型和脾肾阳虚型患者甲状腺双侧叶的厚度明显增厚，心肝火旺型患者甲状腺血流信号多丰富，脾肾阳虚型患者血流信号多减少；肝郁脾虚型患者甲状腺峡部厚度及甲状腺血流信号多接近正常。

赵小丹等[20]采用多模态超声影像分析HT中医证型，痰结血瘀证患者甲状腺侧叶及峡部厚度、甲状腺腺体回声及血流信号Ⅱ级比例均高于气阴两虚证和脾肾阳虚证患者（P＜0.05），气阴两虚证和脾肾阳虚证上述指标差异无统计学意义（P＞0.05）。曾华兰[21]的研究结果提示，超声新技术剪切波弹性成像可为HT血瘀痰结证和脾肾阳虚证患者提供客观的辨证参考依据和诊断参考界值。声触诊组织量化技术（VTQ）是一种新型弹性成像技术，能定量分析组织弹性硬度[22]。陈李斯特[23]应用VTQ测量甲状腺硬度，并将其作为HT中医证型的分型指标。研究结果显示，肝郁痰凝证患者剪切波速度最高（P＜0.01），脾肾阳虚证、气阴两虚证患者的剪切波速度差异无统计学意义（P＞0.05），表明应用VTQ测得的剪切波速度可对正常甲状腺与HT进行鉴别诊断，且可对中医证型中的脾肾阳虚证与肝郁痰凝证进行分型鉴别。

综上，HT各个中医证型之间甲状腺超声表现多有显著性差异，其中肝气郁滞证、脾肾阳虚证患者甲状腺器质性病变不明显，多见0～Ⅰ级血流；气阴两虚证、心肝火旺证、血瘀痰凝证患者甲状腺侧叶弥漫性的程度更高，以Ⅰ～Ⅱ级血流为主。气为血之帅,血为气之母，多种因素导致气、血、水阻滞不行，合于颈上而成HT，以气血亏虚、脾肾两虚为本，肝郁气滞、痰瘀互结为标。有学者认为，HT的病机为毒邪侵入，影响气、血、水的正常功能而发病，气滞、痰凝、血瘀存在于HT的整个病程中[24]。肝郁气滞证者，多因肝气郁结，气机不畅而滞，病多在气分，故器质性病变及血流信号不明显；血瘀痰凝证者，毒邪由气分入血分，血液运行不畅而致血瘀，阻碍血液运行，又可聚而成痰，重浊黏滞，故见甲状腺血流信号增多；气阴两虚证、心肝火旺证者，破血妄行，血液溢出脉外，则见甲状腺血流信号丰富；脾肾阳虚证者，血脉不得温养，血液运行缓慢，则血流信号减少。超声影像与HT中医证型具有一定相关性，早期采用超声检查可为HT中医证型提供客观辨别。

2 甲状腺结节

甲状腺结节（thyroid nodule，TN）是由各种原因导致甲状腺内一个或多个组织结构异常的团块。中医治疗在改善临床症状、缩小结节体积、改善手术并发症等方面具有明显优势[25]。《甲状腺结节病证结合诊疗指南（2022）》中将本病辨证分为痰气郁结证、肝火旺盛证、痰瘀互结证、痰凝血瘀兼虚证（可兼脾气虚弱证、肾阳虚证、阴虚火旺证、气阴两虚证）[26]。在临床甲状腺结节的诊断中，联合使用超声检查和中医分型，能够在一定程度上避免和减少TN患者在临床中的误诊和漏诊，提高临床确诊率。

不同证型TN患者的超声表现差异主要在回声强度、纵横比（A/T）、结节内部血流信号、伴钙化等方面。任思妙[27]分析了良性甲状腺结节的中医证型与超声高危因素的联系，并比较了低回声结节检出率及结节内血流信号检出率。结果表明，痰瘀互结证及气阴两虚证均高于气郁痰凝证及气郁化火证，结节内回声强度、血流信号及血流阻力指数可以作为良性甲状腺结节中医辨证的参考指标。刘柯兵等[28]研究了TN不同中医证型的超声图像特征。结果表明，痰瘀互结证患者低回声、局灶点状强回声、A/T≥1、边缘不规则以及不规则血流信号的比例高于气滞痰凝证、瘀热伤阴证患者。吴琦等[29]探讨了TN气郁痰阻证、痰结瘀血证的超声形态学特征。结果表明，痰结瘀血型结节单发多见，血流少或无，TI-RADS分类较低；气郁痰阻型结节多发常见，血流信号丰富，TI-RADS分类较高。赵聪[30]的研究显示，痰瘀互结证患者结节超声回声、形态及钙化表现、内部血流表现与肝郁痰凝证、阴虚内热证、阴虚内热证组间差异有统计学意义（P＜0.05），余证型之间差异无统计学意义（P＞0.05）。彭雄强等[31]的研究表明，气郁痰阻证患者A/T、钙化情况的超声特征检出率均高于痰结血瘀证和痰湿蕴结证患者。陆艺莉[32]将TN患者辨证分为气郁痰阻、痰凝血瘀、痰火郁结、气阴两虚4种证型，收集整理其回声、形态、边缘、钙化等超声特征，其中痰凝血瘀证患者低回声、极低回声以及边缘钙化、微钙化检出率最高，气郁痰阻证患者A/T≥1、边缘成角或不规则在中检出率最高。董雪琴等[33]将结节性甲状腺肿患者分为肝郁肾虚证组、肝郁脾虚证组。两组结节回声类型、腺体回声均匀与否、结节伴钙化之间比较，有差异有统计学意义（P＜0.05）；结节分布类型之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

临床在诊断TN时，既要避免对低风险癌症的过度诊断，又不能影响高风险肿瘤患者的诊断和治疗。超声造影技术在鉴别良恶性结节中可提供有效的辅助信息和定量分析，具有较高的诊断性能[34-36]，且联合运用中医辨证分型诊断对TN的认识更具体、更直接。有学者通过TN患者造影特征的变化来观察其与中医证型之间的规律，结果均提示，肝火旺盛型、气郁痰阻型和痰结血瘀型超声造影以环状增强为主，多为良性结节；心肝阴虚型则以低增强为主，多为恶性结节[37-39]。

3 甲状腺癌

甲状腺癌（thyroid cancer，TC）目前已成为国内外增长最快的恶性肿瘤，我国2003—2012年平均每年增长20.43%[40]。TC属中医学“瘿瘤”“石瘿”范畴，中医药治疗是TC综合治疗的组成部分。《外科正宗·瘿瘤论》载：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血，浊气，痰滞而成。”气滞、痰凝、血瘀互结，郁结于颈前是本病的基本病机。中医通过四诊判别，辨证分型论治，但难以了解肿瘤具体的异常改变。高频彩超是TC临床诊断中最为有效的影像诊断技术，可以了解肿物的边界、形态、内部回声、部位、周围组织关系、血流情况等，且对外科手术治疗有指导意义[41]。TC超声征象包括：（1）实性低回声或极低回声；（2）结节边缘不规则；（3）微小钙化；（4）垂直位生长；（5）腺外浸润；（6）伴颈淋巴结超声异常征象[40]。

TC的诊治贵在早，运用超声检查及中医辨证分型诊断利于患者在临床中的早期确诊。董竞方等[42]对70例恶性结节患者进行中医分型，比较不同证型的超声表现，结果肝郁气滞型多见低回声和混合回声，边缘规则或欠规则，以微小钙化为主；痰瘀互结型见低或极低回声，伴边缘不规则及微小钙化；瘀热伤阴型见低或极低回声，伴边缘规则或不规则，无钙化多见。罗雯等[43]选取46例TC患者进行研究，结果肝郁气滞型患者超声表现为混合回声，形状较规则；瘀热伤阴型、痰瘀互结型患者超声均表现为低回声，以不规则形状为主。季沁[44]的研究结果显示，肿瘤最大直径＞1 cm、极低/低回声、微钙化、A/T＞1与痰瘀互结证密切相关；肿瘤最大直径≤1 cm、混合回声、粗大钙化、弹性评分2分与肝气郁结证密切相关；无钙化、A/T＜1与痰湿凝结证密切相关；无钙化、弹性评分3分与阴虚内热证密切相关；其相关指标均可成为该证型的辨证参考指标。韦琦丽等[45]将甲状腺癌患者分为痰瘀互结证、瘀热伤阴证、肝郁气滞证。3种证型与超声表现在回声、形状、A/T、钙化方面差异具有统计学意义（P＜0.01）。痰瘀互结型表现为低回声，形状不规则，A/T≥1，微钙化为主；瘀热伤阴型表现为低回声较混合回声稍多，形状规则或不规则、A/T≥1或A/T＜1（比例相当），无钙化为主；肝郁气滞型表现为混合回声，形状规则，A/T＜1，粗钙化为主。各证型在边界、内部血流方面超声差异无统计学意义（P＞0.05）。何丽英等[46]的研究得到了与其相同的影像学表现及结果。

TC中医证型与超声表现相关性研究的报道较少见。文献中TC辨证以肝郁气滞、瘀热伤阴、痰瘀互结和阴虚内热4型为主，主要通过测定回声、边缘、A/T、钙化等与TC相关性显著的变量来探讨其与证型的关系，各证型内部血流及边界方面差异多不明显。有学者对钙化、纵横比、边缘3个变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示对良恶性的影响依次为纵横比＞钙化＞边缘[42]。不同钙化灶的比例在各证型之间的差异较大，粗大钙化可作为肝郁气滞证的独立危险因素，微钙化在痰瘀互结证最为多见，与“微钙化是痰瘀浓缩的客观体现”的研究结论相符[47]。无钙化在痰湿凝结证和阴虚内热证中分布较多。

4 小结与展望

超声检查作为一种现代化检查方式，能够对甲状腺大小、血流情况、体积等进行定性定量估测，对良性或恶性甲状腺瘤进行定性、半定性诊断。因此，甲状腺超声检查通常成为甲状腺疾病检测首选。目前有关甲状腺疾病中医证型与超声影像学表现相关性的研究取得了一定成果。甲状腺炎、甲状腺结节、甲状腺癌超声下的不同影像学特征与中医证型演变密切相关，可为甲状腺疾病中医证候分型的辨证及鉴别诊断提供重要的参考。甲状腺炎气阴两虚证、心肝火旺证、血瘀痰凝证患者相较于肝气郁滞证、脾肾阳虚证患者血流信号更明显。临床不同中医证型的TN患者的超声检查结果存在较为明显的差异，疾病初期患者多辨证为气郁痰阻，中期多辨证为痰结血瘀和肝火旺盛，晚期多辨证为心肝阴虚和气阴两虚。根据超声特征描述中回声、钙化、血流等结果推测，痰凝血瘀证及气郁痰阻证患者未来甲状腺结节恶性率高，结合超声及中医辨证结果可提前应用进行中医药干预和治疗，减少或阻断TN向恶性病变的发展。根据不同证型TC患者的超声表现，痰瘀互结型多见于乳头状癌，甲状腺乳头状癌的结节在超声图像中很少形成强烈反射的界面，故病灶多见实质性低回声；瘀热伤阴型超声表现肿块体积大、增长快，无钙化，此证型以滤泡状癌较常见；肝郁气滞型形态不规则，粗钙化为主，髓样癌多见。

目前超声检测手段作为甲状腺疾病中医辨证的客观化指标已经广为接受。将中医诊断与现代超声技术相结合，拓宽了中医辨证的思路和内涵，但现阶段的观研究相对较少，也存在一些不足。首先，甲状腺各类型疾病中医分型不统一、辨证标准不规范，制约了中医证型与超声改变相关性研究的发展，只有在证型规范化的基础上进行动态综合研究，才有利于揭示中医证型的本质。其次，研究样本量小、因素指标不一致，导致相关文献之间缺乏可比性，结果较局限。若扩大样本量、统一超声指标，有望得到对中医证型及临床诊治更有指导意义的结果。最后，超声结果的客观性分析有一定的局限性，如相同的指标，不同的研究测定结果存在差异，有待于超声技术的进一步发展，通过定量指标辅助确定甲状腺疾病的中医证型，以提高中医药诊治甲状腺结节疾病的临床疗效。