孙生健 李国华 盖雪 郑佳

(齐齐哈尔医学院附属第一医院影像科,黑龙江 齐齐哈尔 161041)

心肌桥是一种先天性冠状动脉发育异常疾病,由冠状动脉或其分支的某一段走行于室壁心肌纤维之间而形成〔1〕。心肌桥多发生于左前降支近段,常因收缩期冠状动脉管腔狭窄而对患者的左心供血及功能产生影响〔2〕。相关研究表明〔3,4〕,心肌桥的长度、深度、累及血管的位置及数量、收缩期管腔面积减少程度及周围结缔组织疏松程度等是决定心肌缺血程度的因素。有研究表明〔5〕,心肌桥压缩的严重程度与痉挛的发生明显相关,是冠脉痉挛发生的高危因素。此外,研究表明〔6〕,86%以上心肌桥近端伴随动脉粥样硬化的形成,故心肌桥引起心肌梗死等严重心血管疾病的风险较高〔7,8〕。老年人是心血管病变的高发人群,常合并多种基础病,且机体功能有所减退〔9〕,心肌桥病变会严重影响患者的健康安全,因此早期发现尤为重要。心肌桥患者早期症状并不明显,冠状动脉造影(CAG)是诊断心肌桥的金标准,可依据冠状动脉在心脏收缩、舒张期的特征性“挤奶现象”明确诊断。但冠脉造影会受到心肌桥厚度、宽度、解剖位置及周围组织数量的影响,常需要服用扩张血管药物等提高检出率〔10〕。256层X射线计算机体层摄影设备(iCT)可进行最大范围的心血管成像,具有较高的空间分辨率,且可动态观察心脏情况,是心脏检查功能最强的检测技术,在心肌桥造成的心肌功能变化中具有重要的评估价值〔11〕。经胸冠脉超声(TTE)是近年发展起来的一项新型超声显像技术,其可清晰呈现出冠脉左、右支主干及左前降支近段的二维超声图像及与之相对应的彩色血流图像,操作简易且无创〔12〕。现阶段,多种技术的联合检查成为提高临床诊断率的重要手段,本研究拟分析256层iCT与TTE技术联合用于老年冠状动脉左前降支心肌桥的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2022年1～12月于齐齐哈尔医学院附属第一医院接受检查的疑似冠状动脉左前降支心肌桥患者100例的临床资料,其中男67例,女33例;年龄61～77岁,平均(69.17±3.99)岁;合并高血压24例,糖尿病19例,高脂血症3例。纳入标准:①年龄>60岁;②均行256层iCT、TTE及CAG检查;③无检查禁忌者;④临床资料完整者。排除标准:①合并冠心病或先天性心脏病者;②存在精神疾病者;③合并其他严重心血管疾病者;④检查图像不清晰者;⑤既往心脏手术史者;⑥依从性差,无法配合的检查者。

1.2icT和TTE检测 256层iCT检测前严格训练患者呼吸并指导其控制心率<70次/min,并能持续屏气10 s后方可检查。使用PHILIPS 256层Brilliance iCT进行冠状动脉成像,患者取仰卧位,正确放置心电导联线进行扫描,获得容积数据后保存,采用飞利浦星云工作站分析壁冠状动脉的深度、长度、心肌桥厚度及心肌桥指数对心功能的影响。TTE检测以配备有M3S探头的UE Vilid7经胸彩色多普勒超声诊断仪进行。患者取左侧卧位,扫描范围为胸骨左侧心前区,在二维超声图像内可直接呈现冠脉近端,中远段以彩色多普勒血流信号进行呈现。由具备10年以上工作经验的2名超声影像科医师在后处理工作站采用独立双盲法进行图像分析和测量,得出诊断结果。

1.3CAG检查 以 AlluraXper FD10型数字减影血管造影机(荷兰)进行检测,经大腿股动脉,以Seldinger法穿刺入路,分别行左右冠状动脉造影。左侧冠状动脉选择正头位30 °;右侧冠状动脉选择左前斜位45 °,正头位 30 °,右前斜位30 °。以30帧/s采集图像,以壁冠状动脉收缩期狭窄超过舒张期狭窄30%及以上为发生心肌桥,观察前降支、对角支、钝缘支、后降支和回旋支冠脉分布走行及与心肌的关系。

1.4统计学方法 采用SPSS22.00软件进行χ2检验,诊断一致性采用Kappa指数进行检验,Kappa指数≥0.75表示一致性良好,Kappa指数<0.40表示缺乏一致性,Kappa指数0.40～0.74表示一致性尚可。

2 结 果

2.1256层iCT、TTE检查及二者联合与CAG检查结果的一致性检验 Kappa一致性检验结果显示,256层iCT检查与CAG检查结果的Kappa=0.583,表示一致性尚可,差异有统计学意义(P<0.05)。TTE检查结果与CAG检查结果的Kappa=0.486,提示一致性尚可,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。256层iCT与TTE联合与CAG检查结果的Kappa=0.973,提示一致性良好,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2256层iCT与TTE单独及联合检查的诊断效能比较 联合检查的灵敏度、准确率、阳性预测值及阴性预测值均高于各单项技术单独检查(P<0.05)。见表2。

表1 256层iCT、TTE检查及二者联合与CAG检查结果的一致性检验〔n(%)〕

表2 256层iCT与TTE单独及联合检查的诊断效能〔%(n/N)〕

3 讨 论

在冠状动脉发育过程中,其主干或分支某个节段会被心肌覆盖,在心肌内走形,覆盖在冠状动脉上的心肌则被称为心肌桥,属于一种先天性冠状动脉解剖变异,具有较高的临床发生率〔13,14〕。心肌桥与心绞痛、心肌梗死等心血管疾病相关,因此早期发现心肌桥对于降低患者的心血管疾病有重要临床意义。近年来,随着CT检查技术的不断发展进步,出现了256层iCT技术,其多时相重建技术不仅可以清晰显示不同时相的血管腔情况,还可以清晰观察血管与心肌的关系,明确血管被包围的情况及程度〔15,16〕,可为临床采取有效的对症处理提供有价值的参考。现阶段,256层iCT技术已在冠状动脉心肌桥的诊断中展现出巨大的应用前景。王超等〔17〕对比了256层iCT血管造影技术与数字减影血管造影(DSA)在冠状动脉心肌桥中的诊断效果,结果表明256层iCT血管造影技术可直接清晰显示心肌桥及血管的形态特征,与DSA诊断结果具有高度的一致性。孙生健等〔18〕研究表明,256层iCT技术可清晰显示心脏结构,可用于评价冠状动脉左前降支心肌桥对心功能造成的影响。尽管256层iCT技术在心肌桥诊断中有重要的价值,但在实际临床中仅采用一种技术检测可能会存在一定偏差,因此临床多借助多种技术联合检测以提高诊断的准确性。TTE是一种冠状动脉检测新型技术,既往研究表明其可清晰显示部分受年龄、体型、检查体位及胸前透声性等因素影响患者的冠脉左、右支主干及左前降支近段〔19,20〕,尽管优点显著,但目前并未广泛应用。

本研究结果说明,256层iCT技术诊断老年冠状动脉左前降支心肌桥与金标准诊断结果的一致性尚可。谢林洪等〔21〕探讨了256层iCT成像在冠状动脉心肌桥诊断中的意义,结果表明该技术诊断心肌桥的结果与CAG诊断结果的一致性极佳,与本研究结果相似,均提示256层iCT技术在老年冠状动脉左前降支心肌桥的诊断中具有较高的应用价值。此外,本研究结果提示,256层iCT单独诊断的可靠性仍有待进一步提高。本研究结果说明,TTE单独检测缺乏特异性及阴性预测准确率。本研究结果说明,256层iCT与TTE联合诊断老年冠状动脉的效能明显提高。可能因为一方面256层iCT增加了空间及时间分辨率,可同时获得心脏各项指标,实现最大范围心血管成像,且可清晰观察壁冠状动脉的形态及狭窄程度;另一方面TTE技术能够清楚呈现冠脉左前降支的彩色血流图像,且不受年龄、体型、检查体位等因素影响,因此二者联合检测能够发挥各自的优势,提升诊断效能。