杨 威 朱雅欣 古安武 章 俊

(1龙岗区中医院；2龙岗区横岗人民医院 广东深圳 518172)

旋股外动脉降支侧支皮瓣修复四肢软组织缺损的临床应用*

杨 威1朱雅欣2古安武1章 俊2

(1龙岗区中医院；2龙岗区横岗人民医院 广东深圳 518172)

目的探讨基于三维重建技术的旋股外动脉降支侧支皮瓣修复四肢软组织缺损的临床效果。方法观察 2010年6月-2014年1月收治的100例四肢软组织缺损患者，按年龄分组，入院后对合并伤进行对症处理后行皮肤移植术，术中用手术刀取6.5 cm×9.5cm到13cm×16.5cm大小的旋股外动脉降支侧支游离皮瓣移植于缺损处，观察皮肤移植术成功率及术后创面的愈合情况。并分析各个年龄段的移植成功率。结果旋股外动脉降支侧支游离皮瓣在皮瓣缺损修复中效果显著，成功率98%。术后皮瓣完全成活，缺损区及皮瓣供区创口全部I期愈合。患者均获得随访，随访时间4～8个月。皮瓣外形质量均好，患者皮瓣提供区无明显畸形和功能障碍，感觉恢复较好，能满足日常生活需要。肘，掌指，跖趾关节，膝关节等功能满意，能正常活动。供区无明显瘢痕形成，肢体无异常。结果显示不同性别之间，移植成功率无明显差异。年龄越小，皮瓣移植成功率相对较高。结论旋股外动脉降支侧支皮瓣血供好，操作简单，对皮瓣提供区影响较小，术前三维重建设计可明显提高手术成功率，是修复皮肤、肌肉组织缺损的首选皮瓣。

旋股外动脉降支侧支皮瓣，四肢皮肤肌肉组织缺损，三维重建

本项目拟对此项技术进行大样本量的解剖学及临床应用研究，更进一步明确国人旋股外动脉降支的类型，并制定术前设计及术中操作规范。拟采用前沿的数字化皮瓣虚拟可视技术，在前期的研究中已成功地对临床病例进行了股前外侧皮瓣的数字化三维重建，既解决了在临床病例中进行解剖学研究的难点，也为手术的个性化、精确化提供了可行的方法，可避免术中因血管变异导致手术失败，提高手术质量。课题最终将此种皮瓣在临床中的应用标准化、程序化，进一步扩大、完善股前外侧皮瓣在重建外科中的应用。

1 临床资料

1.1一般资料

病例来源于2010年6月～2014年1月收治的100例四肢软组织缺损患者，其中男55例，女45例；共分5个年龄组，即10～20岁，21～30岁，31～40岁，41～50岁，51～60岁，每个年龄组20例。其中交通事故40例，重物挤压伤30例，其他损伤30例。损伤部位：前臂及手掌部40例，小腿及足背部30例，其他部位30例。伤后至入院时间平均3h～20d，平均10d。创面伴骨、肌腱等组织外露，入院后对合并伤进行对症处理，1～10d后手术。收住院后查体示：30例创面有污染，52例创面污染严重，并伴有肌腱、骨组织外露和损伤；10例创面皮肤软组织坏死。其中尺桡骨骨折脱位25例，指掌骨骨折脱位12例，胫腓骨骨折16例，跖趾骨骨折8例，其他部位骨折12例。皮肤、肌肉组织均有缺损。

1.2方法

运用全麻、臂丛麻、硬膜外麻醉，患者仰卧于手术台。用手术刀切取皮瓣，依次切开皮肤、皮下组织和深筋膜，皮肤和深筋膜需用0/2线缝合，以免组织间分离。轻柔分开股外侧肌与股直肌之间间隙，仔细寻找皮支。运用“会师法”处理血管蒂部，分开肌肉纤维后离断，留下较少量肌袖部分，切取皮瓣[1]，所取皮瓣的侧支血管与缺损区的动静脉行端端吻合。皮瓣提供区直接缝合。

1.3数字化三维重建皮瓣

1.3.1重建图像 用扫描后的数据输入电脑，进行重建，运用重建软件重建股骨部的骨组织、肌肉组织、血管以及皮肤图像(见图1)。

1.3.2切割图像 将重建图像切割，显示出各组织间的层次关系，量好旋股外动脉降支侧支穿支点与起始处之间的距离、穿支血管位置以及侧支血管的直径(见图2～5和图7～8)。

1.3.3演示图像 依据重建图像的旋股外动脉穿支的部位及降支侧支的走形，把重建的图像切割成与皮肤缺损处相符的皮瓣，在对应的地方标记出皮瓣的结构(见图6)。

2 结果

根据数字化三维重建皮瓣得出准确的数据，旋股外动脉降支侧支起始处与穿支点的距离为6.5～19.5mm，旋股外动脉降支外侧支血管直径平均值约0.85mm，内侧支血管直径平均值约1.35mm。手术时皮瓣大的穿支及主干与手术前三维重建图像一致。本组术后98例皮瓣全部成活，无明显并发症，且供区直接拉拢缝合，未行皮片移植。1例坏死，行皮片移植术。2例伤口愈合后形成窦道，行清创手术后窦道闭合，1个月后伤口愈合。结果证实，旋股外动脉降支侧支游离皮瓣在皮瓣缺损修复中效果显著，成功率98%。术后皮瓣完全成活，缺损区及皮瓣供区创口全部I期愈合。患者均获得随访，随访时间4～8个月[2]。皮瓣外形质量均好，患者皮瓣提供区无明显畸形和功能障碍，感觉恢复较好，能满足日常生活需要。肘，掌指，跖趾关节和膝关节等功能满意，能正常活动。供区无明显瘢痕形成，肢体无异常。

100例患者依据不同年龄、性别做了分组统计，使用SPSS软件进行分析。结果显示不同性别之间，移植成功率差异无统计学意义(p>0.01)。1020岁，2130岁，3140岁，这3个年龄组，平均移植成功率为97.5%，差异无统计学意义(p>0.01)。4150岁，5160岁，这两个年龄组，平均移植成功率为96.5%，差异无统计学意义(p>0.05)。结果显示，年龄越小，皮瓣移植成功率相对越高。

图1 术前皮瓣设计

图2 箭头所示旋股外侧动脉降支

图3 手术中切取的皮瓣

图4 手术中显示肌皮穿支(箭头所示)

图5箭头所示为旋股外动脉降支内侧支

图6 根据重建图像切取的皮瓣

图7 箭头所示旋股外动脉降支与横支

图8 手术中显示的血管蒂

3 讨论

因为高能量损伤引起的皮肤、肌肉组织甚至骨组织的较大的损伤或缺损，笔者运用熟练的显微外科技术，游离移植带旋股外动脉降支侧支蒂的皮瓣或组织瓣来修复皮肤软组织缺损是当前最有疗效的方法。股前外皮瓣是徐达传等在1983年首先发现，随即在中国、日本、欧洲等30多个国家得到了应用推广。股前外皮瓣有较多优点，被很多的显微外科医生称为“多功能皮瓣”，在显微外科领域颇为流行，在很多医学院校成为修复头颈面部、四肢躯干部的优先选择皮瓣。大多临床运用中的股前外皮瓣先选用旋股外动脉的降支为供应血管，但供应血管位置很深，切取时对周围软组织损伤比较大，并且由于股神经肌支大部分是从旋股外动脉降支起点处横跨出来，切取时较容易损伤股神经肌支而引起皮瓣提供区周围的肌肉肌力减弱、肌肉萎缩等并发症[2]。近年来较为流行的穿支皮瓣，因所运用穿支动脉变异较多，从肌肉中分离出来时容易损伤，且切取范围有限。

皮瓣选择旋股外动脉降支侧支为蒂部，而股前外皮瓣大多选择旋股外动脉降支为蒂部。旋股外动脉降支起点出来10～20mm即分为2支，笔者发现侧支比旋股外侧动脉几个大的分支位置浅，容易切取，并且可避免损伤邻近旋股外侧动脉分支起点处的股神经肌支[2]。旋股外动脉降支内侧支游离距离可长达20余cm，供应区域较大，皮瓣的设计可多样化，只要将探测点设计在皮瓣内即可保证皮瓣的切取成功，血管口径均大于1mm，在显微外科技术上是完全可行的。

随着现代计算机技术快速的发展，数字化皮瓣三维模型构建通常由来自CT、MRI或冰冻切片组织的断层图像组合而成。但由于个体差异，不同的人之间的血管走行情况变异很大，虽然有一定的规律性但不可以照搬运用于所有病例，手术过程中有时会出现由于血管变异走行而不得不更改术前制定的手术方案、甚至有放弃手术或手术不成功的可能。通过三维数字化技术，术前能够将皮瓣立体直视化变为现实，极大的提高手术成功率。保证了临床运用用的科学性、可靠性、稳定性，极大的降低了手术的风险。

[1]刘智伟，余斌，覃承诃，等.旋股外侧动脉降支侧支皮瓣修复下肢软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2011，1(2)：212.

[2]刘智伟.基于三维重建技术的旋股外侧动脉降支侧支皮瓣的临床应用[D].广州：南方医科大学，2011.

(责任编辑宁梵西)

Analysis on Clinical Application of Femoral Circumflex Artery LAD Collateral Flap for Repairing Soft Tissue Defects

YANG Wei1,ZHU Yaxin2,GU Anwu1,ZHANG Jun2

(1.Longgang District Hospital of Praditional Chinese Medicine;

2. Henggang People’s Hospital,

Shenzhen, Guangdong 518172, China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of femoral circumflex artery LAD collateral flap for repairing soft tissue defects of limb reduction of 3D reconstruction based on the lateral femoral circumflex artery.MethodFrom June 2010 to Jan. 2014, 100 cases of soft tissue defects of extremities were observed. Groups were divided according to ages, genders. After symptomatic treatment of associated injuries, the skin graft surgery underwent, and a scalpel was used in the surgery to take 6.5 cm × 9.5 cm to 13cm × 16.5cm size descending branch of lateral femoral circumflex artery collateral free flap in the defects. Then the success rate of skin grafting and postoperative wound healing were observed.ResultFemoral circumflex artery LAD collateral free flap defect repairing was in a significant effect with the success rate of 98%. All the flaps survived, and the incision at donor site wounds were healed I. The patients were followed up for 4-8 months. The appearance and the quality of the flaps were all good. Skin donor site deformity and of patients dysfunction were not obvious, and the restoration of protective sensation were recovered well, which could meet the needs of daily life. Elbow, metacarpophalangeal joint and knee joint all had satisfied functions and normal activities, which could meet the daily-life needs. There were no obvious scar formations in the area, which also had no limb abnormalities. The results showed that among different genders, transplant success rate was no significant difference. The results showed that the younger the patient was, the higher the success rate was relatively.ConclusionFemoral circumflex artery flap descending artery collateral blood supply was good, and the operation was simple. In addition, there was little influence on the donor area. Preoperative 3D reconstruction design could improve the success rate of operation, and it could be used as one of the preferring flap for repairing of soft tissue defects.

femoral circumflex artery descending branch collateral flap, limbs, skin and muscle tissue defects, three-dimensional reconstruction

深圳市龙岗区科技局课题项目(编号2011027)成果之一。

2014-3-11

杨威，706851463@qq.com。

R 472.3

A

1674-9545(2014)02-0061-(04)