王晨晓,尚鑫,刘瑞燕,符宇,燕树勋

1.河南中医药大学,河南 郑州 450046; 2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000

肥胖是指机体总脂肪含量过多和/或局部脂肪含量增多及分布异常,是由遗传和环境等因素共同作用而导致的慢性代谢性疾病,超重/肥胖造成的并发疾病与死亡风险密切相关,成为可预防疾病及失能的首要原因[1],且已成为严重威胁人类健康的十大慢性病之一。国际上现有的减肥药物主要通过减少脂肪的吸收、增加饱腹感、抑制食欲、促进能量消耗来发挥减重和预防代谢相关并发症的作用,但这些减肥药物均存在不同程度的安全隐患[2-4]。研究发现,中医药具有治疗及预防肥胖的作用,尤其小檗碱、苦参碱、泻心汤类方等苦性中药可以通过多靶点的干预影响食欲激素[5-7],证明了苦性中药在肥胖病治疗中的重要作用。而苦性中药在肥胖病治疗中可以通过调节CCK、GLP-1、PYY等食欲相关激素,从而发挥食欲抑制作用。其中的中医机理,可根据中医的辨证观念,从“苦入心”这一基础理论的角度来进行分析探讨,从而为中医药防治肥胖等代谢相关性疾病的研究提供更多思路与方向。

1 中医对肥胖的认识

中医学认为,肥胖发生的主要病因为过食肥甘、缺乏运动、情志所伤、先天禀赋不足、年老体弱等导致湿浊痰瘀内聚;主要病机为本虚标实,本虚多为脾肾气虚,标实多为痰湿、膏脂、血瘀内停,形成“肥人多痰”“肥人多湿”等观点。证型主要包括胃热滞脾型、痰湿内盛型、脾虚不运型和脾肾阳虚型[8]。其中胃热滞脾证的症状,是以多食、消谷善饥、形体肥胖、胃脘灼痛嘈杂、得食则缓的食欲亢进表现为特点。《灵枢·师传》云:“胃中烈,则消谷,令人悬心善饥。” 《灵枢·经脉》云:“胃足阳明之脉……其有余于胃,则消谷善饥。” 李东垣《脾胃论》中曰:“脾胃俱旺,则能食而肥;脾胃俱虚,则不能食而瘦,或少食而肥”,可见胃火炽盛则容易出现饥饿感。胃主受纳腐熟水谷,为水谷之海。当胃火盛,则受纳腐熟功能亢进,水谷易消,易感饥饿,食欲亢旺。脾主运化水湿精微,但若水谷摄入过多,超过了脾的运化能力,水谷精微运化失司,水湿痰浊堆积体内,则引起肥胖,痰湿阻滞,脉络瘀滞,进一步影响脾胃的运化功能,郁而生热,加重胃火,故而能食且易饥。不同于糖尿病患者多食多饮的中消,肥胖的多食易饥多伴有体重的增加,多饮多尿的情况并不多见,而糖尿病中消的病机多属脾胃燥热,进而伤阴,故有“三多一少”的典型糖尿病表现。治疗上除了“宜清其胃”,还要“兼滋其肾。” 虽同为本虚标实之证,但一为胃热脾虚,一为阴虚胃燥,但究其食欲亢旺的原因,仍与胃热密切相关。

1.1 “心脑相通”与食欲“欲”字最初的形态,左边是“谷”的形态,右边是张嘴向“谷”的人形,展示了古人对于食物的渴望,也是人为了生存产生的最原始的欲望。《说文解字》[9]云:“欲,贪欲也。从欠谷声……”《孟子·告子上》曰:“食色,性也”,可见传统文化中对食欲的理解与中医理论一脉相承。所以任物者谓之心,欲望与追求都是从心开始的,人们受到的视听嗅觉和触觉性刺激都可传递到心并开启食欲。在《黄帝内经》[10]中,关于目、鼻、舌、耳与心的联系均有描述。“心手少阴之脉……从心系上挟咽,系目系。”提示心经系于目,可见视觉性刺激可以通过手少阴心经传递到心。《素问·五脏别论》曰:“五气入鼻藏于心肺,心肺有病,而鼻为之不利也。”说明心和鼻腔是相通的,食物的气味刺激也可以传递到心。《灵枢·经脉》云:“手少阴之别……循经入于心中,系舌本。”提示手少阴心经之别络入于心中而连系舌下,可见心之经脉与舌窍直接相连,通过舌头感知的味觉刺激可以直接传递到心。而心与小肠相表里,“小肠手太阳之脉,其支者……却入耳中。”提示小肠经其支入耳,可见听觉性刺激可通过手太阳小肠经传递到心。所以,食物的色、香、味,进食的声音,甚至口耳相传的关于美食描述,都可以形成引起食欲的各种刺激,而这种刺激又都可以通过经络与心相连。现代医学认为,脑为人体的刺激感知中枢,依照张锡纯力主的“中医融贯为一”理念所形成的“心脑相通”理论,脑的感知亦与心相通。美食的诱惑通过五官的刺激传递给心脑,由心脑感知并产生进食的欲望。

1.2 “心主神明”与食欲在中医脏腑辨证理论认为,心藏神,主神明。中医“神”的概念,分为广义和狭义不同层面。广义概念上的“神”,是对生命活动的总称,广泛地指人生命活动的外在表现;狭义概念上的“神”,特指人的精神意识思维活动。“所以任物者谓之心,心有所忆谓之意,意之所存谓之志,因志而存变谓之思,因思而远慕谓之虑,因虑而处物谓之智。”这段《黄帝内经》中的描述,详细说明了人的意识思维活动过程,包括对外部刺激的感知和思维、意识的形成并对行为活动产生影响的认知、认识过程。可见,“神”的调节对于人的刺激感受、情感认知、精神思维都有着至关重要的作用。通过发挥心藏神而主神明的作用,可以抑制或增强人对食物色香味等多方面刺激的感知,影响人饥饿或饱腹的生理感受,并调控着人的意志与欲望,进一步决定着进食行为的调控。“神舍于心,心性之动处,是为情”[11],“欲有情,情有欲……故口之欲五味,情也”[12],朱丹溪《格致余论》中云:“心,君火也,为物所感则易动……”欲望与喜好均属于“情之所喜”,进食的欲望与饮食喜好诱发而产生的摄食行为,亦与心相关[13]。“心”有所动形成欲望,心神妄动则欲望亢旺。

1.3 苦性中药在肥胖病中的应用《金匮要略心典》曰:“苦者,能泄,能燥,能坚”。即苦性中药可以清热泻火,燥湿,坚阴。肥胖患者食欲亢进的基本病机,以胃热和脾滞为主,而苦的属性,“泄”能清泄胃热,泻心除烦,“燥”能健脾燥湿,“坚”能泻火存阴,正对肥胖病食欲亢旺者胃火炽盛、脾虚湿滞的基本病机。《黄帝内经》中围绕五味,还形成了恢复脏腑生理功能和治疗脏腑疾病的五脏苦欲补泻理论。脾为湿困,运化失司,水湿痰浊积聚是肥胖病发病的基本病机。当“脾苦湿”,可“急食苦以燥之”,也是五味理论在肥胖病治疗中苦性中药发挥治疗作用的基本原则。现代研究发现,苦性中药及苦性方剂具有调节糖脂代谢性疾病中胃肠激素(CCK、GLP-1、PYY)等调节食欲饱腹信号的作用。苦性中药黄连的有效成分黄连素(小檗碱)可以诱导糖尿病地鼠内脏白色脂肪组织棕色化,改善脂诱性胰岛素抵抗[14],显著促进小肠STC-1细胞分泌GLP-1[6]。在2型糖尿病早期患者中,有助于提升患者的空腹Ghrelin、GLP-1、空腹C肽等胃肠道激素水平,改善糖脂代谢[15]。苦性方剂半夏泻心汤可以刺激T2DM患者GLP-1分泌[16]。清化颗粒(黄芩、黄连、葛根)能够降低糖尿病小鼠的血糖水平,提高血清GLP-1水平,上调胰高血糖素原和PC1/3的mRNA水平,促进肠道GLP-1的合成和分泌[17]。而CCK、GLP-1、PYY等具有提高饱腹感的食欲激素大部分由小肠释放,同时参与中枢系统的食欲调控。

2 “苦入心”理论的内涵

在《神农本草经》中最早出现了关于中药药性的描述:“药有酸咸甘苦辛五味,又有寒热温凉四气。”《素问·宣明五气》将五味与五脏的关系归结为“五味所入”,即“酸入肝,辛入肺,苦入心,咸入肾,甘入脾,是谓五入”。指出了五味入胃后,各归其所喜的脏腑,将五味归属与脏腑、五行属性等诸多内容建立了深入的关联。但关于五味理论的根源,基于神农尝百草的中华传统文化典故和字义,多认为“味”指的是中药的口尝滋味,自然认为苦味中药多归于心经。赖昌生等[18]以全国高校 21世纪课程教材《中药学》中记载的466味中药作为研究对象,利用Access数据库对220味苦味中药的数据进行统计分析发现,苦味中药归经最多的是肝经,其次是肺经,第三是胃经,四是大肠经,而入心经的中药则排在第五位。这并不是研究者第一次通过统计归纳发现苦味药物归经并不是以入心经为主,早在1989年,就已经有学者依据此类统计归纳的结果产生了对“苦入心”的理论的怀疑[19]。但其实“苦入心”理论是中药学联系中医五行理论基础所归纳出来的,其深刻内涵并不是单纯依据药味归经的数据统计所能阐释说明的。

2.1 “苦入心”理论中医理论中的“苦”与“心”都有相应的属性网络,而由《黄帝内经》建立起来的四气五味相关内容,是基于阴阳五行学说,并联系了脏腑、方位、音律、气候、情绪等诸多内容形成阐释五味归属的完整体系。在《素问·阴阳应象大论》中描述了与“苦”和“心”相关的内容:“南方生热,热生火,火生苦,苦生心,心生血,血生脾,心主舌。其在天为热,在地为火,在体为脉,在脏为心,在色为赤,在音为徵,在声为笑,在变动为忧,在窍为舌,在味为苦,在志为喜。喜伤心,恐胜喜;热伤气,寒胜热,苦伤气,咸胜苦”。在《黄帝内经》的诸多篇章中也都有涉及五行属性的五味与五脏相关联的解读,可见“苦”与“心”之间基于五行学说形成丰富关联的中医内涵并不仅限于苦味中药与心经的机械对应。

2.2 “苦入心”理论与肥胖病的治疗唐容川《血证论》云:“火主于心,则知泻心即是泻火”。心为阳脏主通明,为阳中之太阳,主火热。苦性中药具有清热泻火作用,属于“苦入心”理论的内涵,故而“苦入心”中的“心”所包括“心主神明”“心脑相通”“心与小肠相表里”“心主火”等与心系相关的五行体系内涵。而具有调节食欲的外周饱腹信号——胃肠激素(CCK、GLP-1、PYY)等,主要由小肠细胞分泌,并与大脑食欲中枢产生交互的食欲调节作用[20]。苦味中药或方剂可以通过调节小肠分泌的饱腹激素,减缓胃肠运动,减轻饥饿感,控制大脑中枢的饱食信号,降低食欲,进而影响进食行为,达到控制热量摄入,从而治疗肥胖的目的。这个生物学过程其实与“苦入心”理论内涵具有高度的一致性:胃热则善饥,心在五行中属火,苦味中药能清泄火热以制胃火炽盛所致食欲亢旺;心与脑相通,共主神明,心之所喜即为欲望与喜好,苦味中药能调控神之所喜、心之所动,抑制心神妄动的进食欲望;在十二经络中,心与小肠相表里,苦味中药能调控小肠分清泌浊的吸收功能,影响肠道的吸收与分泌功能。因此,通过从生物学角度辨析 “苦入心”理论的科学内涵,可以解析苦味中药通过清胃泄火,抑制心神妄动发挥食欲抑制作用来治疗肥胖的作用机理。见图1。

图1 苦味中药治疗肥胖的作用机制分析图

3 小结

《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》[21]显示,我国超过一半成人超重/肥胖,为解决这一科学与社会的双重问题,需要充分发挥现代医学与传统医学结合的优势,为“健康中国2030”提出的“健康体重”提供更多的科学基础。而食欲抑制在肥胖病治疗中的重要作用为解决这一难题提供了目标与方向。苦味中药可以促进食欲激素分泌,影响饥饱感受,抑制食欲,控制摄食行为,从而在肥胖病治疗中发挥重要作用。这一过程也正体现了中医“苦入心”理论的科学内涵。中医“苦入心”理论可能成为传统医学与现代医学在肥胖病治疗中有效结合的理论基础。在挖掘“苦入心”理论的深层科学内涵的同时,可进一步阐明苦味中药在肥胖病治疗中具有多靶点疗效的科学依据,从而找到治疗肥胖病的新手段。