侯凌森,侯凌波,赵巍,孟威威,邓海祥,黄灿,方玉甫,2

1.河南中医药大学,河南 郑州 450046; 2.河南中医药大学第二附属医院/河南省中医院,河南 郑州 450002

痤疮是一种严重损容性甚至毁容性毛囊皮脂腺疾病[1],与内分泌、感染、免疫等多种因素有关[2]。经过连续数月甚至数年持续性常规药物治疗而无明显改善者为难治性痤疮。难治性痤疮以结节、囊肿、瘢痕为主,具有病程长、停药复发、治疗困难的特点[3]。该病属中医粉刺、痤疮、阴疮、痈肿等范畴[4]。方玉甫主任医师,系河南中医药大学硕士研究生导师,河南省中医院皮肤科主任,主要从事皮肤病的中西医临床与科研30年,学验俱丰。在治疗虚阳浮越型难治性痤疮时,善用加味潜阳封髓丹,疗效肯定。笔者有幸跟师学习,受益匪浅。现将方师用其经验方加味潜阳封髓丹治疗虚阳浮越型难治性痤疮的经验总结介绍如下,以飨同道。

1 病因病机

现代学者认为,难治性痤疮有虚实之别,实则多在肺脾,虚则多在于脾,治以祛邪为主[5]。方师认为,本病病机多本虚标实,虚实夹杂。虚者多脾肾亏虚,实者多风热湿毒痰瘀。即在上之风热湿毒余邪未尽,在中下之脾肾亏虚,表现为上热下寒中虚的典型病理特征。其核心病机为脾肾亏虚,且又以肾阳亏损为主,肾阳亏虚,虚阳浮越,浮越之阳与在上之风热湿毒之邪相搏结,不得宣化,继而形成结节、囊肿兼痰瘀等第二病理因素,导致病情缠绵,反复发作,经久不愈。

1.1 风热湿毒,余邪未尽方师认为,痤疮初期,多以风热湿毒为患,外感六淫之邪易侵犯面部、颈胸背等部位,属中医上焦范畴。《万病回春》谓:“面生疮者,上焦火也[6]。”该病治法宜宗《素问·阴阳应象大论》“其高者,引而越之”[7]以及吴鞠通《温病条辨》“治上焦如羽,非轻不举”[8]之旨,用轻清宣散之剂,多获良效。医者因其为火热之邪为患,喜久用、重用大量清热凉血之品,易致药过病所,并可伤及脾肾[9]。形成上焦风热湿毒之余邪未尽,又见脾肾亏虚的复杂证候。即正气亏虚,余邪未尽。

1.2 脾肾亏虚,虚阳浮越方师认为,难治性痤疮多见粉刺、脓肿、结节、囊肿,此伏彼起,易感受风邪而加剧。又伴见食欲不振,腹胀,便溏,甚则腹泻,下肢发凉,甚则冰冷,舌质淡、苔白,脉沉细等症。为脾肾阳虚,无以化生气血津液,痰瘀互结所致。《素问·六节藏象论》谓:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也[7]。”《素问·生气通天论》又谓:“凡阴阳之要,阳秘乃固[7]。”如肾阳应隐藏沉潜于下,即肾水中,使其气化蒸腾,水火交济。若肾阳亏虚,阴寒必盛,逼出元阳,阳不守位,虚阳浮越于面。脾虚则失其伏火之能,浮越之阳与上焦风热湿毒余邪相搏结,结节、囊肿久治不愈。方师认为,引起肾阳亏虚的原因有三。一是久病伤阳及肾,二是先天禀赋不足,三是药食不当,损伤中阳,肾阳失充。

1.3 痰瘀互结,玄府郁闭方师认为,难治性痤疮以结节、囊肿皮损为特征,属中医有形之痰瘀。痰瘀作为第二病理产物,在其发病过程中,起到了加重损害的作用。然“治病必求于本”,脾虚不健,运化失调,水湿内停,肾阳亏虚,无以蒸津化液,亦致水湿内停。日久湿聚成痰,痰湿久凝,阻滞气血运行,瘀血内停,痰瘀互结,阻于肌腠毛窍,郁闭玄府而发病。此外,方师又认为,难治性痤疮痰瘀郁闭玄府的病理变化与现代医学所认知的难治性痤疮的毛囊皮脂腺导管闭塞、角化的病理改变也十分相似。

2 加味潜阳封髓丹方药分析

基于对虚阳浮越型难治性痤疮表现为上热、下寒、中虚兼风、热、湿、毒、痰、瘀复杂病机的认识,方师在长期的临床实践中,总结出以清上、温下、补中兼疏风清热、除湿解毒、化痰祛瘀功效的加味潜阳封髓丹,用于治疗难治性痤疮,疗效颇佳。加味潜阳封髓丹是方师在清代医家郑钦安的潜阳丹与封髓丹的基础上加味而成。潜阳丹与封髓丹均出自郑钦安《医理真传》卷二,潜阳丹原方组成:“砂仁一两,附子八钱,龟板二钱,甘草五钱[10]。”封髓丹原方出自元代医家许国祯《御药院方·卷六》[11],经郑钦安重新拟其剂量,方由黄柏一两,砂仁七钱,炙甘草三钱组成。近贤吴佩衡将潜阳丹与封髓丹合二为一,名潜阳封髓丹。该方具有温下清上补中,引火归元之功,用于治疗肾阳亏虚、虚阳浮越所致一切虚火上冲,牙疼、喘促、面肿、喉痹、耳肿、目赤、鼻塞、遗尿、滑精诸症,屡获奇效[10]。方师认为,潜阳封髓丹功用与虚阳浮越型难治性痤疮的脾肾亏虚、虚阳浮越,即上热、下寒、中虚的病理特点十分切合,故自拟加味潜阳封髓丹,组方如下:附子(先煎)10 g,防风 10 g,连翘18 g,黄柏10 g,白花蛇舌草30 g,砂仁(后下)6 g,炙甘草10 g,黄芪18 g,龟板(先煎)10 g,皂角刺10 g,丹参15 g。

2.1 疏风清热,除湿解毒针对在上之风热湿毒余邪,方中选用防风、连翘、黄柏、白花蛇舌草。方中防风辛甘,微温,归膀胱、肝、脾经,具有祛风解表、胜湿止痛的功效。《药类法象》谓:“治风通用。泻肺实,散头目中滞气,除上焦风邪。”《本草汇言》谓:“防风辛温轻散,润泽不燥,能发邪从毛窍出,故外科痈疮肿毒,疮痍风癞诸证,亦必需也。”马庆韬等[4]运用温阳透发法治疗难治性痤疮,温阳开闭,标本兼治,取得了满意疗效。连翘苦,微寒,归肺、心、小肠经,具有清热解毒、消肿散结、疏散风热的功效。《神农本草经》言其:“主寒热,鼠瘘、瘰疬、痈肿、恶疮、瘿瘤、结热、蛊毒。”《珍珠囊》又言:“连翘之用有三:泻心经湿热,一也;祛上焦诸热,二也;为疮家圣药,三也。”研究显示,连翘、黄柏等中药对痤疮丙酸杆菌具有良好的体外抑菌作用[5]。黄柏苦,寒,归肾、膀胱经、大肠经,功可清热燥湿、泻火除蒸、解毒疗疮。如《外台秘要》之黄连解毒汤,以本品配黄芩、黄连、栀子。《本草汇言》称:“黄柏,济坎降离之药也。”上下焦之火,俱用黄柏可以治之。白花蛇舌草微苦,甘,寒。归胃、大肠、小肠经,具有清热解毒、消肿散结的功效。《泉州本草》又称其:“治痈疽疮疡,瘰疬。”药理学研究表明,白花蛇舌草提取物部分能刺激巨噬细胞的吞噬作用,抑制部分炎症介质及炎性细胞因子如白细胞介素-1β、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等的作用和释放,从而达到抗炎作用[12-13]。

2.2 补益脾肾,引火归元针对脾肾亏虚、虚阳浮越,方中选用附子、黄芪、龟板、砂仁、炙甘草。附子辛,甘,大热,有毒,归心、肾、脾经,有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛、鼓邪于外之效,还可制约诸药寒凉之性[14-15]。《本草正义》言:“附子,本是大温大热,其性善走,故为通十二经纯阳之要药,外则达皮毛而除表寒,里则达下元而除痼冷,彻内彻外,凡三焦经络,诸脏诸腑,果有真寒,无不可治。”《医理真传》又言:“附子辛热,能补坎中真阳。”方师认为,附子补坎中之真阳,引火归元,浮越之阳自归,不与在上之风热湿毒相搏结,痤疮自愈。龟板甘,寒,归肾、肝、心经,具有滋阴潜阳、益肾健骨、养血补心功效。《医理真传》言其:“有通阴助阳之力。”方师认为,龟板善沉潜,有通阴潜阳之能,使浮越之阳归于肾水中,以行气化之职。黄芪具有补益脾肾、升举阳气、托毒生肌的功效。《神农本草经百种录》称其:“主痈疽,久败疮,排脓止痛,除肌肉之热毒。”网络药理学研究表明,黄芪中的多糖具有抗菌、抗炎和免疫调节作用,可通过多个靶点调控多条信号通路发挥免疫调节作用[16-17]。砂仁辛,温,归脾、胃、肾经,具有化湿行气、温中止泻的功效。《药性论》谓其:“主冷气腹痛,止休息气痢,劳损,消化水谷,温暖脾胃。”《本草汇言》又谓:“砂仁,温中和气之药也。”炙甘草甘,平,归心、肺、脾胃经,具有补脾益气、解毒、调和诸药之功。Dai等[18]报道,甘草中的甘草黄酮可抑制痤疮丙酸杆菌等细菌的生长。

2.3 活血化瘀,消痰散结针对痰瘀互结证,佐以丹参、皂角刺。丹参味苦,微寒,归心、心包、肝经,具有活血调经、祛瘀止痛、凉血消痈、除烦安神的功效。《成方便读》言:“丹参,功同四物,能祛瘀生新;疗恶疮疥癣,瘿赘肿毒,丹毒。”研究显示,丹参酮等药物有效成分具有抑制痤疮丙酸杆菌的功效,能显著降低皮脂腺的分泌,其作用机理可能为降低睾酮水平,发挥抗炎、抗雄性激素、抗皮脂腺分泌等治疗作用[19-20]。皂角刺性辛温,可消肿排脓、祛风杀虫。《本草纲目》谓:“皂角刺治风杀虫,功与荚同,但其锐利直达病所为异耳。”方师认为,皂角刺其形似针,其角锐利,能使郁积于痤疮之中的诸邪透达于外,消失于无形之中。现代药理学研究显示,皂角刺具有抑菌、抗病毒作用[21-22]。

2.4 随症加减方师在应用加味潜阳封髓丹治疗难治性痤疮时,根据病情变化随症加减。对于兼见口苦、咽干者,方师常加柴胡、黄芩以清肝解郁;若少腹发凉,行经腹痛者,常配桂枝、吴茱萸以温经暖肝。虚阳浮越型难治性痤疮证属寒热错杂,上、中、下三焦同病。因此,应视寒热之邪多寡,增损剂量大小,循序渐进,不可狂投寒热。若给予小剂量清热药物即腹泻,同时又调整为小剂量温热药物而加重者,方师多直取中焦,选六君子汤加减暂平调之,待脾胃功能恢复,再用加味潜阳封髓丹。正如叶天士在《临证指南医案》中所谓:“上下交损,当治其中[23]。”若瘀血较重,痤疮结节、囊肿较暗,舌下静脉紫暗明显者,方师常加桃仁、红花等以增化瘀之力。若兼见口干咽燥、五心烦热、手心汗出者,此阴损及阳,阴阳两虚,常加女贞子、墨旱莲等阴阳兼顾,平调阴阳。若结节囊肿较多,久治不愈者,常加僵蚕、蝉蜕、白芥子等祛风之品,开玄府之郁闭。结节、囊肿变软者,方师常配合毫火针治疗,以祛邪解毒、温通气血。

3 验案举隅

3.1 病案1患者,女,25岁,于2020年10月2日初诊。痤疮反复发作10年余,经西药外用,长期间断服用清热解毒汤剂,时轻时重。渐见腰膝酸软,肢冷,以双下肢为甚,三九寒冬,下肢冰凉。喜食辛辣之品,素有口干咽燥,五心烦热,手心汗出。刻诊症见:面部布满红色丘疹,伴见结节、脓疱、囊肿;腰膝酸软,肢冷,以下肢为甚,喜热饮,时有食欲不振,便溏乏力;舌质红,苔薄黄,呈剥苔,脉沉细无力。西医诊断:难治性痤疮。中医诊断:粉刺,阴疮。证属阴阳两虚,脾胃虚弱,风热湿毒余邪留恋。治宜温下清上补中,潜阳养阴,平调阴阳。方用加味潜阳封髓丹化裁。方药组成:附子(先煎)10 g,炙甘草6 g,砂仁(后下)6 g,黄芪18 g,龟板(先煎)10 g,连翘18 g,白花蛇舌草30 g,丹参15 g,黄柏10 g,皂角刺10 g,女贞子10 g,墨旱莲10 g,炒白术15 g,茯苓15 g。7剂,每日1剂,水煎服。

二诊:2020年10月9日,患者饮食稍增,便溏、口干咽燥、五心烦热、手心汗出、苔剥均好转,余症未见明显变化,脉沉细无力。将上方附子用量加至 15 g,肉桂2 g。7剂,每日1剂,水煎服。

三诊:2020年10月16日,药后食欲大增,大便成形,痤疮显减,下肢觉温,自觉神清气爽。舌质淡红,苔薄白,脉沉细。患者自诉有痛经病史,近期月经将至,伴少腹发冷。上方加桂枝6 g,吴茱萸5 g。7剂,每日1剂,水煎服。

四诊:2020年10月23日,3 d前月经适来,未见痛经,经量一般,经色紫暗伴见较多血块,少腹觉温,口干,腰膝酸软,乏力均明显好转,面部脓疱、结节、囊肿明显变软,舌质淡红,苔白,脉沉细。上方去桂枝、吴茱萸,减附子用量至10 g。7剂,每日1剂,水煎服。并配合毫火针治疗结节、脓疱、囊肿。

五诊:2020年10月30日,痤疮脓疱、囊肿消失,余无任何不适,继服上方1个月,后随访1年未见复发。

患者素有阴虚之证,表现为口干咽燥、五心烦热、手心汗出。此阴虚生内热。今病痤疮,外感风热湿毒邪,惟以疏风清热凉血解毒,佐以养阴,以扶正祛邪为治疗大法,方可痊愈。然医者一味清解,以祛邪气,忽视阴虚之根本及脾胃虚弱。使用苦寒之剂,虽能使痤疮之疾暂时得以缓解,但久用必伤肾阳。此“五脏所伤,穷必及肾”之理。致使肾之阴阳两虚,脾胃虚弱,邪气留恋,痤疮之疾缠绵难愈。肾为水火之脏,内藏真火真水,为阴阳之根,水火之源。腰乃肾之府。肾阳不足,失于温煦,故见腰膝酸软,肢冷。三九为天寒阴气极盛之时,阳气本应潜藏于下,今肾阳不足,难于下潜,故三九寒冬下肢冰凉。食欲不振,便溏乏力为脾虚所致。痤疮色红、结节、脓疱、囊肿乃风热湿毒之邪在上之象,痰瘀互结之征。苔剥,脉沉细无力,为阴阳两虚之征。喜热饮者,人之引热化津之本能也。综观全症,为阴阳两虚伴脾胃虚弱,虚阳浮越,浮越之阳与风热湿毒之邪相搏结,痰瘀互结,郁闭玄府,不得宣散。惟有扶正祛邪,培补中焦,平补阴阳,潜阳、清解在上之风热湿毒之余邪,祛痰化瘀,方为良策。方选加味潜阳封髓丹温肾潜阳,清上补中,加二至丸滋阴清热,加炒白术、茯苓以健脾和胃。诸药合用,使正复而邪祛。

二诊时口干咽燥,五心烦热,手心汗出,苔剥均好转,此为肾阴渐复之象。方师认为,水若生,肾阳亦复,然其力有所不及,故予以上方加重附子用量至15 g,加肉桂引火归元。三诊时阴阳二气渐复,故痤疮显减,下肢觉温。药后饮食大增,大便成形,为脾健胃和所致。考虑患者有痛经,少腹发凉病史,又恰逢月经欲来之时,故加桂枝、吴茱萸等,取其温经散寒化瘀之意。四诊时经水适来,借助经水下趋之势,服药后瘀血俱下,痛经若失,故去桂枝、吴茱萸温经之品,减附子用量以缓图。方师本案用药具有以下3个特点:(1)不仅重视肾阳虚,同时又注重肾阴虚,较好地解决了肾之阴阳失调这一矛盾。(2)重视温阳药的运用,逐渐加大附子剂量,以期恢复肾阳气化交济的主导作用。(3)注重相关脏腑兼证的治疗;如兼寒凝肝脉性痛经,乃肾阳亏虚,肝脉失于温煦所致;兼脾虚用茯苓白术以健脾和胃。本案理法方药,环环相扣,反映了方师对郑钦安扶阳学说的深刻领悟和独到见解。

3.2 病案2患者,男,23岁,于2021年3月2日初诊。痤疮8年余,反复发作,经用中西药治疗而罔效。刻诊症见:面颊、额头痤疮丘疹密集,红肿硬结,囊肿,口腔溃疡,牙龈肿痛,头痛,手足发冷,甚则冰凉,口淡纳差,便溏,乏力,稍进生冷即腹泻,若用清热解毒类药物则洞泻不已,用补益之剂痤疮加重。舌质淡边有齿痕,苔白厚腻略黄,脉沉而濡。西医诊断:难治性痤疮。中医诊断:粉刺,阴疮;证属脾肾两虚、虚阳浮越;治宜温下潜阳,引火归元,补土伏火,佐以清上,方选加味潜阳封髓丹加减。方药组成:附子(先煎)10 g,黄芪18 g,炙甘草10 g,砂仁(后下) 6 g,防风10 g,龟板(先煎)10 g,黄柏10 g,皂角刺 10 g,丹参15 g,连翘18 g,白花蛇舌草30 g。7剂,每日1剂,水煎服。

二诊:2021年3月9日,药后便溏加重,每日 2～3次,食欲不振,腹胀,乏力,口腔溃疡、牙龈肿痛、头痛均有所加重。舌质淡,苔白略腻,边有齿痕,脉沉细无力。暂停用上方,直取中焦,给予小剂量六君子汤加减平调之。方药组成:太子参6 g,白术 6 g,茯苓6 g,炙甘草3 g,陈皮3 g,山药10 g,薏苡仁 10 g,黄芪6 g,石斛6 g,砂仁(后下)3 g,桔梗5 g,生姜2片,大枣2枚。7剂,水煎服,每日1剂。

三诊:2021年3月23日,药后大便成形,每日1次,饮食大增,腹胀、乏力好转,痤疮、牙龈肿痛、头痛、手足发凉等症无明显变化。舌质淡红,苔白略腻,脉沉细无力,用加味潜阳封髓丹减量,加干姜、党参、白术等。方药组成:附子(先煎)6 g,黄芪10 g,炙甘草6 g,砂仁(后下)5 g,龟板(先煎)8 g,黄柏 5 g,党参5 g,白术6 g,皂角刺5 g,丹参8 g,防风 5 g,连翘6 g,白花蛇舌草10 g,干姜3 g。7剂,水煎服,每日1剂。

四诊:2021年3月30日,口腔溃疡、牙龈肿痛、头痛等症显减,饮食大小便如常人,痤疮皮损硬结色暗,触之囊肿硬,手足发凉无变化。舌质淡,苔薄白,舌下静脉明显紫暗,脉沉细。停服上方,给予加味潜阳封髓丹加减。方药组成:附子(先煎)10 g,龟板(先煎)10 g,黄柏10 g,炙甘草10 g,砂仁(后下) 6 g,黄芪18 g,连翘18 g,防风10 g,白花蛇舌草 30 g,丹参15 g,皂角刺10 g,桃仁10 g,红花10 g,白芥子6 g,僵蚕10 g,蝉蜕6 g。7剂,水煎服,每日1剂。

五诊:2021年4月6日,服上方后,牙龈肿痛、口腔溃疡、头痛、手足发凉等诸症悉除,无任何不适。仅见面部结节、囊肿明显变小变软,配合毫火针治疗。继用上方治疗,7剂,水煎服,每日1剂。

六诊:2021年4月13日,结节、囊肿消失,继用上方治疗15 d,后随访1年余未见复发。

按语:肾阳虚衰,失于温煦,故见手足发冷。肾阳亏虚,阴寒内盛,虚阳必浮,阳不守位,循经上腾,故见口腔溃疡,牙龈肿痛,头痛。虚阳浮越,必与在上之风热毒邪相搏结,不得宣散,故久治而不愈。脾主运化,脾失健运,故见纳差、便溏、乏力,脾虚则寒湿内生,故见舌淡边有齿痕,苔厚腻而黄。方师指出,是病本为寒热错杂,寒在中下焦,热在上焦。故稍进生冷,伤脾阳而腹泻;仅投苦寒,直中脾阳故洞泻不已;纯用补益之剂而更助其火,故痤疮加重。脾有伏火之能,脾虚则伏火之职失司,故其火更著。面部痤疮丘疹密集,伴见硬结,囊肿为风热湿毒之邪外在之象,痰瘀为病。脉沉主里。综观全症,乃脾肾双亏、虚阳浮越、正虚邪恋之证。治宜温肾潜阳,引火归元,健脾伏火,佐以疏风清热、化痰祛瘀,方用加味潜阳封髓丹治疗。该案具有以下几个特点:(1)注重后天脾胃功能的恢复作用。本案与验案1均为上热下寒中虚的难治性痤疮,前者兼肾阴虚,后者初诊时以脾胃虚弱较为突出。在用加味潜阳封髓丹加减治疗无效情况下,直取中焦,以建立中焦脾土的消磨吸收水谷的功能,中焦脾胃功能已恢复,其他四脏得以滋养,自然恢复其气化功能。(2)注重药物剂量的变化。对于上、中、下三焦俱病的患者,初以小剂量治疗中虚,以建立中焦之气,待脾胃气化功能恢复,再用加味潜阳封髓丹加减,并以小剂量开始,逐渐加大至原方正常剂量,使其患者逐渐适应寒热药物,以达扶正祛邪、调整阴阳之目的。(3)适时加用疏风化痰,祛瘀之桃仁、红花、白芥子、蝉蜕、僵蚕等药物,以增解郁开闭之效。

4 结语

方师认为,郑钦安扶阳学说具有完整的理论体系和科学内涵。作为具有代表性的温阳名方潜阳封髓丹被临床广泛应用于治疗各科疑难杂病,屡获良效。临床研究表明,封髓丹等可以降低升高的体液免疫应答水平[24]。封髓丹合附子理中丸治疗寒热错杂性痤疮,可调节炎性因子水平[25]。随着科学发展研究的深入,潜阳封髓丹治疗痤疮的作用机理还会被逐渐认知。