王河宝 何锦精 宋楠楠 喻松仁 （江西中医药大学 南昌 330004）

肥胖是由多因素引起的体内脂肪数量增多和脂肪细胞体积异常增大而致体脂占体重百分比异常增高的慢性代谢性疾病［1］。随着社会的发展、生活水平的提高及生活方式的变化，肥胖人群出现的比率愈来愈高，且有增速的趋势。肥胖不单单影响人的形体外表，还给日常生活、工作带来诸多不便，更有甚者肥胖是糖尿病、高血压、高脂血症、心脑血管病等多种疾病的促发因素。减肥、控制肥胖的伴发症成了整个社会共同关心的话题。然而在形形色色的减肥大潮中，因为片面或过度减肥等因素，给肥胖人群带来了诸多的困惑、不适甚至病痛。本文阐释了减肥过程中的片面之举及其危害，以警示后来者在减肥过程中遇到的困惑与不解，概括总结健康管理在肥胖者减肥活动中的意义。

1 肥胖痰湿气虚论之溯源

早在两千多年前的《黄帝内经》即有关于肥胖的论述，如《素问·通评虚实论》云：“肥贵人，则膏粱之疾也。”［2］认为肥胖与过食肥甘厚味有关。中医学认为脾胃为后天之本，气血生化之源。胃主受纳，脾主运化。饮食物通过胃的受纳腐熟，脾的运化升清而化生气血，转运至全身各处以维持正常的生命活动。然而，过食肥甘厚味，食滞于胃，使胃腐熟不及、脾运化失职，不能化生气血反酿生湿浊。因此，元代朱丹溪有“肥人多湿”之论。宋代杨仁斋在《仁斋直指方》中曰：“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰……故肥人多寒湿。”［3］认为肥胖形成的原因多为肥胖者自身气虚，而气虚则易于生寒，寒则生湿，湿滞日久而生痰。湿痰阻滞气机日久，至脾气日亏，所以明代医家张景岳有“肥人多有气虚之证”之说。他解释曰：“何以肥人反多气虚？盖人之形体，骨为君，肉为臣也。肥人者，柔胜于刚，阴胜于阳也，且肉以血成，总属阴类，故肥人多有气虚证。”［4］明代虞抟也指出“肥人大概是气虚挟痰”。清代陈士铎在《石室秘录》中曰：“肥人多痰，乃气虚也，则气不能行，故痰生之。”［5］清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》中曰：“人之肥者必气虚。”［6］明确提出肥胖之人多气虚的观点。由此可见，肥胖之由多是因脾气亏虚，加之过食肥甘，至脾运化不及而酿生痰湿，而痰湿阻滞日久，至脾气日加亏虚；脾虚失运，津液失布，生成的痰浊、膏脂进一步阻于机体，流布脏腑、经络、肌肤而形成肥胖。

2 肥胖防治之谬误及浅释

减肥是控制肥胖并恢复健康体魄的重要渠道。当今，形形色色的减肥活动甚嚣尘上，不乏有减肥成功者，但也有减肥失败甚至因之而引起脏腑功能损伤导致病变者。以下分析常见单一减肥之谬误并阐释其危害。

2.1 单纯节食

《素问·通评虚实论》云：“肥贵人，则膏梁之疾也。”［2］225认为肥胖与过食肥甘厚味有关。随着社会的发展和生活水平的提高，肥胖人群的比例越来越高，年龄跨度也越来越大，从婴幼儿到中老年各年龄段均不乏肥胖之人。而生活中人们对肥胖的共识是过度饮食。随着社会的进步、物质生活的充裕、生活方式的改变，过食肥甘厚味、或者零食不离口、滥用醇酒澧酪等致胃受纳、腐熟失职，出现饮食积滞、腹满纳呆等症；脾运化不及，既不能将水谷化为精微物质而输送于全身各处，又不能正常运行输布人体之津液，使得人体水谷精微不得正常布散而成痰饮、水湿，日久郁积脏腑组织形成肥胖。故过饮过食是肥胖形成的重要原因之一，而节食也成了众多肥胖者坚定不移地减肥之首选。

为了减肥，生活中，有从一日三餐减为一日两餐甚至一日一餐、有从饮食的种类缩减、也有从饮食的量上缩减等过度节食的行为，如有以水果代餐，或只吃菜蔬不吃主食的减肥者，殊不知单纯地过度控制饮食，不但不能很好地减肥，反而会给身体带来诸多不适甚至引起脏腑功能衰弱而导致疾病的发生，更有甚者会引起生命危险。《灵枢·五味》曰：“谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。”指出饮食不足，导致人体气血化生不足，不能为全身脏腑的功能活动提供物质基础，从而不能维持人体正常的生命活动，日久致全身气血不足、脏腑虚衰。《素问·平人气象论》中曰：“人以水谷为本，故人绝水谷则死。”因为过度节食而形成的厌食症，从而危及生命的事例也多有报道。

2.2 限制饮水

脾气亏虚，运化失职，加之过啖醇酒、茶饮，使水液运行输布障碍，停滞而成痰湿，痰湿阻滞日久形成肥胖。叶天士在《临证指南医案》中曰：“湿从内生，必其人膏梁酒醴过度，或嗜饮茶汤太多……其人色白而肥，肌肉柔软。”［8］明确提出酒醴、茶汤太过是引起肥胖的重要原因之一。王燕昌在《王氏医存》中曰：“肥人嗜酒者，湿热生痰，多入四肢；嗜茶水者，水泛为痰，多在胸肺。”［9］进一步指出肥胖之人嗜欲不同，形成的痰湿阻滞部位有别。因此，肥胖之人认为既然水饮摄入过度及不能在体内正常运行输布是肥胖形成的主因，那么限制水饮的摄入应是减肥之良法，于是毫无节制地限制水饮的摄入，以期达到减肥之目的。

然而，过度限水会引起体内津、血生成不足，脏腑功能失常，代谢废物不能及时排出体外，造成内环境紊乱等病理变化。就人体阴阳而言，两者对立统一，互为平衡。《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形。”［2］40水饮属阴，是构成形体的重要物质，但阳气的温煦、推动等作用需津血等提供物质基础并予以制约阳的过度亢奋。若水饮摄入不足，阴液亏虚，阳无以制而偏亢，则表现为躯体机能的虚性亢奋。就脏腑的生理功能而言，脏腑之间燥湿相因、上下相济。如脾为阴土，喜燥而恶湿；胃为阳土，喜润而恶燥。脾主升清，胃主降浊，二者升降相因，斡旋中州，共同完成饮食水谷的消化、吸收及代谢废物的排泄。若胃阴不足，纳化失滋，则出现腹胀、纳差之症；胃阴不足，胃失和降而上逆，则见嗳气、呕逆之症；胃阴不足，虚热内扰，又可见胃脘嘈杂、灼热疼痛之症；胃阴不足，不能上滋于口则口干，不能下濡大肠而见便干。另外，脏腑本身为阴阳统一体，心有心阴、心阳，肝有肝阴、肝阳等，生理上，各脏腑阴阳对立统一，共同维持脏腑的协调平衡。若心阴不足，则心阳偏亢，肝阴不足，则肝阳偏亢，从而引起各自脏腑的虚性亢奋，引发多种病症。

2.3 增加排汗

《素问·阴阳别论》曰：“阳加于阴谓之汗。”［2］70清代温病大家吴鞠通在《温病条辨·汗论》中曰：“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也，内经云人之汗以天地之雨名之，盖汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料。”［10］汗液是人体内阳气蒸化阴液通过腠理排出体外而成。生理性汗出具有调和营卫、润泽肌肤、排泄废物的功能，是维持机体阴阳平衡、保持健康的重要条件。汗液由津液直接化生，汗液也是体内水液代谢输布的一个重要通道。部分肥胖者认为既然肥胖是体内津液不归正化而成，通过发汗的手段将此部分津液排出体外，则不失为减肥的一种有效方法，于是采用多种措施促进汗出。

然而殊不知，中医学有“津血同源”“血汗同源”之说。汗是津、血的重要组成部分，均来自于饮食水谷。《灵枢·决气》曰：“中焦取汁，变化而赤，是谓血。”［7］1112血液生成后，通过脾气散精，上注于肺脉，肺朝百脉，将血液运至全身，发挥滋养作用。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋，食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于脉，肺朝百脉，输精于皮。”［2］178阐明了血液和津液的生成过程及物质来源。血液和津液均是人体生命活动的物质基础，二者同源异构，互相补充。如《素问·宣明五气》曰：“五脏化液，心为汗。”［2］192心主身之血脉，脉内外之津液可相互补充、相互渗透。脉外之津液渗入脉内以补充血液之不足，脉内之血液渗出脉外以补充津液之亏损。若发汗过多，人体津液耗损太过，脉内血液渗出脉外予以补充，则血液随之而不足。津血不足，维持机体生命活动的物质基础匮乏，则随之引发多种病症。如津液不足，滋养濡润功能失职，表现为肌肤、口鼻唇干燥，大便干结、小便短黄；津液亏虚致机体虚阳亢盛，日久至阴虚火旺之症。《灵枢·营卫生会》曰：“夺血者无汗，夺汗者无血。”［7］1034过度发汗，致机体阴血不足，而失却濡养作用。临床上，无论何种原因过度发汗所致的机体阴血亏虚，其结果必然使气血大伤。另外，若汗出太过，机体阳气无所依附，而随汗液外亡则可引起生命危险。

2.4 剧烈运动

生命在于运动。运动是减肥的重要方法之一。许汪宇等［11］研究证明肥胖青少年进行中低强度长时间运动结合饮食控制，能有效改善体内脂类代谢，降低空腹血糖，提高机体对胰岛素的敏感性，同时还可以减轻脂肪肝程度，改善肝功能。李蕾［12］认为对于肥胖者应该采取相对较小的运动强度，以保证在无氧阈强度下的有氧代谢供能，充分动员脂肪的供能能力，从而达到较好的减肥效果。

然而，生活中，肥胖者为了达到减肥之目的，采取了多种极端的运动方式，确实短期内有使体重下降的可能，但剧烈的运动又会导致肌肉拉伤、身体机能损伤，甚至危及生命。周士枋等［13］认为剧烈运动后会导致心率加快、心排血量增加、人体最大摄氧量增加，致血压急剧上升，是突发心脑血管病的危险因素。余秀芳［14］认为运动后的心率过快是导致脑卒中的危险因素之一，使脑出血、脑梗塞发生率显著提高。王舒［15］研究发现，运动负荷过大会导致横纹肌溶解，从而引发急性肾损伤。

2.5 低营养饮食

《素问·脏器法时论》曰：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”［2］189明确指出饮食五味是人体精气生成的基本物质。五脏各有所喜，五味各有所归，因此要维持正常的脏腑生理机能，则需五味俱全，且不能有所偏嗜。合理的饮食要做到荤素搭配、粗细搭配、饥饱有度，才能满足机体的营养需要。适当控制饮食是减肥的途径之一，但仍需要讲究饮食搭配。江瑞玉［16］认为减肥需要搭配平衡的饮食，只有合理的平衡饮食，才能使减肥获得更好的效果。

当然，过食肥甘厚味是形成肥胖的主因，于是有减肥者主张控制饮食，甚至低营养饮食以达到减肥效果。尽管低营养饮食短期内可以减轻体重，但若长期低营养饮食不但不能减重，反而会引起营养物质摄入不足，造成营养不良症的可能，甚至引起病症。Szczuko 等［17］报道肥胖女性的低营养饮食是造成卵巢功能异常有关代谢紊乱的原因。赵士金等［18］研究发现低营养饮食可对肥胖女性造成身体和心理的不同影响，如体重不减反而会增加、导致饮食失调甚至饮食障碍，心理上会出现孤独、焦虑、抑郁甚至愤怒等不良情绪。吴国豪［19］指出，长期的低营养饮食可引起人体内脏和躯体蛋白质消耗，损害机体组织结构和器官功能，减弱机体的免疫能力，从而有引发机体多种疾病的可能。

2.6 过食辛辣

饮食五味包括酸、苦、甘、辛、咸，且各有特性，如《素问·脏气法时论》曰：“辛散，酸收，甘缓，苦坚，咸软。”［2］189明确提出饮食五味各有特性，即酸味主收敛，苦味能燥、能泄，甘味可补中、缓急，咸能软坚散结，辛味具有发散作用。中医学认为“药食同源”，药物与食物均有四气五味，并抓住药物的性味特征进行处方用药，如外感六淫多用辛温和辛凉解表药，使六淫之邪随汗出而解。张仲景《伤寒论》中的麻黄汤、桂枝汤均为发汗之代表方，历来被中医学家衍化运用。生活中，肥胖之人认为肥胖之根源乃体内津液不归正化而成，若将此部分津液通过发汗的方式排出体外则不失为减肥良策，于是大食辛辣之品以助发汗。

然而殊不知，过食辛辣虽能使体内津液化为汗液而排出体外，但并不能真正减少体内已有之痰湿，反而使体内津液亏耗、已有之痰湿进一步稠浊，而引发一系列病症。如中医学认为人体五脏各有所喜，酸入肝、苦入心、甘入脾、辛入肺、咸入肾。五味均衡，则脏腑协调；若五味偏嗜，则造成相应脏腑功能失调，而引发多种病理变化。如《素问·阴阳应象大论》曰：“酸伤筋……苦伤气……甘伤肉……辛伤皮毛……咸伤血。”［2］46《素问·生气通天论》曰：“阴之所生，本在五味，阴之五宫，伤在五味。是故味过于酸，肝气以津，脾气乃绝……味过于辛，筋脉沮弛，精神乃央。”［2］31《素问·五脏生成》曰：“是故多食咸，则脉凝泣而变色……多食辛，则筋急而爪枯……此五味之所伤也。故心欲苦，肺欲辛，肝欲酸，脾欲甘，肾欲咸，此五味之所合也。”［2］87均提示由于饮食偏嗜，摄入五味太过则会出现相应脏腑器官的病变，是损伤五脏精气的重要原因。五味偏嗜致五脏正常的亢害承制发生变化，如过食辛至肺金乘肝木而侮心火，从而导致脏腑协调统一关系失常而引起病变。

3 肥胖的健康管理意义

健康管理是以预防和控制疾病的发生与发展、降低医疗费用、提高生命质量为目的，针对个体及群体的健康状态进行全面分析、评估、检测和预测，并对健康危险因素进行干预，以减少或消除危险因素的影响，促进或维护健康状态的过程［20］。当前，肥胖作为公众共同关心的慢性疾病，因其危害性及防治措施的不得法，亟需采用科学合理的健康管理手段进行干预，以控制其发生、发展及衍变。中医学“辨证论治”“个体化诊疗”的特点为健康管理提供了方法论指导，中医学“未病先防”“欲病防变”“病后防复”等“治未病”思想涵盖了饮食起居、运动药膳、精神情志等方式方法，扩充并丰富了健康管理的方法和内容。因此，从饮食起居、运动药膳、精神情志等方面对肥胖进行健康管理不失为控制肥胖、预防疾病发生、防止传变的一种有效措施。

3.1 饮食有节

饮食有节要求进食要有节制，不可饥饱无度，要养成定时定量的进餐习惯，同时必须注意一日当中，根据自身工作、学习或活动量的多少确定三餐的合理分配。如《老老恒言·饮食》曰：“早饭可饱，午后即宜少食，至晚更必空虚。”除此之外饮食上还应做到寒温适宜、饮食清淡、合理搭配。如《黄帝内经》曰：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，五味合而服之，以补益精气。”即做到五味调和，合理搭配，不可偏食，更不能因为减肥而一味地节食无度，影响健康。

3.2 起居有常

唐代孙思邈指出：“衣食寝处皆适，能顺时气者，始尽养生之道。”“故善摄生者，无犯日月之忌，无失岁月之和。”充分说明了顺应四时的变化调整自己的起居，对健康有着重要作用。就气虚体质的肥胖者而言，要养成良好的起居习惯，不可熬夜，睡前不喝浓茶、咖啡等刺激性饮料，不看刺激性的电影、电视剧等娱乐节目，应顺应四时阴阳变化的规律调适起居，春季宜早起，以顺应天阳之气，从而促进机体阳气的生发，保证一天的活力；夏季应适当午睡；秋冬之际既要注意保暖，也不可睡懒觉，养成良好的生活起居规律。

3.3 适度运动

吕不韦在《吕氏春秋》中曰：“流水不腐，户枢不蠹，动也；形气亦然，形不动则精不流，精不流则气郁。”认为积极的运动是维持人体健康的根本保证。就肥胖者而言，通过一定方式的适量运动，促进脂肪代谢，消耗体内过多的脂肪，从而可达到减肥的效果。肥胖之人应根据自己的实际情况，选择适合自身的运动项目，如太极拳、太极剑、漫步、长跑、爬山等，制定每日的运动计划，并持之以恒。

3.4 调畅情志

精神情志的异常是肥胖的一个极致因素，越来越多的研究证明，抑郁、焦虑等精神情志的变化可潜在地增加人的摄食量，从而加重肥胖［21］。抑郁、焦虑等负面情绪与超重、肥胖女学生存在正相关性［22］。因此，生活中陶冶性情、培养爱好、善于疏泄、积极交往是调节性情，缓解抑郁、焦虑的有效方法。使自己处于开朗、乐观、豁达、友善的状态，是保持健康的目的，也是减重的重要方法。

3.5 膳食调理

科学的膳食管理有利于肥胖者控制并减轻体重，促进脂肪的代谢。对于不同肥胖者而言应有个体化的膳食方案。如对于痰湿型体质的肥胖者可以饮萝卜茶（白萝卜100 g、茶叶5 g），每日2 次，具有清肺热、化痰湿之功效；还可以饮用陈皮茯苓茶（陈皮300 g、茯苓450 g、薏仁300 g），将陈皮、茯苓、薏仁研磨成细粉，每日2 次，每次15 g，用温开水冲开代茶饮即可。对于阳虚体质的肥胖者，膳食调理中忌食生冷寒凉，忌采用以水果代餐或只吃菜蔬不吃主食的减肥方法。饮食清淡，低盐少油，忌厚甘厚味，以易消化食物为主。

4 小结

当前，肥胖人数的比例、肥胖程度均呈继续上升态势，且是引起心、脑、肝、肾等诸多脏器致病的重要危险因素。而引起肥胖的因素包括饮食结构、体质状况、生活方式、工作压力、疾病的影响等。减肥、控制体重及防治因肥胖引起的多种慢性疾病是当前面临的重要医学问题。然而，单一的、过度的减肥方式往往不能奏效，或者远期效果不佳，甚至容易对身体造成伤害。当前，健康管理因医疗发展及慢性病的健康需求而产生，而中医“辨证论治”“辨体施治”“个体化诊疗”为健康管理提供了重要的方法论指导，中医“治未病”思想丰富了健康管理的手段与方法。虽然肥胖是一种社会现象、一个社会群体，但却存在个体差异，因此减肥活动也须因个体的成因不同而应区别对待，即采取相应的方式方法进行健康管理，随时跟踪、随访、调整健康管理的方案。笔者认为，从肥胖的发生机理出发，多种方法综合应用，不失为减肥良策。当前，“管住嘴，迈开腿”是多数肥胖者理解并接受的有效方法，但在节食与运动并行之时，还需从情志、起居、生活方式等多方面做起，做到调畅情志、食饮有节、起居有常、劳逸适度、膳食调理等，并持之以恒。这样，终会远离肥胖，恢复健康体魄。