穆杰 吴凯 邵兵华 肖鹏 李乔

《伤寒论》中“津液”与现代中医理论中“津液”的内涵有所不同,张仲景从广而论“津液”形成的独特理论内涵成为后世诸多学术思想的理论基础,如存津液[1]、津液—胃气体系[2,3]等,“津液载邪”便是以《伤寒论》中由攻伐所出水液隶属“津液”的范畴为依据,详述了《伤寒论》最常用的“汗”、“吐”、“下”、“利小便”攻伐之法,凡邪出者必伴“津液”,且“津液”不出者邪不独出之论,由此而立“津液载邪”之说以小议之。

1 《伤寒论》从广而论“津液”是“津液载邪”的理论基础

“津”、“津液”在《伤寒论》多篇均有所述,张仲景分别从生理状态下的人体水液、病理状态下的人体水液,及由攻伐所出的人体水液三个层面论述“津液”的理论内涵,即《伤寒论》所述“津液”泛指人体的一切水液。

首先,由攻伐所出的人体水液隶属于《伤寒论》“津液”的范畴,此是《伤寒论》主述的内容,其论及了“汗”、“吐”、“下”、“利小便”等攻伐所出的人体水液是属“津液”范畴,如“若发汗,若下,若利小便,此亡津液”,又如“其脉自微,此以曾发汗、若吐、若下、若亡血,以内无津液”等,故由此可论之以攻伐所出者是水液之属,攻伐所伤者是津液之流,即所攻出之水液者皆是“津液”之属。

其次,病理状态下的人体水液隶属于《伤寒论》“津液”的范畴。从“汗”、“吐”、“下”、“利小便”等攻伐所出水液为“津液”推之,若非以药所攻,而是在病理状态下,病邪迫使水液外出者,此亦当是“津液”范畴,如“阳明病,其人多汗,以津液外出”,即阳明病病理状态下热邪迫汗,又如“今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也”,“津液越出,大便为难,表虚里实”。

此外,生理状态下的水液隶属于《伤寒论》“津液”的范畴,张仲景承《内经》是世人所知,故常人之泪、汗、涎、涕、唾等皆当是“津液”之属[4],而因《伤寒论》主论六经证治而少有常人之论,但仍有如“呼吸出入,上下于中,因息游布,津液流通”以描述津液流通输布的记载。

《伤寒论》从广而论“津液”的独特理论内涵,形成了后世诸多具有重要指导意义的学术思想,如存津液思想、津液胃气配对体系等,其中以其主述的由攻伐所出的人体水液及病理状态下的人体水液隶属于“津液”范畴这一层面独特的理论内涵,构成了《伤寒论》“津液载邪”的理论基础。

2 《伤寒论》由广论“津液”所引申的“津液载邪”的理论内涵

2.1 攻伐之法何以攻无形之邪,是由“津液”可“载邪”故尔

《内经》有言“其有邪者,渍形以为汗”,“其在皮者,汗而发之”,奠定了祛除表邪当以“汗”法立法之说[5],而详观其说,“其有邪者”、“其在皮者”两个词组言此法是针对“其有邪在皮者”,而犯皮腠的外邪无外乎风、寒、暑、湿、燥、火等无形可见之类[6],故此“六淫”又论以“六气”之过,如《金匮要略》亦有言“有未至而至,有至而不至,有至而不去,有至而太过”,然言及此无形之邪证治,所用之汗法属攻伐之法,此犯皮腠之邪气属无形之邪,无形者又何以攻之?当是无形之邪附于有形之津液(汗液),随“津液”而出故也,即“津液载邪”之论,如徐兴龙等也认为“汗出、下利、呕吐、出血等途径为祛除邪气的载体途径”[7]。

《伤寒论》所述“津液载邪”于“汗”法的应用主要论及风、寒、湿、热在表者,而“津液载邪”论及风、寒、湿三邪须以攻伐所出之津液(汗液)为载体;热邪在表则是须以病理状态下人体所出津液(汗液)为载体。

2.2 张仲景亦从反面论若汗不出则邪不能因药而独出于腠的“津液载邪”之说

《伤寒论》“津液载邪”所论风、寒、湿三邪在表而言,首先从正面说明,此三种无形之邪在表,以汗法攻之,风、寒、湿邪气须以汗液为载体,方才能“汗而发之”使邪气得以祛除,如《吴鞠通医案》亦有言“盖无形之邪,每借有形质者以为根据附也”。

就风邪在表而言,《伤寒论》风邪中表者论之以“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名曰中风”,并只言“故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤”,且桂枝汤方后注亦有言“若一服汗出病差,停后服”,即风邪附于汗,汗出方才能“救邪风”。寒邪在表而言,从麻黄汤证诸条亦可看出需以汗液为载体,如“脉浮者,病在表,可发汗”,“脉浮而数者,可发汗”,均“宜麻黄汤”,并麻黄汤方后注亦有言“覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息”。湿邪在表而言,《金匮要略》有“若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也”,“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜”等论述。此外,古今学者也多遵此而秉风、寒、湿在表邪气从汗解的指征即是汗是否得出[8,9],如《儒门事亲》有道“风非汗不出”,并“汗出终日,至旦而愈”,《伤寒贯珠集》亦有言“病寒之人,非汗不解”,此皆是“津液载邪”论的有力佐证。

《伤寒论》不仅从正面说明风、寒、湿三邪在表,皆须附汗,以津载邪,方才达到祛邪的目的,更是从反面道出若此三种无形之邪不能附于津液而成有形之体,则不能独出于腠,如桂枝汤方后注有言“若不汗,更服依前法,又不汗,后服小促其间”及“若汗不出,乃服至二、三剂”,即虽用汗法之药攻之,若汗不出,邪亦不能因药而独出于腠。《医宗金鉴》即直言“务期汗出病解而后已”,《伤寒贯珠集》更道“期在必克,以汗出为和而止也”;更如“咽喉干燥者,不可发汗”,“衄家,不可发汗”等论及“津液”不足者禁汗,此是无有形之体载无形之邪,邪无所附,则不可独以药攻之,因邪无形,虽有药而不能独发。

而就热邪在表而言,则多论以病理状态下的津液外出为依据,是以热邪迫汗外出,热邪附汗而泄而言,如“伤寒,脉浮滑,此以表有热,里有寒(臣億等谨按:表里具热者),白虎汤主之”,其在表之热便可附汗而泄,故又有言因汗载表热而祛故“伤寒无大热,口燥渴,心烦,其背微恶寒”。

2.3 “吐”、“下”、“利小便”攻伐之法祛除在里的有形之邪也须以津液为载体

《伤寒论》“津液”不仅在“汗法”层面是表邪的载体,在“吐”、“下”、“利小便”攻伐之法中,亦是有形之邪的载体,如“下”法应用三承气汤攻伐胃肠燥结,燥屎皆须与津液相合,如“但发热谵语者,大承气汤主之,若一服利,则止后服”,“今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也”,此似燥屎为舟,津液为水,水以载舟,则能行,无水则舟无以行,故常有道“增液行舟”之法[10];“吐”法亦然,如瓜蒂散有言“诸亡血家,不可与瓜蒂散”,即是津血不足不可吐,邪实无津液所附则不能独出。“利小便”作为攻伐之法,其所攻之邪是水湿,其所载之津液是小便,如五苓散证、苓桂术甘汤证、真武汤证等。

反而言之,《伤寒论》中所谓“下”者,攻下燥热内结,“吐”者,涌吐中上焦实邪,“利小便”者,通利下焦水湿为主,而又有言“若下,若利小便,此亡津液”,“诸亡血家,不可与瓜蒂散”,此皆是“津液”载以所祛之邪,在药力作用下而并出,故“吐”、“下”、“利小便”太过,方才会论及伤津液之说。

2.4 《伤寒论》在“津血同源”角度亦暗喻有“血亦能载邪”的应用

在《伤寒论》中,张仲景不仅言道“津液载邪”,亦有言及“血亦能载邪”之说,此是由“津血同源”之故[11],如瓜蒂散的“诸亡血家,不可与瓜蒂散”,又如“亡血家,不可发汗”,“衄家,不可发汗”等论述。

此外,更有麻黄汤证论及邪附于血而出的记载,如“太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者,愈”,“伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之”,故从“津血同源”角度而言,《伤寒论》攻伐之法中,邪气亦能不附于津液,而附于血液外出者,然究其理,皆是无形邪气须附有形之体方才能因攻伐而祛逐故也。

3 《伤寒论》“津液载邪”道出攻伐之用中“邪”、“药”、“津液”之间的联系

3.1 “津液载邪”提示病不得药则无所愈,邪无所依则不能祛

《伤寒论》“津液载邪”道出了“汗”、“吐”、“下”、“利小便”的攻伐之法祛除邪气,邪气需依附于津液而出,亦是包括病理状态下邪气随“汗”、“血”、“小便”、“大便”等而出时需依附于津液,而此又点出了“邪”、“药”、“津液”三者之间的密切联系,即是病不得药则无所愈,邪无所依则不能祛。

首先,“病不得药则无所愈”体现在“津液载邪”中,即是“有邪气者”的病者而言,须“观其脉证,知犯何逆,随证治之”处方用药以攻伐,邪得药而方可附津而泄,不得药则无所愈,如桂枝汤证中“太阳病,发热、汗出、恶风,脉缓者,名为中风”,虽有汗出,然无桂枝汤之助,风邪亦不能附汗而出腠,又如麻黄汤虽有言“太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者,愈”的邪随血出的转机,然仍补充以“伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之”,又着重论以虽“致衄”但仍需以“麻黄汤主之”阐明处方用药在“津液载邪”而出中的重要性。

其次,“邪无所依则不能祛”体现在“津液载邪”中,即是“有邪气者”的病者虽得药攻邪,若津液不能载邪外出,邪气亦不能独得药解,如桂枝汤方后注论之以“若不汗,更服依前法,又不汗,后服小促其间”及“若汗不出,乃服至二、三剂”,麻黄汤则言之“余如桂枝法将息”,包括承气汤证亦有“初服汤当更衣,不尔者尽饮之”的论述,此皆是攻伐之法,邪气必随津而出,若津不能载邪而出,虽有药而亦不能使邪独行于外。

3.2 《伤寒论》“津液载邪”也阐释了“微汗”以除风、寒、湿在表的意义

在《伤寒论》中所述风、寒、湿在表的证治中,皆论以微微汗出为佳,且忌大汗淋漓,如“凡发汗,欲令手足俱周,时出似然,一时间许益佳,不可令如水流漓”,又湿邪在表亦当“若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也”。然即言“津液载邪”而何以“如水流漓”大汗出但邪不能祛?此即是由“津液”当先“载邪”而后发之故也,是言“一时间许益佳”、“温覆令一时许”,此“一时”亦是暗言邪气当先附于汗液,而若大汗淋漓者则是为急汗,汗虽出,然汗出过急,尚未与邪相合,即汗未载邪成形而急出,但汗出而未载邪,则邪不能祛,《医学纲目》亦道若汗者“当徐徐渍无形之邪”,这也是《伤寒论》所述风、寒、湿在表者禁用火法以迫汗的原因[12],皆是由急汗不能先“载邪”,独汗出而不能载邪故也,如“脉浮,宜以汗解,用火灸之,邪无从出”。

4 小结

张仲景集诸家之大成而著《伤寒论》,其多承医经家之论,“津液载邪”理论即是以《伤寒论》独特的“津液”的理论内涵为据,道出了“药”“邪”“津液”三者之间围绕病不得药则无所愈,邪无所依则不能祛的独特联系,论出以“汗”“吐”“下”“利小便”的攻伐之法处方用药祛除邪气,在药力作用下,邪气需依附于津液而出,亦是包括病理状态下邪气随“汗”“血”“小便”“大便”等而出时需依附于津液的理论,对现代临床中应用攻伐之法论治疾病起到了指导性作用。