唐可伟 顾颖杰 陈靓 苏琼 王晖 （.宁波市海曙区中医医院 浙江 宁波 50；.浙江中医药大学附属宁波市中医院 浙江 宁波 50；.宁波市江北区姚江社区卫生服务中心 浙江 宁波 500）

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是指由糖尿病所致的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD），病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质等）［1］，根据持续存在的尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）增高和（或）肌酐清除率（creatinine clearance rate，Ccr）下降，同时排除其他CKD 即可做出临床诊断［2］。该病现代医学治疗上除控制血糖、血压外，尚缺乏特效药物。

王晖主任中医师为第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省国医名师，享受国务院特殊津贴，曾荣获“全国首届中医药传承特别贡献奖”及“宁波市医师终身成就奖”。王师研习《黄帝内经》50 余载，对书中真气气化理论尤有发挥，认为DKD 由真气不足、气化失调、脏腑功能紊乱所致，并根据疾病动态发展变化，提出病机分层理论，临床疗效较为满意。本文就王师动态辨治DKD 经验进行探讨，以飨同道。

1 糖尿病肾病的基本病机及治疗大法

基本病机即疾病由萌芽、产生，至进展、恶化，甚至变异等整个病理过程中自始至终处于主要矛盾地位的病理机制，它在疾病发展过程中持续存在，相对稳定，一般不受气候变化、地理环境、社会因素等影响，它决定了整个疾病的发展方向，因此王师认为“始终把握基本病机”，即可掌握疾病的治疗原则。

DKD 为糖尿病（diabetes mellitus，DM）的并发症，其基本病机与DM 有关。《灵枢·刺节真邪》有云：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”真气由先天肾中之精气、后天脾胃水谷之气及肺吸收大自然之清气相互结合而成，为构成人体生命活动的基本物质。气机运动产生的气化过程是人体生命活动的基本形式。现代医学研究发现，DM 产生与遗传基因有关，患病者多存在遗传基因缺陷，而遗传基因来自于父母媾和之精，因此DM 患者存在真气不足、气化失调的状态，由此引起的脏腑功能紊乱，为本病形成的基本病机［3-4］。王师临证发现DKD 患者或见水肿，或无水肿，但见腰酸腿软、倦怠乏力、头晕耳鸣、纳差恶心、手指搐搦、胸闷憋气等症；查体多为舌质淡红，苔薄白或略腻，脉细弱或尺部不足；实验室检查有血糖、糖化血红蛋白、肌酐（serum creatinine，Scr）升高，或见Ccr 降低，或出现尿微量白蛋白，或大量尿蛋白等改变。根据以上征象，认为DKD 的基本病机为真气不足、气化失调、肾气亏虚、脉络受损，据此采用益气补肾、和营利络之法，以自拟芪归玉精汤（黄芪、当归、玉竹、黄精）合六味地黄汤加减治之。药选黄芪、黄精、熟地、萸肉、山药等健脾益肾，丹皮、丹参、茯苓、泽泻、萹蓄等和血泄浊。王师认为，真气虽为先天禀赋之气与后天水谷之气融合而成，然后者主中央而灌溉四旁，较前者易调养，故常将黄芪、山药重用至45 g，通过升举脾气以实现滋养真气的目的。

2 糖尿病肾病的病机分层及相应治疗方法

2.1 阶段病机

阶段病机即在疾病的某一阶段正邪斗争过程中矛盾的主要方面。由于疾病发展呈动态变化，每个阶段的主要矛盾会因脏腑生克、乘侮的影响而有不同的表现，因此王师认为“动态掌握阶段病机”，方能明确疾病当前阶段的治疗方向。王师根据DKD 患者临床表现及Ccr、Scr 的不同，将阶段病机按照病程进展分为以下3 个阶段。

2.1.1 气阴两虚，脾肾不足 此型多见于DKD 早期，患者常表现为神疲乏力、口干喜饮、脘痞纳差、大便或干或溏、腰膝酸软、小溲可见泡沫等症；查体可见部分患者下肢踝部以下轻度凹陷性水肿，舌体偏大、质偏红、苔薄白，脉细弱；同时，患者Ccr＞50%，Scr＜133 μmol/L（1.5 mg/dL），或可伴见尿微量白蛋白（+）［5］。据此采用益气养阴、健脾益肾之法，以芪麦地黄汤加减。药选麦冬、五味子以增酸敛滋阴之功，切合气损及阴、气阴两虚之变。

2.1.2 肝肾阴虚，痰瘀阻络 此型多见于DKD 中期，常由糖尿病早期演变而来。患者主要表现为头晕头痛、烘热汗出、腰酸耳鸣、口干喜饮、恶心多痰、胸闷心悸、大便偏干、小溲见泡沫等症；查体可见部分患者下肢踝部以上凹陷性水肿，舌质偏红、苔浊腻、舌下经脉蓝紫，脉细涩；同时，患者Ccr 25%～50%，Scr 133～221 μmol/L（1.5～2.5 mg/dL），或可伴见尿蛋白（+～++）［5］。据此采用滋肝益肾、化痰散瘀之法，以自拟益气凉血散血汤加减。药选黄芪、陈皮、山药、葛根等益气健脾升清，黄芩、黄连等清热泻火解毒，水牛角、丹皮、元参、鬼箭羽、桑叶等凉血散血和络，其中桑叶主入肺经，可达皮毛，既具清营透热转气之功，又有较优良的降糖之效，药性、药理相一致［6］。此外，本方葛根亦需重用，既可辅助黄芪、山药以促真气气化，亦可降低血糖，疗效确切［7］。

2.1.3 阴阳两虚，气机逆乱，浊毒内蕴，牵涉三焦

此型多见于DKD晚期，因长期血糖控制不佳所致。患者多诉神倦嗜睡、恶寒怕冷、脘腹痞满、食欲减退、口中秽味、恶心呕吐、大便不畅、小溲稀少或无；查体则见面色晦暗，眼睑虚浮，四肢肿胀，甚至腹部、胸部亦肿，舌体胖大、质淡、苔水滑腻，脉沉实数。同时，患者Ccr＜25%，Scr＞221 μmol/L（2.5 mg/dL），或可伴见尿蛋白（++～+++）［5］。据此采用温阳化气、利水泄浊之法，以真武汤合大黄附子汤加减。药选黑附片温阳化气，生白芍缓急止痉，茯苓、生白术、生大黄、生姜汁利水泄浊，其中大黄独具荡涤水饮之功，因大便秘结者，大黄需重用，大便黏滞者，大黄亦不可省。

2.2 兼夹病机

兼夹病机在疾病发展过程中与基本病机、阶段病机无相关性，但因脏腑相互联系，兼夹病机可作用于阶段病机，使疾病复杂化，以致变症百出，因此王师认为需“精细梳理兼夹病机”，不可随意忽视。王师临证发现，DKD 兼夹病机尤以气虚痰浊、气虚血瘀、胃经燥热多见，或单独致病，或相兼为病，或与阶段病机合而成病。

2.2.1 气虚痰浊 此时患者多有诸如咳嗽多痰、喉如痰塞、夜寐鼾鸣、头晕恶心等症；查体可见形体肥胖，头圆颈粗，肚腹膨大，舌体胖大、边有齿痕、苔厚腻，脉细滑；同时，Ccr、Scr、尿蛋白亦有相应变化。据此采用益气泄浊之法，以自拟降浊合剂加减。药选生黄芪、生山药、生葛根等益气升清，生麦芽、生山楂、生鸡内金、生薏苡仁、生扁豆、决明子、绞股蓝、苍术等分清别浊，并以丹参和营通络。本方采用多味“生”药，使清阳升、浊阴降而达症减病缓之功。

2.2.2 气虚血瘀 此时患者多有诸如头晕头痛、胸闷胸痛、心中悸动、四肢不利等症；查体可见面色晦暗，舌质紫暗或兼瘀斑，舌下经脉蓝紫、结节，脉涩；同时，Ccr、Scr 及尿蛋白亦有变化。据此采用益气化瘀之法，以补阳还五汤加味。药选黄芪益气升清，当归、川芎、生地、赤芍、桃仁、红花、地龙、丹参等和营通络，以达行气活血之效，治疗DKD兼经脉瘀滞证疗效满意。

2.2.3 胃经燥热 此型多发于急性血糖升高阶段，患者多见口燥多饮、嘈杂易饥、烦热汗出、大便干燥等症；查体可见颧面红赤，舌质甚红、苔薄黄燥，脉大实数。一般空腹血糖、餐后血糖均显著高于正常值。据此王师采用清热润燥之法，以自拟消渴降糖饮加味。药选知母、石膏泻胃中之热，苍术、黄芩、黄连燥脾中之湿，生地、元参滋血中之阴，桑叶透营分之邪，并常佐以萹蓄、鬼箭羽以强药效。

2.3 即时病机与潜伏病机

即时病机为近期突然产生的与基本病机、阶段病机无相关的病理表现，多以呼吸系统、消化系统急性疾病为主，如DKD 患者近期出现咳嗽、发热、腹痛、腹泻等症，育龄期妇女月经来潮时肝气疏泄对患者生理、病理的影响亦属此类范畴，根据“急则治其标”的原则，临证时当需“果断处理即时病机”。

潜伏病机为症状、体征及各项检查无异常，但确实存在于疾病发展过程中且随时可因内因、外因影响而上升为疾病主要矛盾的病理表现，它具有潜伏性、隐匿性。王师临证发现，潜伏病机多以脾胃失调为主，如果审证不清、用药不当，潜伏病机可以上升为主病机，如胃脘隐痛或大便稀溏，当需及时处理，即使用药之后潜伏病机消失，此后遣方亦需照顾潜伏病机。

3 医案举隅

患者付某，女，59 岁，湖北黄冈人，因“神疲乏力伴头晕尿少1 年”于2013 年5 月8 日初诊。自诉罹患2 型糖尿病、高血压病多年，服用“阿卡波糖”控制血糖，“硝苯地平”“厄贝沙坦”控制血压，但药效欠理想。近1 年来出现神疲乏力，头晕，并见视力减退，尿量或多或少，尿色浑浊，尿中泡沫增多，Scr 异常，曾在外院行肾脏穿刺及眼底检查，考虑“糖尿病性肾病”“糖尿病性视网膜病变”，经服“药用炭”“百令胶囊”等药，症状改善不明显，故前来就诊。刻下：神萎乏力，头昏欲眠，入睡困难，小溲短少，大便不畅，口角流涎，恶心干呕，四肢麻木，视物模糊，腰部隐痛，腓肠肌时痉挛。查Scr 276 μmol/L，BUN 14.62 mmol/L，UA 493 μmol/L，尿蛋白（+++）。诊见下肢凹陷性水肿漫及踝部以上，舌质暗红，苔薄白，舌下经脉蓝紫，脉沉细，尺部实。王师认为真气不足、气化失调为基本病机，阴阳两虚、开阖失权、浊毒内蕴、肾络瘀滞为阶段病机，阶段病机趋于主位，遂以温阳化气、泄水利浊为主。药用：附子8 g先煎1h，茯苓12 g，生白芍30 g，生大黄12 g后下，姜半夏15 g，竹茹15 g，黄连7 g，枳壳12 g，陈皮12 g，生甘草5 g，另以姜汁15 mL药成后另冲入。服药3剂，大便日行5～6次，下肢浮肿减轻，恶心呕返减少，再服4 剂，大便仍多，前症继续改善，后予原方加生牡蛎30 g先煎继服。半月后查Scr 155 μmol/L，BUN 13.84 mmol/L，神疲乏力明显缓解，尿量增多，偶有头晕。

此后患者因事返回老家，自行停药2 个月，尿少、纳差、干呕、大便不畅及腓肠肌痉挛诸症复增，且伴咳嗽气喘，痰声漉漉。查Scr 311 μmol/L，BUN 16.30 mmol/L，UA 531 μmol/L，FPG 9.92 mmol/L，2 h PG 19.83 mmol/L，HbA1c 12.7%。王师认为阴阳两虚、浊毒内蕴之阶段病机仍存，当前肺经痰热、气道不利为即时病机，趋于主位，遂先以自拟止咳平喘十二味（麻黄、杏仁、甘草、黄芩、桑白皮、芦根、苏子、白芥子、莱菔子、三叶青、枳壳、地龙）解当前主位病机，待咳止痰出后，续以真武汤、大黄附子汤、黄连温胆汤继进，以缓阶段病机。

按：本案患者根据病史，Scr、BUN、UA 指标及尿检结果，诊断为DKD。王师认为，患者神萎乏力、腰部隐痛、小溲短少、脉象沉细为真气不足，气化失调，肾气亏损之候，属基本病机；下肢浮肿、头昏欲眠、恶心干呕、口角流涎、大便不畅、尺脉偏实为阴阳两虚，气机逆乱，浊毒内蕴之证，属阶段病机；入睡困难、视物模糊、四肢麻木及腓肠肌痉挛、舌下经脉蓝紫为心肝血虚，经脉失养，营阴瘀阻之象，属兼夹病机；咳嗽气急、痰声漉漉为肺经痰热，气道不利，宣肃失职之态，属即时病机。前几诊时以阶段病机趋于主位，遂予真武汤合大黄附子汤温阳化气、利水泄浊，并予黄连温胆汤降逆和胃；待3 个月后再诊时，阶段病机仍存，但即时病机趋于主位，遂据“急则治标”原则，先拟清肺化痰、止咳平喘之法治之，后仍以温阳化气、利水泄浊之剂善后。