张伟 鲁玉辉 （福建中医药大学中医学院 福州 350122）

三焦辨证作为温病学的辨证纲领之一，经过历代医家的研究和发展，直至明清时期才趋于成熟，由清代吴鞠通系统归纳、创立并提出。“三焦”一词最早见于《内经》《难经》，二者提出三焦是全身津液上下输布运行的通路和元气通行的通道［1］。作为三焦辨证理论的渊源，二者关于三焦概念的提出、部位的划分、生理功能的论述等为历代医家对三焦辨证的产生和发展奠定了理论基础［2-3］。本文从温病四大家在温病的诊疗中，对各家关于三焦辨证的理解及运用进行归纳，以阐述各家温病三焦辨证的规律。

1 叶天士

清代叶天士对于温病辨证理论体系的发展可谓是有了突破性提高：创立了卫气营血辨证理论，同时，在前人对于温病三焦证治的理论基础上，结合自身医疗实践，总结并提倡三焦辨证应用于温病的诊治。叶氏虽未予三焦辨证系统全面的阐述，但其三焦辨证思想对后来吴氏三焦辨证理论的创立有着深远的影响。

叶氏在温病的诊疗上倡导三焦辨证，尤其在湿温、暑温等湿热类温病运用颇多，其在《临证指南医案》（后文以《指南》代称）提出：“仲景伤寒，先分六经。河间温热，须究三焦。”［4］表明叶氏认识到温病的诊治“须究三焦”，即对温病的传变过程及其病变部位的辨别加以把握。叶氏在《指南》又提出：“温邪上受，内入乎肺。”“温邪吸入，上焦先受。”“温邪中自口鼻，始而入肺为咳喘。”［4］由此可体现出叶氏对于温病感邪途径的深入认识，温邪侵入人体，首先侵犯肺卫，这是由其生理特性决定，因肺主气司呼吸，合皮毛且开窍于鼻，居高位，而肺又为娇脏，故肺易受邪袭。在温病的传变方面，《指南》中记载：“温邪吸入，上焦先受……温邪内闭热雍，蔓延三焦。”“上焦不解，蔓延中下。”［4］《温热论》中云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”叶氏提出温病病情的传变趋势有顺传、逆传之分，但其未予明确阐述［5］。

在温病的治疗上，叶氏根据温邪在三焦差异，主张治则治法及选方用药均有差异。

1.1 上焦宜微苦以清降，微辛以宣通

初感温邪，首先犯肺，肺主一身之气，肺气不能舒转而致气机不畅，故温病上焦的治疗上，以宣通气机为要。叶氏在《指南》中提出上焦“宜微苦以清降，微辛以宣通”。同时，用药上叶氏又提倡“上焦药用辛凉”，主张上焦药物气味宜轻，药多用如竹叶、连翘、杏仁、桔梗、香豉等类以辛凉宣透；若夹风则加薄荷、牛蒡子等辛散之类以透风于热外；若逆传心包则应速予牛黄丸、至宝丹等类以开窍醒神［6］。

1.2 中焦营卫宜守宜行

温邪困遏中焦，以脾胃受扰为主，脾胃为气机升降之枢，温邪阻滞气机，致脾不升清，胃不降浊，故中焦治疗亦需宣通气机。叶氏在《指南》中提出“中焦营卫宜守宜行”，用药上叶氏提倡“中焦药用苦辛寒”，主张中焦药物多运用宣通气机之品，药用如杏仁、橘皮、槟榔、厚朴、枳实等类或方用泻心汤、小陷胸、小承气等类以宣畅气机［6］。

1.3 下焦阴阳宜潜宜固

下焦肝肾受邪，多为温邪劫烁肝肾阴液，肝阴主濡润筋脉，肾阴主一身之阴，温邪煎灼肝肾之阴，致筋脉失养，真阴不足，故以下焦治疗为主，叶氏提出“下焦阴阳宜潜宜固”，用药上叶氏提倡“下焦药用咸寒”，主张下焦药物多用咸寒滋阴之品，药多用如羚羊角、龟甲、鳖甲、阿胶、鸡子黄等类以滋阴潜阳息风，若见阳气大衰则药用如人参、五味子等类以敛补元气［6］。

2 薛生白

薛生白作为与叶天士同时期的温病学家，创新性地将三焦概念运用到湿热病证治的阐述之中，在温病辨证理论方面进行补充，薛氏在著作《湿热病篇》中提到“湿热之邪，不自表而人，故无表里可分，而未尝无三焦可辨”，论述了三焦辨证可广泛应用于湿热病，并根据湿热之邪处于三焦不同部位，薛氏所运用的治法、治则以及方药截然不同［7］。

关于薛氏对于温邪感邪途径及病位的认识，在《湿热病篇》有提到：“邪由上受，直趋中道。”薛氏认为湿热病邪以从口鼻伤人为多，且易犯太阴、阳明二经，而脾胃又作为人体气机升降之枢纽，三焦气机升降受其影响，即可出现三焦证候，故湿热病以中焦脾胃为病变中心。在《湿热病篇》提到：“夫热为天之气，湿为地之气，热得湿而愈炽，湿得热而俞横。”旨在说明湿和热二者相互作用。薛氏认为湿热之邪，或阻于上焦，或阻于中焦，或阻于下焦，故在湿热病的诊疗上提倡“三焦分治”，即宣上焦，畅中焦，渗下焦。

2.1 阻于上焦：宣上焦

结合《湿热病篇》第三十一条，湿热之邪蒙蔽上焦，致气机不畅见脘闷懊恼，致肺气不舒可见眼欲闭，蒙蔽心包，扰及神明则可出现谵语等症。薛氏在治疗上提倡“宣上焦”，药用以枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀等类以轻开上焦之气，湿热方得以透化。在第九条中又提及若湿热已解，余邪蒙蔽清阳则宜用极轻清之品，药用如藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶等类以宣上焦阳气［8］。

2.2 阻于中焦：畅中焦

结合《湿热病篇》第十条、十二条，湿热之邪阻于中焦，热盛则可出现汗出，湿偏盛可见舌白，浊邪上扰可出现胸痞，气机升降失常，津液不升可见口渴，但因内有湿邪多见渴不欲饮。薛氏在湿热阻于中焦治疗上提倡“畅中焦”，药用如霍梗、蔻仁、佩兰叶等类以芳香化湿，杏仁、桔梗等类以清宣肺气，苍术、厚朴、草果、半夏等类以燥化湿浊，方如六一散等类以清利湿热。在第八条又提到湿热之邪阻遏膜原，可见寒热如疟，此药用如柴胡、槟榔、草果、厚朴、干菖蒲以疏利透达膜原之邪［9］。

2.3 阻于下焦：渗下焦

结合《湿热病篇》第十一条，湿热之邪流注下焦，致大肠传导失司可见自利，膀胱气化失司可表现为溺赤，致津液不升可见口渴，薛氏在湿热阻于下焦治疗上提倡“渗下焦”，药用如滑石、茯苓、猪苓、泽泻、通草以导水下行，清热通淋，药用如萆薢以分利湿浊。

3 吴鞠通

温病三焦辨证不断发展，吴鞠通通过总结自身三焦理论并结合温病的诊疗经验，加上前人对三焦辨证的研究，创立了三焦辨证理论。吴氏以三焦来阐述温病过程发展的规律，在三焦部位的划分和发展阶段上，吴氏认为上焦包括心肺，此为温病的初起阶段，病情较轻；中焦包括脾胃，此为温病的极期阶段，病情较重；下焦包括肝肾，此为温病的后期阶段，病情较危。在温病的传变方面，吴氏提出温病始上焦而终下焦。

吴氏认为温邪初起以手太阴肺经病变为主，《温病条辨》上焦篇说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”［10］主要症状表现为发热、恶寒、脉浮数等肺卫表证。若温邪未解，可由手太阴肺传变至中焦，传于中焦主要症状表现为壮热、口渴、便秘等胃热、肠热之象，亦可逆传至心包，传于心包则主要症状表现为神昏等邪犯心包之象。若中焦温邪不解，即可传变下焦，主要症状表现为舌绛、脉虚等温邪致肝肾阴液亏虚之象。

在温病针对三焦的治疗上，吴氏提倡“开上、畅中、渗下”等治疗原则。

3.1 开上：治上焦如羽，非轻不举

在温病上焦的治疗上，吴氏认为温邪犯肺，病情较轻，因肺居高位，若用药过重则过病所，首先，在药物性味方面，吴氏常用如银翘散、桑菊饮等类方剂，其方组成多以桑叶、菊花、银花、扁豆花、桔梗、杏仁、薄荷等轻清宣透之品为主。其次，在药物用量方面，叶氏用药量多以钱、分来计量，可见其用量之轻。最后，在药物的煎煮方面，如银翘散的煎煮，吴氏提出“香气大出，即取服，勿过煮”。可见吴氏对于温病上焦的治疗大致从用药、用量、煎煮时间把握以达到“治上焦如羽，非轻不举”。

3.2 畅中：治中焦如衡，非平不安

“上焦病不治则传中焦”，因脾多受湿困，胃多受热扰，温邪侵犯中焦即以湿热为主。在温病中焦的治疗上，吴氏以一个“平”字为主，以去其中焦温邪，维持中焦平衡的状态，即见湿重偏重于化湿，见热盛偏重于泻火，故多采用健脾化湿、清泻胃火等方法为主。因此，在选方上，多用如三仁汤，承气汤等类；在用药上，多用如滑石、薏仁、大黄、黄连、厚朴、枳实等类。湿热得除，中焦气机通畅，脾胃气机升降得以平衡，即所谓“治中焦如权，非平不安”。

3.3 渗下：治下焦如权，非重不沉

“中焦病不治即传下焦”，随着温邪深入至下焦，阴液受损，生风动血出现痉厥神昏或手足瘛疭，此阶段当以救阴为急，病在下焦，病位以肝肾为主。故在温病下焦治疗方面，因肝肾阴液耗伤，在选方上，多选用如复脉汤，定风珠等类；在用药上，治疗多选用如阿胶、鸡子黄、青蒿、鳖甲、龟板、牡蛎等重镇滋填厚味之品，以直入下焦滋补肾阴，或以平肝息风。正因方药性味厚重，肝肾阴液得以滋补，属“治下焦如权，非重不沉”的体现［1,8］。

4 王孟英

王孟英在温病的三焦辨证上虽无太多自身钻研成就，但其以善于总结前辈之经验，集温病大家之大成作为四大家之一。王氏虽以总结他人学术成果为主，但自身不忘思索，敢于创新，在温病三焦传变思想上即有体现。如在新感温病的传变方式上，前有叶氏认为“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，但王氏认为“夫温热究三焦者，非谓病必上焦始，而渐及于中下也。伏气自内而发，则病起于下者有之”［11］。王氏提出温邪的传变不一定是始于上焦，如伏气可始于下焦。同时，王氏提出“顺传是由脏传腑、由上传下”和“逆传是由脏传脏”，进一步阐述叶氏提出温病的顺传及逆传［11］。

王氏在温病的三焦辨证治疗上，其著作无过多针对性论述，但王氏推崇以“梳理气机”为法，作为温病的三焦辨证治则，究其方药，仍有体现。

4.1 邪犯上焦

邪犯上焦，肺常作为温邪首袭之脏，若感温邪，必致其气机升降失常，而肺又主通调水道，故痰饮水湿易内生，而温病中以兼有痰湿最能阻滞气机。王氏《温热经纬》中提到：“上焦温病，治必轻清。”王氏在上焦治疗方面，提倡所用之药不宜重沉之类，过重则过其病所，药多用如杏仁、栀子、黄芩、瓜蒌、芦根等轻清之类，以使疏通气机肺气得通，温邪因得出路［12］。

4.2 邪袭中焦

温邪在肺不解，顺传至脾胃而侵袭中焦，脾胃为气机升降枢纽，因受温邪侵扰，气机升降失司，故王氏在温病的中焦治疗上，提倡疏通胃肠气机为法，药多用如藿香、厚朴、菖蒲、豆蔻等宣气畅中之类，脾胃升降之用得以恢复，邪气得解。王氏中焦治疗思想在霍乱治疗上亦有体现。霍乱病位主要位于中焦，脾胃因邪若升清降浊失司，可出现呕吐、泄泻等症，治疗上王氏以祛除病邪为目的，方多用如连朴饮、理中类、正气散等类，引邪下趋，宣通气机［12］。

4.3 邪在下焦

下焦温病多为温邪耗损肝肾之阴液，热盛可致气机失常，亦可引动肝风，出现如角弓反张、抽搐等症，肾阴不足则心肾不交，若温邪引动肝火甚则可见神昏谵语等逆症，在下焦治疗上，王氏在顾护阴液同时不忘疏通气机，药多用如生地、玄参、花粉、犀角、鳖甲、龟板等类，针对神志方面的逆症，多喜用方如苏合香丸、神犀丹、飞龙夺命丹等类，使滞者得通而逆者得平，病邪得除［12］。

5 结语

温病四大家在温病的认识上大体一致，如对于温邪初感多以上焦肺为主，在温病的传变规律上有顺传和逆传之分，在三焦的部位划分上，上焦以心肺为主，中焦以脾胃为主，下焦以肝肾为主。但关于三焦辨证运用的治则治法及方药各家见解有别，叶氏主张上焦以清降、宣通为法，方药多用辛凉、味轻之品，中焦以守、行为法，方药多用辛寒、行气之品，下焦以潜、固为法，方药多用重镇、滋阴之品；薛氏在湿热病的三焦辨证方面，提倡宣上焦、畅中焦、渗下焦，方药上，上焦多药用轻清之品、中焦多药用燥湿、化湿之品、下焦多药用利湿之品；吴氏作为三焦辨证的创立者，针对三焦的治疗提出“开上、畅中、渗下”的治则，治疗上，上焦方药多用轻清宣透之品，中焦方药多用清利湿热之品，下焦方药多用味厚之品；王氏在三焦治疗上以“梳理气机”为法，上焦方药多用轻清之品，中焦方药多用宣气畅中之品，下焦方药多用滋阴、理气之品。温病四大家关于温病三焦辨证的学术思想，丰富完善了温病学的内容，同时也使温病学趋于成熟，为广泛应用于临床诊治奠定了基础。