左扬松,周素芹,王丽莉,张玉凤,季擎天,王 喆,李亚伟

(南京医科大学康达学院附属涟水人民医院,江苏 淮安 223400)

脓毒症是感染所致全身炎症反应,急性肺损伤(ALI)是脓毒症继发性疾病中最常见的一种,其预后不佳,具有较高的病死率[1]。探寻脓毒症ALI患者预后相关的有效预测指标,准确评估患者死亡风险,具有重要的临床意义。趋化因子受体4(CXCR4)是介导炎症和免疫的趋化因子受体,既往大量研究证实其作为炎症介质参与全身性炎症反应以及多脏器功能不全的发生和发展[2]。可溶性髓样细胞触发受体样转录因子-1(sTLT-1)是一种免疫球蛋白结构域受体所产生的蛋白质,与氧化应激、内皮损伤密切相关,既往研究发现其在动脉粥样硬化、心脑血管疾病中发挥重要作用[3],其在ALI中的作用则鲜有相关报道。本研究分析脓毒症ALI患者CXCR4、sTLT-1水平与其病情严重程度及临床结局的关系,并探讨联合检测对预后的预测价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年7月至2022年7月我院收治的脓毒症ALI患者90例为ALI组。纳入标准:年龄18～70岁;符合脓毒症[4]及ALI[5]诊断标准;家属知情同意。排除标准:近期应用过免疫抑制剂者;合并其他严重的系统疾病者;资料不全者。另选取脓毒症未出现ALI患者50例作为非ALI组,同期健康体检者50例作为对照组。ALI组男49例,女41例,年龄23～70岁[(42.36±10.29)岁];非ALI组男27例,女23例,年龄19～73岁[(43.09±8.17)岁];对照组男26例,女24例,男22～75岁[(41.62±9.75)岁]。三组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法

1.2.1急性生理学与慢性健康状况评分系统II(APACHE II)评分[6]和ALI分级 入院24 h内采用APACHE II评估患者病情程度,总分为71分。根据氧合指数将ALI组患者分为三组,200～300 mmHg为低危组(n=29),100～200 mmHg为中危组(n=33),<100 mmHg为高危组(n=28)。

1.2.2检测方法 采用酶联免疫吸附法测定血清CXCR4、sTLT-1水平。

1.2.3治疗方法 患者均予以解痉止痛、禁食禁水、胃肠外营养、抑酸、纠正水电解质紊乱、扩容等对症治疗。根据转归情况分为死亡组(n=19)、存活组(n=71)。

1.3 观察指标①比较不同分组患者血清CXCR4、sTLT-1水平;②分析血清CXCR4、sTLT-1水平与APACHE II评分的相关性;③评估血清CXCR4、sTLT-1单独及联合对脓毒症ALI患者不良预后的预测效能。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示,两组间比较采用独立样本t检验,三组间比较采用单因素方差分析;计数资料比较采用χ2检验;相关性分析采用Pearson相关分析法;绘制ROC曲线评估指标对预后的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ALI组、非ALI组、对照组血清CXCR4、sTLT-1水平比较对照组、非ALI组、ALI组血清CXCR4、sTLT-1水平依次升高(P<0.05)。见表1。

表1 ALI组、非ALI组、对照组血清CXCR4、sTLT-1水平比较

2.2 ALI不同病情严重程度患者血清CXCR4、sTLT-1水平比较低危组、中危组、高危组血清CXCR4、sTLT-1水平依次升高(P<0.05)。见表2。

表2 ALI不同病情严重程度患者血清CXCR4、sTLT-1水平比较

2.3 ALI不同预后患者血清CXCR4、sTLT-1水平比较死亡组血清CXCR4、sTLT-1水平均高于存活组(P<0.05)。见表3。

表3 ALI不同预后患者血清CXCR4、sTLT-1水平比较

2.4 CXCR4、sTLT-1与APACHE II评分相关性分析CXCR4、sTLT-1与APACHE II评分均呈正相关(r分别为0.694、0.709,P<0.05)。

2.5 血清CXCR4、sTLT-1水平对脓毒症ALI患者预后的预测效能CXCR4、sTLT-1联合预测不良预后的敏感度/特异度及对应的AUC最高(P<0.05)。见图1、表4。

图1 血清CXCR4、sTLT-1水平预测ALI预后的ROC曲线

表4 血清CXCR4、sTLT-1水平对ALI预后的预测效能

3 讨论

ALI是感染等因素所致弥漫性肺损伤,进而引发急性呼吸功能不全,以呼吸窘迫、进行性低氧血症为主要临床表现,脓毒症合并ALI患者病死率高达30%,临床救治困难,预后不佳[7]。寻找与脓毒症ALI风险有关的有效标志物,对于明确治疗方向,改善预后具有重要意义。

脓毒症并发ALI的病理机制较为复杂,目前的观点认为,失控性炎症反应在其中发挥重要作用[8]。CXCR4属跨膜受体蛋白家族成员,与免疫及炎症反应有关[9]。CXCR4可介导中性粒细胞、炎症细胞的定向迁移,而炎症细胞的定向迁移正是失控性炎症反应及ALI的重要病理基础[10]。CXCR4在机体多数组织和器官均有表达,其已被证实参与炎症细胞浸润过程[11,12]。本研究结果显示,对照组、非ALI组、ALI组血清CXCR4水平依次升高,且随着病情加重,CXCR4呈升高趋势,提示血清CXCR4水平上调与脓毒症并发ALI有关,且与患者病情严重程度有一定相关性,与既往报道[13]吻合。

肺血管内皮细胞是多种ALI因素所攻击的靶细胞,其主要作用是参与血液、间质的液体和电解质交换,同时还具有清除血液内皮素等物质,调节血管紧张度,通过自身激活、分泌炎症因子参与机体免疫等功能[14,15]。sTLT-1与自然杀伤细胞、多种免疫球蛋白受体具有同源性,可参与炎症反应的激活和级联放大。本研究发现,对照组、非ALI组、ALI组血清sTLT-1水平依次升高,且其与病情严重程度具有一定相关性。分析sTLT-1可能主要通过激活内皮损伤,参与ALI的发生与病情进展。本研究ALI组90例患者中,有19例因该病并发症死亡,分析发现,死亡组患者血清CXCR4、sTLT-1水平均显著高于存活组,提示血清CXCR4、sTLT-1有脓毒症ALI患者预后有关。本研究通过绘制ROC曲线评估血清CXCR4、sTLT-1水平对脓毒症ALI患者死亡风险的预测效能,两项指标单独检测AUC均在0.75以上,联合检测AUC为0.85,敏感度高达94.70%,提示血清CXCR4、sTLT-1联合检测对于脓毒症患者不良预后具有较高的预测价值。

综上所述,脓毒症相关ALI患者血清CXCR4、sTLT-1表达上调与患者的病情严重程度及临床结局相关,联合检测可为评估不良预后风险提供依据。本研究样本量小,且多数患者经积极抢救后得以存活,故纳入死亡病例较少,未来尚需进一步扩大研究范围,通过多中心、大样本研究以得到更加可靠的结论。