张怡湜,袁奕英 ,张洛彬,许瑞莲 ,贺务实,2

(1.广东省深圳市人民医院,暨南大学第二临床医学院,南方科技大学第一附属医院 a.肿瘤内科,b.预防保健与医院感染管理部,广东 深圳 518020;2.广东省深圳市光明区妇幼保健院,广东 深圳 518020)

恶性肿瘤患者在确诊后通常需要经常性接受住院治疗,由于自身基础疾病、抗肿瘤治疗、留置静脉管道等因素,患者更容易面临医院感染的风险[1, 2]。肿瘤患者合并医院感染后,将延长住院时间,干扰抗肿瘤治疗并影响患者预后[3]。既往针对我国肿瘤内科患者合并医院感染的相关队列研究较少。为进一步阐明近年来肿瘤内科患者合并医院感染的现状,本研究对我国广东省深圳市一家综合性医院的肿瘤内科患者进行了为期3年的回顾性队列调查,并对感染类型、病原等情况进行统计分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究调查人群为深圳市人民医院肿瘤内科自2019年1月1日至2021年12月31日住院治疗的患者。纳入标准:年龄≥18周岁,主要诊断为恶性肿瘤,即国际疾病分类(international classification of disease, ICD)-10编码为C00-C76的患者。排除标准:排除因靶向治疗、免疫治疗等入院仅1日的日间化疗患者。医院感染患者的诊断标准,按照我国卫生部2001年办法的医院感染诊断标准执行。该时间段共入院患者16039人次,按照纳入及排除标准,共统计患者13938人次,平均年龄55.35岁。其中男6911人次,占49.58%,女7027人次,占50.42%。

1.2 调查方法采用回顾性队列研究方法。医院感染患者的感染部位、病原等来自于院内感染监控系统,并由研究者通过住院病历及检验系统进一步核对。总体住院患者数据来自于住院病历系统。摘录上述系统中的患者性别、年龄、住院天数、恶性肿瘤诊断、合并症、静脉置管类型,以及医院感染患者的感染部位、病原菌类型等。

1.3 统计学方法采用SPSS 10.0软件进行统计分析。计数资料以率表示,采用卡方检验进行比较。计量资料用均值±标准差表示,采用t检验进行比较。院内感染的影响因素分析采用Logistic多元回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染率与构成比调查的13938例次患者中,合并医院感染142例次(1.02%)。其中男77例次(54.23%),女65例次(45.77%)。各类恶性肿瘤患者医院感染的发生率见图1。在所有恶性肿瘤患者中,不明原发灶恶性肿瘤患者医院感染率最高(25.00%),其次为肉瘤(13.33%),胰腺及十二指肠壶腹部癌(11.71%)。研究中汇报最多医院感染病例的原发病为结直肠癌患者,但由于我科结直肠癌患者基数大,感染率仍较低,为0.33%。其他感染率较低的瘤种尚有鼻咽癌(0.54%)及妇科肿瘤(0.65%)。

图1 不同肿瘤类型的医院感染发生率 MUO:不明原发部位恶性肿瘤;SR:肉瘤;PC:胰腺及十二指肠壶腹部癌;GC:胃癌;HNSCC:头颈部鳞癌;LC:肺癌;HCC:肝细胞癌;UC:泌尿系统恶性肿瘤;BC:乳腺癌;GCC:胆囊及胆管细胞癌;EC:食管癌;OC:卵巢癌;GT:妇科肿瘤(不包含卵巢癌);NPC:鼻炎癌;CRC:结直肠癌。

2.2 感染部位与病原63例患者有阳性微生物学检验结果,包括革兰阳性菌33例、革兰阴性菌28例、真菌6例、病毒1例。大肠埃希菌(15例)是检出最多的病原。在感染部位中,最为常见的为呼吸道感染,包括下呼吸道感染及上呼吸道感染;其余依次为血流及导管相关感染、腹腔感染、生殖泌尿系统感染、消化系统感染、软组织或手术切口感染、口腔真菌感染及胆道系统感染。医院感染的部位及具体病原学类型见表1。

表1 医院感染不同感染部位的病原类型 (n)

2.3 医院感染及非感染患者的临床特征比较对研究队列中发生医院感染及未发生医院感染的住院患者临床特征进行了分析,结果显示,医院感染患者需要有创操作(包括腹腔积液及胸腔积液穿刺引流、腰椎穿刺、骨髓穿刺,以及机械通气干预)的比例高于未感染组患者,住院时间及住院期间全因死亡率均显著高于未感染患者,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 医院感染患者与非感染患者的临床特征比较

2.4 医院感染的危险因素分析Logistc回归分析显示,低蛋白血症、中性粒细胞减少、合并慢性系统性疾病、有创操作、机械通气、住院时间≥14天,是影响肿瘤患者发生医院感染的相关危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响医院感染相关危险因素分析

3 讨论

本研究是目前为止国内利用医院感染上报系统在肿瘤内科患者中进行的最大型的医院感染队列研究。调查医院深圳市人民医院为我国广东省深圳市最大的综合医院,其肿瘤内科承担了院内所有成年实体恶性肿瘤患者的化疗、靶向治疗及免疫治疗。研究中,肿瘤内科患者医院感染发生率为1.02%。在我国的其他一些研究中,医院感染的发生率在1.0%～4.3%[4～8],而美国(3.2%)[9]、欧洲(7.1%)[10]、日本(7.4%)[11]等国家及地区的医院感染报告率则更高。

在本研究中,肿瘤内科患者的医院感染发生率较低,可能是由以下几个原因导致的:①不同医院及科室的收治患者人群不一致。本研究中的肿瘤内科收治患者包括因恶性肿瘤术前新辅助化疗、术后辅助化疗及晚期一线治疗入院,这部分患者通常一般情况良好,医院感染发生率低;②本研究中的科室患者周转较快,许多化疗方案在1～3天内完成后患者即出院,此时尚未发生粒细胞减少;③近年来随着相关知识及药物的普及,更加重视支持治疗,包括使用预防性升白细胞治疗对化疗后粒细胞缺乏的一级预防、营养评估和营养支持治疗等;④不同研究中采纳的医院感染定义有所不同。我国的研究大部分采用2001年我国卫生部颁发的诊断标准,为美国CDC 1989年对医院感染定义的改良版本[12]。因此国内汇报的医院感染发生率接近于美国所汇报的水平(3.2%～4.0%)[9],并低于采用欧洲CDC标准的相关研究(5.9%～11.9%)[10,13];⑤除外感染时出现发热,肿瘤患者尚可出现肿瘤热和肿瘤坏死吸收时发热。部分患者发生感染时可无发热等相关症状,故肿瘤患者诊断医院感染有时较为困难,且病原学报告通常回报较晚[14]。以上原因可能会导致肿瘤患者医院感染上报率低于实际发生率。

本研究发现,肿瘤内科患者中呼吸道感染发生率最高,与国内其他报告一致。本研究中报道的下呼吸道感染占所有医院感染病例的30.99%,与我国其他报告一致[6,15],但高于美国(21.8%)及欧洲(25.7%)数据[9,10]。血流感染及导管相关感染发生率位居第二,占感染患者的19.01%,这一特点在其他关于癌症患者医院感染的研究中被广泛接受,通常认为与恶性肿瘤患者治疗过程中出现粒细胞缺乏性发热相关[16]。而我们观察到的腹腔感染例数亦较多,占感染患者的18.31%。考虑是由于我科胃肠道恶性肿瘤患者人数较多,占观察总患者数的63.83%。而这部分患者晚期易合并肠梗阻,从而导致相关并发症较多。

本研究中,总体人群汇报的革兰阴性菌感染例数稍多于革兰阳性菌感染例数。在血流感染中趋势同样类似。国外部份研究显示,在恶性肿瘤患者中,细菌作为血流感染的最重要病原,既往革兰阴性菌感染占比较多。但在过去的20年间,革兰阳性菌感染比例逐渐升高,在大多数研究中成为血流感染中的主要病原[17,18]。而在我国的大部分相关研究中,革兰阴性菌感染比例仍高于革兰阳性菌[6,16,17]。大肠埃希菌是本研究中汇报最多的病原,与我国及美国研究结论一致。其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷博菌及白色念珠菌。在队列人群包含手术患者的研究中,金黄色葡萄球菌感染比例通常更高,而本研究中人群为内科治疗患者,相应地汇报金黄色葡萄球菌感染较少。

本研究发现,肿瘤内科患者发生医院感染与更高的年龄、更长的住院天数及更多并发症相关。且发生医院感染的患者住院期间死亡率较无感染患者升高极为显著。本研究中,医院感染患者合并骨髓抑制比例较无感染者升高,与既往研究结论基本一致[16,19]。部分研究显示,化疗所导致的中性粒细胞减少的严重程度及持续时间与感染风险相关[7,9],而低白蛋白血症,则与患者更差的预后相关[20,21]。因此,骨髓抑制、低蛋白血症等临床情况,既可以作为恶性肿瘤本身及治疗过程中的并发症,使恶性肿瘤住院患者抵抗力进一步下降,从而对各类感染更加易感,也可以成为医院感染的并发症,使已发生医院感染的患者一般情况进一步恶化。在患者治疗过程中,积极纠正低蛋白血症、骨髓抑制,对打破此恶性循环有重要的意义。

本研究亦有不足之处。如不同分期的恶性肿瘤患者通常一般状态有差异,且不同治疗方案对患者免疫功能亦有较大影响。这些因素都有可能与医院感染的发生及种类相关,但文中未作纳入分析。我们将在今后的工作中,进一步分析并阐明上述因素与医院感染的关联。

综上,本研究回顾性分析了我院肿瘤内科患者2019年至2021年间医院感染的情况。我院肿瘤内科医院感染发生率较国外多项研究更低,与国内部分研究类似。下呼吸道及血流感染为最常见的感染部位,大肠埃希菌则为最常见的感染病原。出现医院感染患者的住院期间死亡率显著高于无感染患者,因此对于医院感染的预防及诊治十分重要。