首婷婷 王 楠 祝紫薇

近年来,随着我国经济水平的不断提升,人们的生活质量得到明显改善,生活习惯、饮食结构发生改变,增加了糖尿病的发病率。2019年国际糖尿病联盟数据显示,全球约有10亿糖尿病患者,据估计,到2030年糖尿病患病人数将增加25%;我国糖尿病约1.16亿人,位居全球首位[1]。糖尿病肾病(DN)发病机制复杂,临床治疗周期较长,对患者的生命安全、生活质量均造成明显影响,且随着病情的发展最终发展为终末期肾病。血液透析是终末期肾病患者的治疗方式之一,但可导致糖尿病患者血糖水平波动,增加低血糖发生的风险,加剧患者并发心脑血管疾病的风险、延长住院时间、增加医疗费用[2]。研究显示,糖尿病行血液透析治疗的住院患者中约51%发生低血糖[3]。本研究构建老年DN血液透析患者低血糖发生风险预测模型,为尽早识别高危患者,采取预防性护理措施提供参考依据,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月-12月我院行血液透析治疗的108例老年DN患者为研究对象。纳入标准:(1)符合美国糖尿病协会(ADA)2018年制定的DN相关诊断标准[4];(2)年龄≥60岁;(3)符合血液透析的指征;(4)患者知情研究,并自愿参与。排除标准:(1)合并心、肝、肺、肾等重要脏器严重功能障碍;(2)近期存在急性、慢性感染或并发糖尿病酮症酸中毒;(3)长期或近期使用影响血糖的药物。

1.2 方法

1.2.1资料收集 采用自制的调查问卷,由经培训合格的血透中心2名护士负责收集资料。(1)一般人口学资料:包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、文化程度。(2)疾病相关资料:包括DN病程、糖尿病病程、口服降糖药、自我管理能力、主要生化指标(总胆固醇、三酰甘油、血肌酐、糖化血红蛋白、空腹血糖、胰岛素抵抗指数、24h尿微量白蛋白、血糖变异系数。(3)血糖水平监测及低血糖判断:详细记录透析1、2、3、4h患者血糖变化及低血糖发生情况,其中低血糖判定标准[5]为血糖<3.9mmol/L。记录患者1个月血糖值,并计算平均值、血糖变异系数(血糖标准差与血糖平均值的比值)。根据患者在1个月透析过程中是否发生低血糖分为低血糖组和非低血糖组。(4)自我管理能力[6]:采用DN患者自我管理行为量表进行评价,该量表包括血糖监测、药物治疗、运动管理、并发症监测、饮食管理、危险因素管理6个维度,共42个条目。采用Likert 4级评分法,总分30～120分,分值越高表明患者自我管理能力越好。

1.2.2风险预测模型构建及效果评价 根据多因素Logistic回归分析结果构建风险预测模型,采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评价预测模型的拟合效果;以受试者工作特征曲线(ROC)对模型预测效能进行评价。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 老年DN患者血液透析过程中低血糖发生情况

108例患者血液透析过程中共检测血糖1276次, 53例发生低血糖,发生率为49.07%,其中29例发生1次,24例发生次数≥2次。

2.2 老年DN患者血液透析过程中低血糖发生影响因素的单因素分析,表1

表1 老年DN患者血液透析过程中低血糖发生影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示,两组BMI、DN病程、血糖变异系数、口服降糖药、自我管理能力、文化程度、空腹血糖比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 老年DN患者血液透析过程中低血糖发生影响因素的多因素Logistic回归分析,表2

表2 老年DN患者血透过程中发生低血糖影响因素的多因素Logistic回归分析

以发生低血糖为因变量,以单因素分析中具有统计学意义的变量为自变量,进行多因素Logistic回归分析,结果显示,BMI<24kg/m2、DN病程≥1年、血糖变异系数≥0.26、口服降糖药是老年DN患者血液透析过程中低血糖发生的影响因素(P<0.05)。

2.4 老年DN血液透析患者低血糖发生风险预测模型的构建

根据多因素Logistic回归分析结果构建风险预测模型:Logit(P)=-13.976-BMI<24kg/m2×0.811+DN病程≥1年×1.423+血糖变异系数≥0.26×0.875+口服降糖药×1.462。

2.5 老年DN血液透析患者低血糖发生风险预测模型预测效果检验,图1

图1 老年DN血液透析患者低血糖发生风险预测模型的ROC曲线

Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示,模型对数据的拟合效果较好(χ2=7.327,P=0.672);ROC曲线下面积为0.813(95% CI:0.652～0.931,P<0.001),灵敏度为87.1%,特异度为81.8%,模型预测效能较好。选择2022年1月～12月我院行血液透析治疗的112例老年DN患者为验证对象,61例发生低血糖,模型预测为55例;未发生低血糖51例,模型预测为57例,模型预测准确率为76.88%。

3 讨论

DN患者血液透析的高血糖、低血糖状态与死亡率密切相关[7]。DN患者在血液透析的过程中,受胰岛素分解代谢速度下降的影响,食物、营养物质的吸收、摄取减少,增加低血糖发生风险。调查数据显示,DN患者血液透析时约有34.4%～57.0%发生低血糖,其中无症状低血糖发生率达14%～17.8%[8]。本研究结果显示,老年DN患者行血液透析治疗的1个月内,108例患者中53例发生低血糖,发生率为49.07%,略高于陈丽等[9]研究显示的48.33%,低于张章盛等[10]研究显示的51.56%。葡萄糖是一种小分子物质,在血液透析过程中极易丢失;此外,血液透析不能滤除胰岛素,其主要依赖肾脏排出体外,患者因肾脏功能较差,导致胰岛素蓄积于体内,进一步导致糖分减少,增加低血糖的发生风险。李丽双等[11]研究显示,年龄60岁以上的老年DN患者血液透析过程中发生低血糖的风险是年龄不足60岁患者的1.152倍。随着年龄的增长,患者血糖调节能力减弱,血糖水平下降时降低交感神经兴奋状态,影响患者升血糖激素的分泌,增加低血糖的发生风险。因此,老年DN患者血液透析过程中应加强针对性护理,适时选择含糖渗透液,降低低血糖发生率。

本研究多因素Logistic回归分析结果显示,BMI<24kg/m2、DN病程≥1年、血糖变异系数≥0.26、口服降糖药是老年DN患者血液透析过程中低血糖发生的影响因素(P<0.05)。(1)BMI<24kg/m2:研究显示,糖尿病患者在血液透析过程中发生低血糖次数≥2次,其BMI明显低于仅发生1次的患者或未发生者[12]。BMI较低可引起胰岛素调节能力的降低,干扰血糖波动的敏感性,患者易出现无症状低血糖;BMI较高的患者对低血糖反应的阈值较大,血糖波动不敏感,发生低血糖的风险较低,即使出现低血糖反应,患者的症状也较轻。(2)DN病程≥1年:DN是糖尿病的并发症之一,病情若持续进展未得到有效控制,患者肾功能可进行性受损,严重者导致死亡。DN病程反映患者病情的严重程度,是评价预后的重要因素。DN病程长的患者肾上腺素反应缺陷的风险增大,增加无症状低血糖的发生率。(3)血糖变异系数≥0.26:血糖变异系数是临床衡量患者血糖波动的常用指标,数值越大表明血糖波动幅度越大,若血糖控制不佳,明显增加患者高血糖、低血糖发生风险。(4)口服降糖药:口服降糖药是临床常用降糖治疗方案,主要目标为提高患者长期血糖达标率。葡萄糖由于分子量较小的特点使其能够自由穿过透析器膜,引起机体葡萄糖以较快速度流失。血液透析过程中,若患者的血糖水平较透析液的葡萄糖浓度低,透析液中葡萄糖将迅速进入血液循环,与口服降糖药协同作用,增加低血糖发生风险。

近年来,关于老年DN患者血液透析低血糖发生的研究较多,但较少关于风险预测模型构建的研究,因此构建老年DN血液透析患者低血糖发生风险预测模型具有重要的临床价值。将风险预测模型应用于糖尿病患者的临床护理管理,有利于早期识别低血糖高危人群,采取及时的干预措施,为患者更好管理血糖、降低血糖波动提供依据,同时也为医护人员提供较为高效的低血糖发生风险筛查工具。左丹等[13]以2型糖尿病住院患者为研究对象,通过多因素Logistic回归模型筛选影响因素,构建包括BMI、住院时间、糖尿病病程、三酰甘油、周围血管病变、糖化血红蛋白在内的预测模型。本研究根据多因素Logistic回归分析结果,构建老年DN血液透析患者低血糖发生风险预测模型,并进行效果验证,Hosmer-lemeshow拟合优度检验结果显示,χ2=7.327,P=0.672;ROC曲线下面积为0.813(95%CI:0.652～0.931,P<0.001),灵敏度为87.1%,特异度为81.8%,模型预测准确率为76.88%,提示模型具有较好的预测价值。

综上所述,本研究构建的老年DN血液透析患者低血糖发生风险预测模型具有较好的一致性,是临床能否尽早采取防护措施的重要指导工具之一,该预测模型的构建有利于临床医护人员尽早识别、精准评估患者发生低血糖的风险。