刘思思 龚荣华 陈晓荣

潮湿相关性皮肤损伤(moist-associated skin damage,MASD)是指皮肤组织长期处于潮湿环境造成的皮肤侵蚀或炎性反应,包括造口周围皮肤潮湿性皮炎、失禁性皮炎等[1-2]。重症监护室患者病情危重且活动受限,是MASD的高发群体,可引起瘙痒、疼痛等症状,导致患者病情加重、住院时间延长[3]。尽早、准确识别MASD发生风险及危险因素,并构建风险预测模型,有利于临床对MASD高危患者实施预防管理,降低MASD发生率[4]。本研究基于多因素Logistic回归分析构建重症监护室患者MASD风险预测模型,并检验其应用效果,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020年8月-2022年6月我院重症监护室收治的108例患者作为训练集,选择2022年7月-12月我院重症监护室收治的30例患者作为验证集。纳入标准:患者年龄≥18岁;大小便失禁、肠造口等可能造成局部皮肤潮湿的条件;患者及家属对研究知情,并签署知情同意书。排除标准:收治时存在局部皮肤损伤,如压疮、失禁性皮炎等;合并皮肤疾病;非潮湿相关原因引起的皮肤损伤;研究期间转运、死亡等原因退出研究。本研究经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 方法

1.2.1一般资料问卷 一般资料问卷内容包括患者性别、年龄、BMI、过敏史、吸烟史、体温、合并糖尿病、意识障碍、营养状况、血红蛋白、血清白蛋白、肠造口、大便次数、大便性状、抗生素使用、日清洁次数、住院时间。通过查询患者病历资料、护理记录、检验单等获取调查信息,由双人录入一般资料,并核查,如存在异议,则现场核对、修订。

1.2.2MASD诊断标准 参考MASD评估工具诊断患者是否发生MASD,如患者局部皮肤持续暴露在尿便液、黏液、唾液、汗液及伤口渗透液等液体中,且接触区域皮肤有发红、浸润、破损或缺失,伴有瘙痒疼痛等,可确诊为MASD[5-6],统计发生MASD的患者例数,将其分为发生组和未发生组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析,计数资料以率表示,采用χ2检验;相关因素采用单因素及多因素Logistic回归分析;根据Logistic回归分析结果构建风险预测模型,采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验、ROC曲线下面积、外部验证测评模型的预测能力。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 重症监护室患者发生MASD影响因素的单因素分析,表1

表1 重症监护室患者发生MASD影响因素的单因素分析

结果显示,108例患者发生MASD 20例(18.51%);单因素分析结果显示,重症监护室患者MASD发生影响因素为BMI、意识障碍、营养状况、血清白蛋白、肠造口、大便次数、大便性状、日清洁次数(P<0.05)。

2.2 重症监护室患者发生MASD影响因素的多因素Logistic回归分析,表2～3

表2 变量赋值

表3 重症监护室患者发生MASD影响因素的多因素Logistic回归分析

以发生MASD为因变量,以单因素分析中相关因素(P<0.05)为自变量,进行多因素Logistic回归分析,结果显示,重症监护室患者发生MASD的危险因素为BMI≥24kg/m2、意识障碍、营养不良、血清白蛋白<40g/L、稀便或水样便、大便次数≥3次/d(P<0.05)。

2.3 重症监护室患者MASD风险预测模型构建

通过多因素Logistic回归分析结果构建重症监护室患者MASD风险预测模型:Logit(P)=-8.294+1.327×BMI≥24kg/m2+2.693×意识障碍+1.843×营养不良+2.565×血清白蛋白<40g/L+1.600×稀便或水样便+1.215×大便次数≥3次/d。

2.4 重症监护室患者MASD风险预测模型效果检验,图1

图1 训练集预测重症监护室患者MASD风险预测模型的ROC曲线

Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示,χ2=2.997,P=0.102,提示模型预测与实际情况较一致。ROC曲线下面积为0.869(95%CI:0.818～0.920),最佳截断值为22.38%,最大约登指数为0.709,灵敏度、特异度分别为0.847、0.862。外部验证结果显示,预测发生MASD的8例患者中实际发生5例,预测未发生MASD的22例患者中实际未发生19例,预测准确率为80.00%。

3 讨论

3.1 重症监护室患者MASD发生危险因素复杂

3.1.1BMI≥24kg/m2该类型患者偏肥胖,而多数肥胖患者腹部、大腿根部及关节处脂肪堆积严重,皮肤组织间形成较多间隙,入住重症监护室期间黏液、汗液及伤口渗透液等可能存在于间隙,导致局部皮肤持续暴露在潮湿环境,如缺乏及时的清洁处理,极易引起失禁性皮炎等,患者MASD发生风险大。与孙秀伟等[7]研究一致。

3.1.2意识障碍 重症监护室患者多伴有不同程度的意识障碍,在治疗、护理期间患者多处于镇静、昏迷状态,患者认知功能明显减弱,并发尿失禁的风险明显增大。张亚斌等[8]通过Meta分析得到认知功能障碍属于老年人尿失禁发生的危险因素;而尿失禁局部皮肤长时间接触各种刺激性的排泄物,皮肤酸碱度发生变化,如未得到及时清理,极易造成皮肤损伤。与孙敏[9]研究结果一致。

3.1.3营养不良、血清白蛋白<40g/L 血清白蛋白是临床评价患者机体营养状况的重要指标之一,血清白蛋白<40g/L提示患者伴有不同程度的营养不良,营养物质摄入不足,患者健康状况较差,机体免疫功能、修复能力均明显下降;入住重症监护室期间,因造口渗漏、尿失禁、大便失禁的发生,患者局部皮肤长期或反复暴露于潮湿环境中,加之粪便等刺激,皮肤多伴有不同程度的瘙痒、褶皱、破损情况,并发MASD的风险偏大[10]。

3.1.4稀便或水样便、大便次数≥3次/d 患者大便次数越多表明局部皮肤反复暴露于由便液构成的潮湿环境中,而粪便中蛋白酶、脂肪分解酶可造成皮肤角质层受损,大便次数越多,患者皮肤屏障受损的风险越大、程度越重;与正常性状大便相比,稀便或水样便中消化酶含量更高,对皮肤屏障的伤害性更大。此外,大便中的酶与尿液共同作用产生氨,患者皮肤PH值升高,而碱性环境下酶的活性增加,皮肤损伤风险更大,患者并发MASD的风险越高。张宇等[11]研究显示,大便性状是危重症患者失禁性皮炎发生的危险因素,临床应加强对危重症患者失禁风险的评估,及时更换尿不湿或床单,保持局部皮肤清洁、干燥,对暴露于便液的局部皮肤实施特殊清洁、保护,如喷涂油膏、无痛保护膜等皮肤保护剂,提高局部皮肤的抵抗力。

3.2 重症监护室患者MASD发生风险预测模型实用性、有效性出色

(1)具有较强实用性:研究构建的重症监护室患者MASD风险预测模型实用性强,临床实践中,借助EXCEL编制计算公式,代入因子赋值即可计算得到患者并发MASD风险,实现对高危患者的有效区分,为护士提供一个直观方便的MASD风险评估工具,能快速识别MASD高危患者,提高临床护理工作效率。本研究纳入的6个危险因子中5个因子可通过查阅患者临床资料获取,而BMI数值经简单计算也可得到,不涉及其他复杂的公式计算或量表测评,保证了风险评估的便利性,提升了预测模型的临床适用性。(2)预测有效性出色:ROC曲线是描述预测模型鉴别准确性的重要工具之一,是反映模型预测灵敏度与特异度的综合性指标,本研究中模型ROC曲线下面积为0.869,而通常认为ROC曲线下面积大于0.7为可接受范围,越接近1,则预测能力表现越好,表明构建模型预测能力较好。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示,χ2=2.997,P=0.102,提示模型预测情况与实际情况较为符合,提示模型能较好的反映实际情况。外部验证结果显示,预测准确率为80.00%,提示模型预测能力较好。

4 小结

重症监护室患者发生MASD危险因素复杂,研究构建的预测模型能有效区分高危患者,实现对MASD风险的有效预测,为临床预防护理提供有效证据支持,但本研究也存在不足或局限性,一是取样局限于一所医院且以重症监护室患者为主,样本量来源单一;二是纳入因素不全面,导致预测模型有效性受到影响。今后应进一步扩大研究取样范围,纳入更多的可能影响因素,以巩固研究结论。