曾小娟 刘佳华 周云 陈志琴 林飞峰 刘霞

异位妊娠是常见的妇产科急腹症之一，其常发生于输卵管，妊娠囊破裂造成的腹腔内出血，可导致贫血、休克，甚至危及患者的生命[1]。异位妊娠的发病率占妊娠总数的2%，若得不到及时治疗其病死率可高达孕产妇死亡总数的9%～13%，因此对异位妊娠及时采取正确的治疗尤为重要[2-3]。近年来伴随患者自我健康意识的提高，经阴道超声检查及血β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-hCG）检测的普及和医生对异位妊娠的高度警觉，更多有生育要求的输卵管妊娠患者可在孕囊破裂或流产前被发现和得到妥当的处理[4]。目前输卵管妊娠的治疗以手术及药物两种方法为主[5-6]。不同的治疗方案选择可能给患者带来不同的临床结局。本研究拟通过回顾性分析福建省立医院妇科收治的200 例保守治疗的输卵管妊娠患者临床资料，探讨腹腔镜开窗取胚术与药物治疗对急诊输卵管妊娠的临床效果，以期为后续输卵管妊娠保守治疗方案的选择提供借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究根据优效性检验设计，通过输卵管妊娠治疗的主要观察指标血β-hCG 水平采用PASS 15.0 软件进行样本量估算。相关文献表明，血清β-hCG 水平较治疗前下降＞15%有临床意义[7]。前期预试验结果显示，行甲氨蝶呤联合米非司酮药物治疗患者，治疗3 d 后血β-hCG（944.48±131.48）U/L。设置检验水准双侧α 为0.05，检验效能为80%，失访率为20%，估算出总研究对象200 例进行数据分析，各组需要100 例研究对象。本研究回顾性分析2015 年1 月—2020 年12 月福建省立医院妇科收治的200 例输卵管妊娠患者的相关临床资料，根据是否行手术治疗分为保留生育功能手术治疗（腹腔镜开窗取胚术）的保守性手术治疗组和行甲氨蝶呤联合米非司酮药物治疗的药物治疗组。纳入标准：（1）均符合人民卫生出版社第9版《妇产科学》中异位妊娠诊断标准[8]。（2）生命征平稳且无进一步发展。（3）血β-hCG ＜2 000 IU/L，输卵管妊娠包块直径＜4.0 cm。排除标准：（1）存在严重的全身性疾病。（2）非输卵管部位的异位妊娠。（3）不能耐受腹腔镜手术或本研究使用药物。（4）拒绝参加本研究患者。（5）治疗过程中更改治疗方案者。（6）无较好的依从性，无法做到有效沟通，或失访者。本研究已通过福建省立医院医学伦理委员会批准。

其中保守性手术治疗组100 例，年龄17 ～40岁，平均（30.69±5.49）岁；输卵管妊娠包块直径为1.96 ～3.42 cm，平均（2.69±0.73）cm；药物治疗组100 例，年龄16 ～40 岁，平均（29.61±5.87）岁；输卵管妊娠包块的直径为2.08 ～3.32 cm，平均（2.70±0.62）cm。两组患者年龄、停经时间、经期、月经周期、输卵管妊娠包块直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 保守性手术治疗组与药物治疗组一般资料比较（±s）

组别 例数 年龄（岁） 停经时间（d） 经期（d） 月经周期（d） 输卵管妊娠包块直径（cm）保守性手术治疗组 100 30.69±5.49 48.12±9.44 5.08±1.49 29.98±4.79 2.69±0.73药物治疗组 100 29.61±5.87 50.88±10.84 5.19±1.63 29.42±3.85 2.70±0.62 t 值 - 1.263 1.844 0.482 0.948 0.641 P 值 - 0.211 0.073 0.628 0.343 0.254

1.2 方法

1.2.1 保守性手术治疗组

患者予以腹腔镜输卵管开窗取胚术治疗：（1）患者静脉全麻下，经脐孔处进入腹腔，分别于脐上缘及左右下腹打辅助孔，进各器械。（2）吸净盆腔内积血及血块。（3）于患侧输卵管系膜处注射垂体后叶激素，在妊娠包块最突出处，沿着输卵管长轴纵行用双极电凝形成电凝带，置入标本袋将输卵管放置其内，剪刀沿患侧输卵管长轴纵行切开妊娠部分的输卵管壁，将冲洗吸引器沿管壁伸入管腔，利用水压将绒毛及血块与管壁分离，并在水流带动下使绒毛及血块自切口完整排出。（4）在装袋后取出，检查管腔渗血状态，用双极电凝止血。（5）冲洗腹腔，查无活动性出血，将手术标本从手术切口取出。于治疗后3 个月，月经干净后3 ～7 d，无性生活且白带检查正常的情况下行子宫输卵管碘油造影或子宫输卵管超声造影以评估输卵管通畅情况。

1.2.2 药物治疗组

患者予以甲氨蝶呤联合米非司酮治疗：（1）第1 天肌肉注射甲氨蝶呤[ 美国P f i z e r（P e r t h）Pty Limited 公司，国药准字H 2 0 1 4 0 2 0 5，规格：2 mL：50 mg] 50 mg/m2，同时予以口服米非司酮（华润紫竹药业有限公司，国药准字H10950003，规格：25 mg）25 mg/次，2 次/d，连续7 d。（2）分别于甲氨蝶呤注射后第1、4、7天检测血β-hCG 水平，若用药4 ～7 d 后下降幅度＜15%，或持续升高超过1 周则给予第2 周期药物治疗。于治疗后3 个月，月经干净后3 ～7 d，无性生活且白带检查正常的情况下行子宫输卵管碘油造影或子宫输卵管超声造影以评估输卵管通畅情况。

1.3 观察指标

（1）记录两组患者的满意度及住院时间。满意度根据福建省立医院出院患者满意度调查问卷结果，满意度总分为100 分，其中≥60 分为满意，＜60 分者为不满意；住院时间按天计算。（2）记录两组患者的血β-hCG 水平。治疗后第1、4、7 天测量血β-hCG 水平，同时记录血β-hCG恢复正常水平的时间。（3）记录两组患者的远期疗效。两组患者治疗后3 个月患侧输卵管通畅情况，视输卵管显影好，盆腔可见造影剂溢出为输卵管通畅；给予两组患者为期2 年的随访，记录两组患者患侧输卵管重复妊娠率及自然宫内妊娠率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。采用Kolmogorov-Smirnov 和Levene 检验分析本研究数据的正态性和方差齐性。正态分布且方差齐性资料以采用（±s）表示，组间治疗后第1、4、7 天的血β-hCG 水平的变化趋势整体比较，采用单因素重复测量的方差分析；各时点组间两两比较，采用LSD-t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者满意度及住院时间比较

保守性手术治疗组患者满意度高于药物治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）；保守性手术治疗组患者住院时间短于药物治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 保守性手术治疗组与药物治疗组满意度及住院时间比较

2.2 两组患者β-hCG 监测水平及血β-hCG 恢复正常时间比较

治疗后第1 天两组血β-hCG 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后第4、7 天保守性手术治疗组血β-hCG 水平低于药物治疗组（P＜0.05）。保守性手术治疗组血β-hCG 恢复正常时间短于药物治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 保守性手术治疗组与药物治疗组β-hCG 监测水平及血β-hCG 恢复正常时间比较（±s）

表3 保守性手术治疗组与药物治疗组β-hCG 监测水平及血β-hCG 恢复正常时间比较（±s）

注：根据福建省立医院检验标准，β-hCG ＜5 U/L 为正常范围。

组别 例数 血β-hCG 水平（U/L） 血β-hCG 恢复正常时间（d）治疗后第1 天 治疗后第4 天 治疗后第7 天保守性手术治疗组 100 2 516.24±504.23 366.39±97.09 52.18±23.24 11.44±1.52药物治疗组 100 2 407.24±542.53 446.69±86.24 72.40±19.56 18.81±1.73 t 值 - 0.979 3.325 6.655 10.301 P 值 - 0.329 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组患者远期疗效比较

治疗后3 个月，保守性手术治疗组患侧输卵管畅通率高于药物治疗组（P＜0.05）；随访2 年，保守性手术治疗组自然宫内妊娠率高于药物治疗组（P＜0.05）；保守性手术治疗组患侧输卵管重复妊娠率低于药物治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 保守性手术治疗组与药物治疗组远期疗效比较[例（%）]

3 讨论

异位妊娠指受精卵着床于子宫腔外，90%以上的异位妊娠为输卵管妊娠，是早孕期孕产妇死亡的首位因素。因此，针对急诊异位妊娠患者采用及时有效的治疗至关重要。随着女性对生育功能的保护需求增加，临床上也倾向于选择保守的治疗方案[9-10]。目前多采用药物保守治疗的方案，其中最为常见的药物之一为甲氨蝶呤。研究发现，滋养细胞对甲氨蝶呤的敏感性很高，且甲氨蝶呤还可以抑制滋养细胞的活性从而使胚胎发育停止，使其出现缺血坏死脱落或局部吸收而产生作用[11]。而作为孕激素受体拮抗剂的米非司酮，可以通过竞争性与孕激素的受体结合，从而影响局部胚胎绒毛组织的血供[12]。有学者研究发现，甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠较单独使用甲氨蝶呤可以显著缩短阴道出血时间、腹痛消失时间、尿β-hCG 转阴时间、包块消失时间及月经复潮时间等，故而临床多推荐二者联合使用[13]。

本研究也进一步验证了2021 年SOGC 指南《不明部位妊娠以及输卵管和非输卵管异位妊娠的管理》的临床指导建议，相对于保守的药物治疗，腹腔镜手术在腔镜的直视和放大作用下对患侧输卵管包块的处理，不仅可以做到相关病灶的清理，还可以更加细致的观察，避免对患者正常的输卵管组织产生进一步的破坏及损伤，从而为患者术后的康复及生育功能的保护提供一定的保障[14]。目前临床上对于有生育要求且需要保留输卵管的患者多采用输卵管的开窗取胚术，因该术式无需切除患者的输卵管，可在最大程度上保留输卵管，维持患者生理结构的完整性，保障患侧卵巢的血供，从而具有较小的创伤和较快的术后恢复特点，也可提高患者术后的输卵管再通率和受孕率[15-17]。

尽管上述两种治疗方案各有优势，为目前临床所推广，但其临床结局有待进一步对比。本研究通过两种保守治疗方式的比较，保守性手术治疗组（腹腔镜开窗取胚术）血β-hCG 下降水平、满意度、住院时间及降至正常的时间优于药物治疗组；在远期疗效上，保守性手术治疗组的患侧输卵管畅通率及自然宫内妊娠率高于药物治疗组，且并未增加患侧输卵管重复妊娠率。这可能与腹腔镜开窗取胚术存在以下优势相关：（1）能够完整地剥除输卵管管腔内残余的绒毛组织，避免再次出现管腔的阻塞。（2）对正常的输卵管组织的损伤较小，对输卵管正常解剖关系的恢复有促进作用。（3）可通过术中对管腔内外及切开的边缘有效止血，尽可能避免或减少输卵管的粘连发生，从而提高术后患侧输卵管的再通率[18-19]。相比腹腔镜开窗取胚术，药物治疗是利用胚胎对药物的吸收，但是无法做到对盆腔粘连的松解，输卵管局部对坏死组织的吸收能力有限，故坏死的组织可能导致输卵管的阻塞或粘连，从而增加输卵管梗阻的可能，降低患者的后期宫内妊娠的可能性，且易导致宫外孕的复发，所以对于有生育要求的年轻女性，更推荐采用腹腔镜下开窗取胚的保守手术方式，以提高患者的术后再生育的能力[20-24]。

综上所述，输卵管异位妊娠患者采用保守性手术治疗相对药物保守治疗不仅加速治疗后血β-hCG 水平下降，增加患者的满意度和缩短住院时间，也可增加患侧输卵管通畅率及自然宫内妊娠率，降低患侧输卵管重复妊娠率。