杨慧 秦金华 丁丹 肖雪莲

疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）实质上是一种病例组合分类方案。即根据年龄、疾病诊断、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系[1]。是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRGs时代下促使各医疗机构加强医疗服务质量，优化诊疗流程，助力医院高质量发展，对于肿瘤专科医院的挑战也较大，肿瘤专科医院DRGs 组数少，但肿瘤患者的病情复杂多变，不同患者之间可能存在着个体差异，如年龄、身体状况、病史等，这些因素可能会影响疾病的表现和诊断，最终影响诊疗过程的准确性和效果[2]。因此，肿瘤专科医院在DRGs 分类时需要考虑患者的个体差异和病情复杂性，充分综合患者的多方面信息，合理分组，确保DRGs 分类的准确性和公正性。DRGs 中歧义病例（QY medical records，简称QY 病例）的定义为主要诊断和主要手术操作不匹配的病例[3-4]。对于肿瘤专科医院歧义病例的研究分析需要从多个维度进行探讨和研究，加强医院内部管理，提高医疗质量和效率，以适应DRGs 时代对医院的挑战，为患者提供更加优质的服务。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究某肿瘤专科医院2023 年1—4 月174 份QY病例。

1.2 方法

根据《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0 版）的通知》[1]和《关于印发长株潭衡区域DRG 分组（2023 版）的通知》分组规则[5]，对照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》[6]《医疗保障基金结算清单填写规范》[7]和国临版2.0分类规则收集QY 病例的住院病历病案首页等相关信息，对病案首页数据进行回顾性分析，并组织院级管理多学科诊疗团队（multi-disciplinary team，MDT）进行讨论，得出最终结果。

1.3 观察指标

收集QY 病例分布情况，并统计归类到各个不同的主要诊断大类（major diagnostic category，MDC）类别之下。MDC 是以《医疗保障基金住院结算清单》的主要诊断为依据，主要考虑解剖部位、病因和临床表现，参照国际疾病分类（international classification of diseases，ICD），将病例分入MDC，A ～Z 分别表示26 个MDC。梳理QY 病例主要诊断和主要手术/操作不匹配名称的分布情况。

2 结果

某肿瘤专科医院2023 年1—4 月出院人次4 702 次，其中174 份为QY 病例，占同期出院人次的3.70%，见表1。常见主要诊断和主要手术/操作不匹配名称见表2。

表1 2023 年1—4 月某肿瘤专科医院174 份QY 病例分布情况

表2 某肿瘤专科医院QY 病例主要诊断和主要手术/操作不匹配名分布情况

3 讨论

QY 病例的出现可能与多个因素有关，包括患者的个体差异、医生的临床经验和专业水平、医学知识的更新速度、病案首页填写的规范性和准确性、编码员的翻译能力和编码技术、医院整体流程管理等。

3.1 医院整体能力分析

（1）诊疗能力：肿瘤诊断是一项复杂的工作，需要通过多种技术手段进行综合判断。如果诊断技术受到限制，可能会导致诊断结果的不确定性。如肿瘤病理学是肿瘤诊断的基础，通过对肿瘤组织的形态学、组织学和免疫组化等方面的分析，可以确定肿瘤的类型和分级，为后续的治疗和预后评估提供依据。而分子诊断技术可以对肿瘤细胞的基因变异、蛋白质表达和代谢通路等方面进行分析，为个体化治疗提供依据，指导肿瘤治疗方案的制订，提高治疗的有效性和安全性[8]。所以一个医院的肿瘤病理和分子诊断水平对医院技术水平的影响非常大。医院还需要适度地发展新技术新项目，有效推进医疗技术的向前发展，加强医患沟通，对患者的治疗效果进行评估和监测，及时调整治疗方案，提高治疗效果和医疗质量，适应DRGs 支付制度的要求，为医院的可持续发展提供支持。

（2）病情的复杂性：肿瘤病情可能受多种因素的影响，如患者的年龄、基础疾病、生活习惯等，这些因素可能会导致诊断结果的不确定性。医院需建立科学、规范的DRGs 管理制度，成立院级多学科团队和管理多学科团队，院级多学科团队按照各个病种成立专家团队，由外科、内科、放疗科、病理科、放射诊断科、营养科、中医科、临床药师等专家组成，提升肿瘤规范化诊疗能力，而管理多学科团队由医务部、医保办、病案室、信息科、运营办相关职能部门负责人以及不同科室的医生组成，协同诊疗，定期对QY 病例进行汇总分析和研究，及时处理QY 病例，提高肿瘤诊断的准确性和精度，提高医院的医疗质量和效益[9]。医院通过开展DRGs 的培训和交流活动，分享诊疗经验和技术，提高医生的DRGs 认识和技能水平。

3.2 医生因素分析

（1）专业能力不足和诊断流程不规范：临床经验丰富的医生能更加准确地判断疾病的特征和病情，而专业水平不足的医生则可能会出现误诊或漏诊等问题。肿瘤诊断需要依赖多种检查手段，如影像学、病理学等，但这些检查结果可能存在不确定性，如出院前病理学检查结果不明确、影像学检查和检验结果无法解释等，这就需要医生进行综合分析和判断。如果医生的诊断流程不规范，也可能会导致诊断结果的不确定性，这也是推行MDT 的意义所在，医院需要加强医生的培训和学习，提高医务人员的职业素养和业务水平，规范诊断流程，充分了解患者的信息，并积极与同行进行交流和学习，提高诊断的准确性和精度。医院通过制订和实施临床路径来规范整个诊疗流程、治疗方案和康复计划等，提高医疗服务效率和质量[10]。此外，医院还需要完善质控体系，对医生的诊疗过程进行监督和评估，及时发现并纠正医疗行为中存在的问题，保障患者的权益和安全。同时，医生也需要与患者进行充分的沟通和交流，让患者了解自己的病情和治疗方案，增强患者的治疗信心，提高患者的治疗效果[11]。

（2）病案首页填写规则不熟悉：肿瘤诊断需要充分结合患者的病史和症状、辅助检查等信息。如果医生没有如实填写病案首页反映患者的诊疗过程，可能会导致入组的不准确。如漏填相关手术/操作，静脉注射化疗药物、支气管镜下肺活检等，如错漏填相关其他诊断，该患者存在化疗后骨髓抑制性贫血，予以输血治疗，首页未书写该诊断。医院需要建立起科学、规范、严谨的病案管理制度，加强病案质量的监测和评估，及时发现和纠正病案中的错误和不足，提高病案首页的准确性和完整性[12]。开展病案首页填写规范化培训，包括病案首页填写要求、诊断与手术/操作填写规范、DRGs 规则等内容，同时也应该建立临床医师填写病案首页的考核机制，对不规范填写病案首页的医生进行指导和纠正。通过加强对临床医师的培训和管理，提高医生正确、完整、准确书写病案首页的能力，减少QY病例的产生。

（3）对DRGs 规则不清楚：DRGs 是按照患者病情、治疗方法、住院时间等因素对患者进行分类，具有一定的标准化和统一性。如果医院的医务人员不熟悉DRGs 规则，可能会导致病案首页填写不规范，进而影响到入组。如本次住院是以化学治疗为目的，却以原恶性肿瘤作为主要诊断，主要操作为静脉注射化疗药物，导致入组QY 组；本次住院以免疫治疗为目的，却以恶性肿瘤联合治疗后的随诊检查，导致入组QY 组。

3.3 编码员因素分析

编码员根据自身的编码知识，根据国际疾病分类ICD-10和国际疾病分类第9版临床修订本手术与操作（international classfication dieases clinical modification of 9th revision operations and procedures，ICD-9-CM-3）工具书的使用而进行编码工作，平时工作中相对缺乏临床知识，工作量大，缺少与临床医师沟通的时间和机会，导致翻译错误。目前编码员的队伍专业性有待加强，人员数量也亟待填补。编码员需要提升自身的编码能力，掌握最新的编码标准。深入学习DRGs 系统的工作原理，掌握DRGs 分类的规则和计算方法，以便正确编码和分类[13]。DRGs 系统需要收集和整理更多的医疗信息，如患者的病史、诊断结果、治疗方案等，这需要编码员具备更加严谨和细致的工作态度。编码员还需要与临床医生多沟通，减少翻译错误的发生[14]。

3.4 分组器问题

分组器使用的分类标准可能不充分，在分组标准中部分分组的手术名称没有包括当前部分新技术项目，如某些疾病可能因为病因不同而被分类到不同的类别中，但是分类标准可能没有考虑到这些差异，导致产生QY 病例。如诊断为直肠阴道瘘，操作为横结肠造口术，不在同一个类别导致QY病例。医院需要加强与医保的沟通，收集反馈遇见的问题，以确保医保资金的合理使用和医院的可持续发展[15]。如建立沟通机制，发现分组器不合理问题及时反馈；制订合理的医疗服务方案；推进信息化建设，实现医保支付信息的实时传输和患者健康管理等；加强医保政策宣传，向医务人员和患者普及医保DRGs 制度，增强大家对医保政策的理解和支持；加强风险管理，包括风险评估、风险预警和风险控制等，以确保医保资金的安全和医院的可持续发展。

3.5 信息化建设水平

医院需加强信息化建设，在病案首页填写过程中设置提示和校验功能，帮助医生更快速、准确地进行病案首页填写，并减少填写错误的发生[16]。如在填写病案首页的过程中，系统可以根据诊断和治疗记录，自动提示医生需要填写的内容，并根据DRGs 规则，自动校验病案首页的准确性和完整性。此外，医院还可以针对常见的填写错误，设置提醒机制，提示医生需要注意的事项，进一步提高医生规范填写病案首页的意识和水平。

综上所述，针对QY 病例的出现，需要从多个方面进行改进和优化。首先，医疗机构和医务人员应该加强对DRGs 系统的研究和应用，提高诊疗水平，减少病例的歧义性。其次，医院管理人员需要提升管理能力，加强对医疗流程和质量控制的监督和管理，确保病案首页填报质量的提高。此外，医疗机构和医务人员还应加强与医保、医政等相关政府部门的沟通和协商，推动医疗改革措施的落实，促进医疗资源的合理配置和利用。同时，医患沟通也是非常重要的，医务人员应该加强与患者的沟通，提高患者的治疗满意度，减少患者对医疗操作的不信任和不满。最后，医-保-患三方需要共同努力，加强合作，才能更好地解决QY 病例的问题，提高诊疗水平，实现医保资金的合理使用和患者的医疗需求得到满足。