片静 刘城

不良妊娠结局主要包括流产、死胎、早产、低出生体质量儿、巨大儿、先天性异常、死产及新生儿死亡等，会对孕产妇身心健康状态造成严重损害[1]。中国是出生缺陷的多发地区，每年有80 万～120 万例新生儿有出生缺陷，主要包括唇腭裂、先天性心脏病、无脑儿、神经管缺陷和染色体异常等[2]。出生缺陷的增多可能会增加不良妊娠结局发生风险，增加胎儿、新生儿死亡率，是导致围产儿死亡的重要因素。长期以来，影像学检查是临床诊断不良妊娠的最常用方法，但不良妊娠孕产妇临床表现与影像学特征改变时间通常具有滞后性，部分患者症状或影像学特征出现时病情已较为严重，严重影响临床诊治与母婴预后结局，具有一定局限性[3]。近年来，随着临床检测技术的发展，生物学指标诊断不良妊娠结局的价值受到了临床研究认可，其中血清同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）、抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibody，ACA）、抗β2糖 蛋 白1（anti-β2-glycoprotein 1 antibody， 抗β2-GP1） 抗 体、 狼 疮 抗 凝 物（lupus anticoagulant，LAC）被认为与不良妊娠结局的发生与发展有关[3-4]。本研究对176 例分娩孕妇进行ACA、LAC、HCY、抗β2-GP1 抗体检测，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年10 月—2020 年10 月泰安市妇幼保健院176例接受产前疾病筛查的孕产妇作为研究对象。纳入标准：（1）均接受ACA、LAC、HCY、抗β2-GP1 抗体检测。（2）孕产妇均知情同意。（3）年龄＞18 岁。（4）受检者均可正常沟通。（5）单胎妊娠。排除标准：（1）有流产史产妇。（2）并发其他妇科疾病者。（3）中途自行退出者。（4）意识不清楚、不合作者。（5）合并遗传性疾病者。根据妊娠结局将176 例孕产妇分为病例组（96 例，不良妊娠结局）和对照组（80 例，正常分娩）。病例组年龄20 ～36 岁，平均（28.71±2.44）岁；身体质量指数19 ～26 kg/m2，平均（21.63±1.84）kg/m2；初产妇59 例（61.46%），经产妇37 例（38.54%）。对照组年龄20 ～35 岁，平均（28.18±2.26）岁；身体质量指数19 ～25 kg/m2，平均（21.41±1.73）kg/m2；初产妇51例（63.75%），经产妇29 例（36.25%）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经泰安市妇幼保健院医学伦理委员会批准（审批号2018003）。

1.2 方法

在妊娠14 ～27 周采集受检者2 mL 肘静脉血，于3 000/min 离心15 min，分离上清液，冷藏于低温冰箱中待检，通过酶联免疫吸附法检验抗心磷脂抗体-免疫球蛋白G（ACA-IgG）、抗心磷脂抗体-免疫球蛋白A（ACA-IgA）、抗心磷脂抗体-免疫球蛋白M（ACA-IgM）等血清ACA 3 项。试剂盒购于德国欧蒙公司，血清ACA 取ACA-IgG、ACA-IgA、ACA-IgM 之和的均值。结果判定：待检血清和阴性对照吸光度比值≥2.1 则为阳性，＜2.1 则为阴性；ACA 3 项中至少有1 项为阳性，ACA 则为阳性，正常参考范围：ACA-IgG ＜3.5 GPLU/L、ACA-IgA ＜1.5 APLU/L、ACA-IgM＜1.2 MPLU/L[5]。同时通过酶联免疫吸附法检验抗β2-GP1 抗体-IgM、IgG、IgA 等血清抗β2-GP1 抗体3 项，以正常对照组为标准进行3 项阳性判定，≤该值为阴性，＞该值为阳性；抗β2-GP1 抗体3 项中至少有1项为阳性，反之则为阳性，正常参考范围：抗β2-GP1抗 体 -I g M ≤ 1 5 U/m L、I g G ≤ 2 0 U/m L、I g A ≤1 5 U/m L， 血清抗β2-GP1 抗体取-IgM、IgG、IgA 之和的均值[6]。通过酶联免疫吸附法检验血清HCY 浓度，其中HCY ＞10 mmol/L 为阳性，HCY ≤10 mmol/L为阴性[7]。使用自动血凝仪（法国DIAGNOSTICA STAGO公司，型号STAGO STA-R Evolution）检验LAC 水平，采用原装配套质控品与试剂，LAC 确诊试验与筛选试验应用血浆蜂蛇毒时间进行，得出L A C 比值，其中比值＜1.2 m m o l/L 为阴性，≥1.2 mmol/L 为阳性[8]。所有孕产妇均进行联合检测，并且根据联合检测及最终妊娠结果进行分组，均随访至分娩结束，以孕产妇最终分娩结果作为不良妊娠结局的诊断金标准。不良妊娠结局包括流产、死胎、早产、低出生体质量儿、巨大儿、先天性异常、死产及新生儿死亡等，按围生儿生存、死亡情况，细分为围生儿死亡组（流产、死胎、死产、新生儿死亡）和围生儿健康组（早产、低出生体质量儿、巨大儿、先天性异常）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件处理数据。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线分析ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 在不良妊娠结局诊断中的应用。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 抗体水平比较

病例组孕产妇血清ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 抗体水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 病例组与对照组血清ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 抗体水平比较 （±s）

表1 病例组与对照组血清ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 抗体水平比较 （±s）

组别 例数 ACA（mIU/mL） HCY（mmol/L） LAC（mmol/L） 抗β2-GP1 抗体（U/mL）病例组 96 2.82±0.47 12.72±2.35 1.39±0.16 5.56±0.81对照组 80 1.48±0.69 9.24±2.26 1.03±0.12 3.18±0.56 t 值 - 15.253 9.953 16.603 22.221 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 与不良妊娠结局的关系分析

观察记录病例组产妇的妊娠结局，记录至产后1 个月内的新生儿死亡病例数，其中死亡14 例（14.58%）、健康存活82 例（85.42%）。围生儿死亡组和围生儿健康组的产妇年龄、身体质量指数、生产次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。围生儿死亡组ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 检测值高于围生儿健康组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 病例组的基线资料及指标水平比较

2.3 ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 在不良妊娠结局预测中的效能分析

以妊娠结局为自变量（围生儿死亡＝0，围生儿健康＝1），以ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 在表达水平为因变量，绘制ROC 曲线，见图1。结果显示，ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 联合检测不良妊娠结局的AUC（0.882，95%CI：0.771 ～0.993）最大，灵敏度、特异度分别为92.86%、93.90%（P＜0.05）。见表3。

表3 ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 在不良妊娠结局预测中的效能分析

图1 ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 在不良妊娠结局预测中的ROC 图

3 讨论

不良妊娠主要指孕产妇在妊娠后，无法生产功能和外观正常的子代，为临床多发妇科病，多表现为流产、生长迟缓、胚胎停育、发育迟缓、死胎死产，可对母婴造成严重威胁。导致流产的因素很多，其中半数以上的原因不能查明。抗磷脂抗体（antiphospholipid antibody，APA）是一组与抗磷脂有关的抗体，APA 为自身免疫抗体的组合，其中ACA、LAC、抗β2-GP1 抗体主要成员。有研究显示，妊娠期的许多疾病均与APA 相关，APA 异常多见于妊娠不良患者，易出现死胎、习惯性流产、妊娠期高血压、早产等不良妊娠结局[9]。因此，分析血清ACA、LAC、HCY、抗β2-GP1 抗体联合检验在不良妊娠结局诊断中的价值，有利于提高不良妊娠检测的准确性，针对性地制订围孕期保健方案，为妊娠结局的改善提供一定的数据支持。

抗β2-GP1 抗体作为单链糖蛋白之一，主要包括抗β2-GP1 抗 体-IgM、抗β2-GP1 抗 体-IgG，抗β2-GP1抗体-IgA，在血栓形成过程中水平显著升高。有报道指出，抗β2-GP1 抗体在子宫内的表达能够抑制血小板凝血酶原活性与内源性凝聚通路，协同宫内血栓的形成，最终导致不良妊娠结局[10]。ACA 多存在于组织细胞膜和血细胞中，是APA 的主要抗体，一般情况下ACA-IgM、ACAIgG、ACA-IgA 等ACA 亚型不会被免疫系统识别，但在身体异常情况下磷脂抗原可对人体造成一定的刺激，致使血清中ACA 水平升高，ACA 高表达可造成血管内皮受损，致使微血管栓形成，导致不良妊娠结局发生[11]。本研究中，病例组孕产妇的血清ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 抗体水平高于对照组，围生儿死亡组ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 检测值高于围生儿健康组。这表明血清ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 抗体水平与不良妊娠结局的发生、发展存在关联，能够预测孕产妇的不良妊娠结局风险。陈航华等[12]研究显示，ACA 诊断妊娠结局的效果满意，ACA在不良妊娠结局中呈高表达，与本研究结果基本一致。CARMO-PEREIRA 等[13]研究也指出，抗β2-GP1 抗体和抗心磷脂对于妊娠并发症具有较高的预测价值，妊娠发病患者的早产、胎儿生长受限、胎盘早剥、围生儿死亡、死胎发生率与正常产妇相比显著增加，并且ACA、抗β2-GP1 抗体水平高于正常产妇，其结果和本研究相似。本研究结果还显示，ROC 曲线显示，ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 联合检测不良妊娠结局的AUC（0.882，95%CI：0.771 ～0.993）最大。提示ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 表达水平变化可能与孕产妇的妊娠状态及胎儿生长发育情况有关。分析原因如下，HCY 是一种蛋氨酸代谢产物，高水平的HCY 可破坏血管内皮细胞的正常功能，造成凝血功能和纤溶系统紊乱，对正常代谢功能造成不良影响[14]。同时可引发胎盘微血栓形成，损害胎盘正常的血液循环功能，致使宫内窒息与流产等不良妊娠结局出现。LAC 是一种异质性免疫球蛋白，作为一种IgM 与IgG 抗磷脂抗体，能增加磷脂依赖性凝血时间[15]。高水平的LAC 有血栓形成倾向，可累及胎盘血管与蜕膜，出现严重的血管梗死与纤维变性。并且，LAC 可导致螺旋动脉血管病变、绒毛间血栓形成与滋养层受损，从而损害胎盘功能，造成死产、自然流产、发育迟缓等。单用血清ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 抗体预测不良妊娠结局的价值不高，4 项联合检测，能够尽可能排除自身免疫外的其他危险因素，早期鉴别病理妊娠，提高不良妊娠结局的预测价值，为产前干预提供指导意见，实现优生，提高人口素质。文章中体现了《产前诊断实验室质量指标专家共识》[16]的临床参考或执行标准，以期为降低出生缺陷提供参考。

综上所述，血清ACA、HCY、LAC、抗β2-GP1 在不良妊娠结局中呈高表达，可以作为预测不良妊娠结局发生的指标，对于有效预警不良妊娠结局，早期予以干预等有重要的意义。因此次研究样本量较小，且来源有限，需进一步扩大样本，完善实验方法，进一步证实。