李早红 李丽榕 范岩峰 张明静

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期首次发生或发现的糖代谢异常，是产科最常见的妊娠期并发症之一，其母婴健康均可能产生不良影响。据有关文献报道，近几年我国妊娠期糖尿病的发病率为2.0% ～17.5%，国内部分区域可达21.8%[1-3]。GDM 的治疗方案中，饮食控制是基础，其原则为在保证母婴营养得到充足摄入的前提下，将母体血糖维持在一个安全的范围内。在营养门诊或产科门诊中，由营养医师或产科医师一对一地对GDM 孕妇进行饮食宣教往往比较耗费时间和精力，门诊时间有限，患者也不能获得足够多的宣教内容。因此，近年来，兴起了GDM 一日门诊课堂的宣教模式。这种课堂宣教模式受众较多，内容也更为多样化，营养医师或产科医师又能有充足的宣教时间来指导GDM 孕妇的饮食行为。为探讨这种宣教模式对GDM孕妇的孕期糖脂代谢情况和分娩结局的影响进行了本研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准（伦理批件号：KY-2020-033），于2019 年7 月—2020 年12 月在厦门市妇幼保健院手术室及产房收集经糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）后，被诊断为GDM 的孕妇347 例。其中，有215例孕妇在营养门诊接受传统的一对一、个体化的门诊宣教方式，为GDM A 组；有132 例孕妇则是在GDM 一日门诊课堂接受引导式健康教育，将其列为GDM B 组。另外，选择同期在厦门市妇幼保健院定期产检并分娩的糖耐量试验正常的孕妇234 名，作为正常组。回顾性收集这三组孕妇孕期血脂、血糖、分娩结局等临床数据。纳入标准：（1）经知情同意后，选择经糖耐量试验诊断为妊娠期糖尿病。（2）定期在厦门市妇幼保健院接受产检并计划在本院分娩的孕妇。排除标准：（1）伴有心、肝、肺、肾等重要器官疾病以及良性肿瘤的患者。（2）孕前糖尿病、胰岛素抵抗或有多囊卵巢综合征。（3）多胎孕妇。（4）信息资料不完整或依从性差的孕妇。

1.2 方法

采用自行设计的调查表，收集孕妇年龄、孕前体质量、身高、文化程度、孕期糖耐量试验结果、孕期血脂各项指标及分娩结局等相关资料。依据中国肥胖问题工作组提出的标准体型评价标准[4]：身体质量指数（body mass index，BMI），即体质量（kg）/身高（m）2，BMI ＜18.5 kg/m2为消瘦体型；18.5 ～23.9 kg/m2为正常体型；≥24.0 kg/m2为超重体型。GDM 诊断标准：孕妇在24 ～28 周接受75 g 的葡萄糖耐量试验，其正常范围为：空腹血糖＜5.1 mmol/L，饮糖水后1 h 血糖＜10.0 mmol/L，2 h 血糖＜8.5 mmol/L。任何一项超过以上标准，即为妊娠期糖尿病[5-6]。本研究所收集的妊娠期糖尿病孕妇不包括孕前糖尿病患者，即空腹血糖低于7.0 mmol/L，饮糖水后2 h 的血糖低于11.1 mmol/L。

营养门诊宣教组（GDM A 组）：对GDM 孕妇按照孕期妇女膳食指南的要求，给予孕期营养指导，并根据孕前体质量、身高、孕期体质量增长情况、胎儿生长情况编制相应的妊娠期糖尿病食谱，嘱其定期监测空腹及三餐后2 h血糖，门诊随访[7]。

GDM 一日门诊宣教组（GDM B 组）：将GDM 孕妇引导至GDM 一日门诊课堂，由营养医师、产科医生和护士协同教授有关课程。课程内容包括妊娠期糖尿病的定义和危害、妊娠期糖尿病的临床管理、孕期营养膳食指南及妊娠期糖尿病食谱编制方法、血糖监测的注意事项、孕期运动方法等。孕妇早上空腹来宣教室，先测空腹血糖，而后吃早餐。早餐过后，由各个课程的授课老师前来讲课。营养医师先按照孕妇的基础信息，给予相应能量的妊娠期糖尿病食谱，在授课过程中，重点讲述食谱的编制原则。之后，监测孕妇早餐后2 h 血糖，并由其他授课老师教授其余课程。午餐后，孕妇自由活动并做好午休安排及午餐后2 h 的血糖监测。下午3 时，由健康教育学校的老师教授孕期运动。最后，再由产科医生对当日血糖监测值进行点评。

血糖控制标准为：晨起空腹血糖不高于5.3 mmol/L，三餐餐后2 h 血糖不高于6.7 mmol/L，妊娠期糖化血红蛋白＜5.5%，尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，需要定期监测尿酮体。如果妊娠期血糖达不到以上的控制标准时，应酌情加用胰岛素或口服降糖药物[8]。

1.3 观察指标

比较血脂各项指标变化，包括胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白。比较不同干预方式对GDM 孕妇血糖控制效果及分娩结局影响。

1.4 统计学方法

使用SPSS 17.0 统计学软件分析数据。计量资料以（±s）表示，采用t检验或方差分析；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组孕妇一般情况比较

三组孕妇在年龄及文化程度方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。而GDM A 组和GDM B 组孕妇OGTT 空腹血糖、1 h OGTT 血糖、2 h OGTT 血糖及孕前BMI 水平均高于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而这些指标在GDM A组和GDM B 组之间的差异无统计学意义（t＝0.285、1.042、1.087、0.327，P＞0.05）。见表1。

表1 三组孕妇一般情况比较

2.2 三组孕妇孕期血脂变化的比较

三组孕妇孕晚期血脂各项指标（胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）水平均高于孕早期，差异有统计学意义（P＜0.05）。孕早期GDM A 组和GDM B 组的低密度脂蛋白水平高于正常组孕妇，差异有统计学意义（P＜0.05）；而高密度脂蛋白水平则低于正常组孕妇，差异有统计学意义（P＜0.05）。GDM A 组和GDM B 组间各项指标的差异无统计学意义（P＞0.05）。在孕晚期，GDM A 组和GDM B 组的高密度脂蛋白水平低于正常组孕妇，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余指标在三组间均差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组孕妇孕期血脂变化的比较（mmol/L，±s）

表2 三组孕妇孕期血脂变化的比较（mmol/L，±s）

注：与孕早期血脂各项指标进行比较，aP ＜0.05；与正常组比较，bP ＜0.05。GDM A 组孕晚期三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白与孕早期比较，t ＝14.724、12.961、6.754、7.899，P ＜0.05；GDM B 组孕晚期上述指标与孕早期比较，t ＝12.093、10.816、6.130、5.407，P ＜0.05；正常组孕晚期上述指标与孕早期比较，t ＝5.280、11.897、6.462、5.668，P ＜0.05；GDM A 组早期低密度脂蛋白、孕早期及孕晚期高密度脂蛋白与正常组比较t ＝3.018、5.045、2.909，P ＜0.05；GDM B 组上述指标与正常组比较，t ＝3.163、3.827、3.137，P ＜0.05。

组别 例数 三酰甘油 胆固醇孕早期 孕晚期 孕早期 孕晚期GDM A 组 215 1.49±0.66 2.96±1.30a 4.86±0.95 6.20±1.21a GDM B 组 132 1.54±0.71 3.01±1.25a 4.86±0.86 6.25±1.12a正常组 234 1.54±0.59 2.82±1.06a 4.96±0.90 6.19±1.02a F 值 - 0.429 1.318 0.787 0.149 P 值 - 0.651 0.268 0.456 0.862组别 例数 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白孕早期 孕晚期 孕早期 孕晚期GDM A 组 215 2.21±0.68b 2.78±1.02a 1.61±0.30b 1.87±0.39a，b GDM B 组 132 2.25±0.72b 2.84±0.95a 1.62±0.32b 1.85±0.39a，b正常组 234 2.02±0.61 2.69±0.80a 1.76±0.33 1.99±0.42a F 值 - 6.466 1.223 14.731 6.694 P 值 - 0.002 0.295 0.001 0.001

2.3 不同干预方式对GDM 孕妇血糖控制效果及分娩结局影响的比较

经不同措施干预后，GDM B 组孕妇孕晚期糖化血红蛋白水平为（5.21±0.41）%，低于GDM A 组的（5.41±0.46）%，而胰岛素的使用率为11.36%，也低于GDM A 组的20.93%，均差异有统计学意义（P＜0.05）。在新生儿的出生体质量、分娩孕龄及新生儿低血糖发生率方面，三组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。GDM B 组的巨大儿发生率为6.06%（8/132），低于GDM A 组的15.35%（33/215）和正常组的13.67%（32/234），差异有统计学意义（P＜0.05）；而GDM A组和正常组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。同时，GDM B 组的剖宫产率为15.91%（21/132），同样低于GDM A 组的25.12%（54/215）和正常组的26.92%（63/234），差异有统计学意义（P＞0.05）；而GDM A 组和正常组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 不同干预方式对GDM 孕妇血糖控制效果及分娩结局影响的比较

3 讨论

GDM 是围产期最常见的并发症之一，饮食控制是防治妊娠期糖尿病最重要的手段。MELERO 等[9]研究显示，在孕早期，开展医学营养干预能显著降低GDM 高危人群在孕中后期发生GDM 的风险。对GDM 孕妇给予及早营养干预，能改善GDM 孕妇的糖脂代谢水平，控制孕期体质量增长，降低GDM 孕妇不良妊娠结局的发生率，还可改变母体血糖异常对后代表观遗传的影响，促进母婴健康[10-12]。

产科医师或营养医师在门诊中对GDM 孕妇进行一对一的饮食指导比较耗费时间、精力，宣教的内容也不够全面。因此，临床上需要一个既高效又有质量的宣教模式应用于GDM 孕妇身上，而GDM 一日门诊的集中宣教模式正好符合这样的要求。为比较两种宣教模式对GDM孕妇孕期糖脂代谢的影响及分娩结局的干预效果进行了该项研究。

本研究结果显示，两组GDM 孕妇的孕前BMI 均高于正常组孕妇，孕前BMI 越高，孕期发生GDM 的可能性越大，这与多数学者的研究结果一致[13-14]。孕前BMI 超重或肥胖的孕妇体内可能存在较高水平的胰岛素抵抗或糖耐量下降。因此，对孕龄妇女而言，在计划怀孕前尽量将孕前体质量维持在正常范围内是预防GDM 发生的重要措施。

为满足胎儿生长需要，维持正常妊娠状态，大部分孕妇体内的血脂水平会有升高趋势。本研究中，三组孕妇血脂各项指标孕晚期水平均高于孕早期。两组GDM 孕妇孕早期高密度脂蛋白水平均高于正常组孕妇，提示孕早期高密度脂蛋白越高，孕中后期发生GDM 的可能性越大，这与葛丽娜等[15]研究结果相近。同时，孕期血糖代谢情况又会影响孕期血脂水平的变化和胎儿的出生体质量。研究发现，空腹血糖与餐后血糖均异常的孕妇与空腹血糖或餐后血糖单项异常的孕妇相比，前者对血脂水平及胎儿的生长发育影响更大[16]。本研究中，两组GDM 孕妇经饮食控制后，孕晚期新生儿出生体质量均接近于正常组孕妇新生儿，提示规范的饮食干预，不仅能改善GDM 孕妇的糖代谢能力，同时也能改善孕妇的血脂水平，降低高脂血症的发生率，改善GDM 孕妇的妊娠结局[17]。

在血糖控制效果方面，GDM A 组和GDM B 组孕妇在干预前，糖代谢基础水平较为接近。经不同干预模式后，GDM A 组孕妇其糖化血红蛋白水平及胰岛素使用率均高于GDM B 组孕妇。在GDM 一日门诊课堂，孕妇对饮食控制有更为深刻的认识，正因为这样，GDM B 组孕妇才更懂得如何在日常生活中控制饮食并维持血糖的稳定。所以，这部分GDM 孕妇的血糖控制效果要好于GDM A 组孕妇。

从分娩结局上看，三组孕妇新生儿出生体质量、分娩孕龄、新生儿低血糖发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但GDM B 组孕妇的巨大儿发生率和剖宫产率均低于GDM A 组和正常组孕妇。研究显示，孕前体型超重和孕期增重过多是大于胎龄儿的独立危险因素，会增加分娩巨大儿的风险[18-19]。另外，也有学者研究发现，血糖控制不佳的糖尿病孕妇，其新生儿腹围、腹围/头围的比值明显高于血糖控制平稳的糖尿病孕妇的新生儿，说明相对于妊娠期糖尿病的诊断而言，日常饮食中孕妇血糖的稳定性与新生儿的出生体质量更为密切[20]。本研究中GDM A 组和GDM B 组孕妇孕前BMI 均高于正常组，但正常组孕妇巨大儿的发生率却显著高于GDM B 组孕妇，并与GDM A 组孕妇接近。这也说明了采用GDM 一日门诊课堂的宣教方式更能改善GDM 孕妇糖代谢能力，改善分娩结局。

综上所述，无论是从工作效率、宣传力度、患者的依从性上看，还是从血糖控制效果及分娩结局上看，在临床工作中，对GDM 孕妇开展GDM 一日门诊课堂具有显著的社会效益，能更好地保障母婴健康。此文的研究结果为中华医学会妇产科学分会产科学组或是区域性的产科协作组今后在进一步细化妊娠期糖尿病规范化管理的医学干预措施方面提供了借鉴内容和参考依据。