王聪 孙建华 孙韶东 盛悦航 琚顺林

随着我国老年人口的增加和预期寿命的延长，腰椎管狭窄症（LSS）的患病率显著增加［1］。经过严格保守治疗效果欠佳者，通常考虑手术治疗［2-3］。多项研究表明显微镜下单侧入路双侧减压（ULBD）与传统的全椎板切除减压术相比，手术时间短、创伤小、术中出血量少，两者在缓解LSS症状方面均能取得满意的临床效果［4］。随着内镜技术的发展，脊柱全内镜大通道辅助下ULBD（Endo-ULBD）也应用于LSS 的治疗，而关于其临床疗效的报道却很少。本研究前瞻性分析我院2020 年6 月至2022 年6 月采用Endo-ULBD 治疗单节段LSS 的病例，旨在探讨Endo-ULBD 治疗单节段LSS 的短期临床疗效。

资料与方法

一、纳入及排除标准

纳入标准：①影像学资料诊断为单节段LSS（中央管及侧隐窝狭窄）；②临床症状、体征与影像学检查表现一致；③保守治疗3个月以上效果欠佳；④病人表示知情同意。

排除标准：①既往行腰椎手术者；②同时进行颈椎或胸椎减压手术；③伴有椎体骨折、椎管内感染或肿瘤的病人；④Cobb 角＞30°脊柱侧弯；⑤腰椎峡部裂合并腰椎滑脱和脊柱侧弯；⑥不稳定的腰椎滑脱（屈伸＞4.5 mm 或角度变化＞22°）的病人；⑦无法耐受手术的病人。

根据纳入排除标准，纳入33例单节段LSS的病人。

二、手术方法

病人麻醉满意并取俯卧弓桥位。透视定位病变节段并作体表切口标记。穿刺点定位于上位椎板下缘及下关节突内侧缘。以穿刺点为中心作一个1.0 cm 左右的纵行皮肤切口，全层切开皮肤及深筋膜，依次插入扩张导杆，安装Delta工作通道（图1 a）。“G”型臂X 线机透视证实间隙、定位准确（图1 b），退出引导装置，完成可视系统、白平衡及水流量的调节。清除通道内软组织，清晰显露并咬除部分上椎板下缘及下关节突内侧缘，显露黄韧带，沿黄韧带边缘游离、完全切除黄韧带，彻底显露神经根及硬脊膜（图1 c）。将其向内侧牵拉，显露椎间盘，决定是否处理椎间盘。内镜下可见硬脊膜和神经根受压完全解除（图1 d）。同侧减压完成后，将内镜大通道后退至硬脊膜背侧，倾斜约45°，切除部分棘突基底部，潜行切除对侧小关节和黄韧带进行椎管和神经根管的减压。内镜下可见硬膜囊和双侧神经根的压迫完全解除，无明显张力，无脑脊液外漏，硬脊膜及神经根通道镜下搏动正常（图1 e）。最后，镜下彻底止血逐层退出工作套管，伤口留置引流片，缝合伤口（图1 f），酒精敷料包扎，术毕。

图1 术中图像 a：大通道的建立；b：“G”型臂X线机透视再次定位；c：镜下减压；d：镜下可见手术节段同侧减压充分；e：镜下可见手术节段对侧减压充分，硬膜囊及双侧神经根显露充分；f：术后缝合伤口

三、术后处理

术前均使用1次抗生素预防感染，术后不常规使用抗菌药物，适当给予非甾体镇痛药物等对症处理。严格卧床3天后，可佩戴腰围直立下床活动。术后1 个月内以卧床为主，适当锻炼腰背肌功能。术后1个月去除腰围，加强腰背肌及核心肌群功能锻炼。

四、临床疗效评价指标

我们通过查阅病人电子病历，获得病人的基本数据和术前临床数据，通过电话随访、门诊随访以及问卷星调查表的形式，收集术后病人数据。采用疼痛视觉模拟量表（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）、改良MacNab标准评价临床疗效。

五、统计学方法

采用SPSS 26.0 统计分析软件（IBM 公司，美国）处理数据，计数资料以%表示，采用χ2检验比较；计量资料以±s表示，采用配对t检验比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 例病人术后失访，退出研究，最终纳入32 例，其中男12 例，女20 例，年龄为（67.72±11.72）岁。身体质量指数（BMI）为（25.34±5.01）kg/m2。外伤史4例，吸烟史7例，饮酒史2 例，糖尿病史4 例，高血压史15 例，神经根阻滞史19 例。症状持续时间为（26.86±39.47）个月。体格检查：6例肌力下降，30 例感觉异常，15 例有麻木感，16 例直腿抬高试验（+），8 例加强试验（+）。手术节段：L1/2节段1 例，L2/3节段1 例，L3/4节段1例，L4/5节段28例，L5/S1节段1例。

随访时间为（16.52±4.28）个月，手术时间为（72.81±12.84）min，术中出血量为（43.45±17.01）mL，首次下地时间为（3.03±0.50）d。所有病人均顺利完成手术，术中发生1 例硬膜囊撕裂，主要由于进行对侧减压时视野范围较窄误伤到与黄韧带深层粘连的硬膜囊，术中行明胶海绵封闭后，嘱病人严格卧床休息，术后恢复良好。1例病人术后肌力进行性减退，出现不全瘫表现，考虑血肿压迫脊髓神经所致，内镜下清除硬膜外血肿后肌力部分恢复。余病人未出现重要血管及神经的损伤。术后各时间点腰腿痛VAS评分、ODI均较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后随时间推移各指标均显著改善，腰腿疼VAS评分、ODI术后3个月趋于稳定，3 个月后各时间点间两两比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

末次随访根据改良MacNab标准评定，优20例，良10例，可1 例，差1 例，优良率为93.75%（30/32）。术前与末次随访时椎间高度指数（25.29%±4.52%vs.24.31%±4.36%）、腰椎前凸角（37.22°±8.56°vs.36.97°±8.06°）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。典型病例影像学资料见图2。

指标腰痛VAS评分（分）腿痛VAS评分（分）ODI（%）术前6.28±1.71 5.88±2.59 67.47±10.28术后1周3.16±1.14#2.78±1.76#-术后1个月2.53±1.14#*2.31±1.69#30.16±11.02#术后3个月2.03±1.15#*2.13±1.13#20.06±13.92#△术后6个月1.72±1.30#*△1.78±1.24#*18.04±15.90#△术后12个月1.59±1.29#*△1.66±1.26#*17.50±15.72#△

图2 病人，男，57岁，行Endo-ULBD治疗LSS（L4/5） a、b：术前MRI 示L4/5椎管狭窄；c、d：术后MRI 示L4/5 硬 膜囊及双侧神经根压迫解除

讨 论

本研究采用同侧入路减压顺序为“outside-in”全内镜大通道下ULBD的手术方式治疗32例单节段LSS的病人，短期临床效果良好，优良率为93.75%。Endo-ULBD 术后各时间点腰腿痛VAS 评分、ODI 均较术前显著改善，证明Endo-ULBD治疗LSS安全、有效。

一、同侧入路的优势

①在开展内镜下ULBD之前，脊柱外科医生在进行椎管减压时通常以症状侧入路进行减压，对解剖结构更加熟悉；②在使用Kerrison咬骨钳进行椎板切除时，与对侧入路相比，同侧减压更方便、更彻底；③同侧入路对黄韧带的暴露会更加清晰，切除会更加充分，降低了术后复发的概率；④当腰椎管狭窄合并椎间盘突出时，在同侧椎间盘切除过程中，通过旋转螺纹外套管保护硬膜囊和神经根，使术中发生硬膜囊破裂及术后神经牵拉引发腰腿疼的概率显著降低；⑤当腰椎管狭窄合并椎间孔或侧隐窝狭窄时，对侧入路在减压过程中因操作及视野原因可能对患侧关节突及黄韧带切除不彻底，减压不充分，影响病人预后。所以我们通常以临床症状较重或双侧症状相同时狭窄较为严重的一侧为手术入路。

二、减压顺序

2020 年，Kim 等［5］和Lim 等［6］分别对接受减压顺序为“outside-in”和“inside-out”全内镜下ULBD治疗的LSS病人进行了随访，两种减压顺序的全内镜下ULBD早期临床效果均较好，是治疗LSS安全有效的方法。

三、腰椎稳定性

腰椎前凸角及椎间高度指数能反映腰椎的力学平衡程度［7］。本研究中，术前和术后腰椎前凸角、椎间高度指数的差异无统计学意义（P＞0.05）。有研究表明手术过程中同侧增生骨质及关节突的大量切除可能导致椎体向一侧倾斜，导致椎体不稳［8］。在本研究的随访过程中未出现椎体不稳的病例，可能与术中尽可能保留骨质结构及随访时间短有关。因此，需要长期随访来观察腰椎稳定性。

四、辐射暴露风险

在脊柱手术中，大量电离辐射暴露对人体的损害也被广泛关注［9］。我们使用“G”型臂X线机透视责任间隙及确认通道位置，减少术中透视次数。这一操作不仅降低辐射暴露风险，还能最大限度地减少手术时间。本研究的手术时间为（72.81±12.84）min，与Huang 等［10］报道的（68.9±10.0）min，Lee等［11］荟萃分析的68.9～122.5 min相符。

五、并发症

脊柱内窥镜手术的并发症发生率为2.90%～13.75%，其中硬脑膜损伤的发生率为5%，神经损伤的发生率为2.5%［12］。Sairyo等［13］报告了单中心研究的138例病人手术相关并发症发生率为8.6%。本研究中，我们观察到手术相关并发症2例（6.90%），偶发硬膜囊撕裂1 例（3.45%），硬膜外血肿1 例（3.45%）。为了避免术中并发症的发生，除了术前精细规划外，我们术中还应注意：①椎板减压时上椎板及关节突内聚增生部分的骨性结构切除应充分，扩大骨性椎板间隙，充分暴露视野；②在骨性减压完成前应尽可能地保留黄韧带，这样既可以减少减压过程中对黄韧带下方的硬膜囊及神经根牵拉、损伤，也可防止冲洗液直接冲击硬膜囊，产生类脊髓高压症状；③双侧关节突内侧切除超过1/3 或单侧关节突内侧切除超过1/2 时极易造成腰椎不稳，因此需要扩大切除范围时应考虑行腰椎融合内固定术维持脊柱稳定［14-15］；④理论上，手术工作通道越大，视野越清晰，但手术过程中切除的骨质结构就越多，而且潜行到对侧进行减压时，需要切除的棘突基底部骨质也越多，越容易造成椎体不稳。因此我们在术中应该严格把控切除范围，避免造成腰椎不稳。

本研究有几个局限性。首先，这是一项单中心前瞻性研究，病人数量少，随访时间较短，缺乏长期疗效观察；第二，本研究未设置对照组，缺乏数据的对比分析；第三，本研究缺乏对术后椎旁肌肉及软组织损伤的评估，如C 反应蛋白、肌酸磷酸激酶等。

Endo-ULBD 具有安全、有效、创伤小、并发症少等优点，是治疗LSS的有效方法，但长期疗效仍需进一步随访。