王斌 吴亚南 宋晓波

肩关节镜手术为了明确术野和控制出血，需要应用关节腔加压冲洗和控制性降压技术，却常导致局部组织水肿，伴有严重的术后疼痛［1］。全身麻醉联合肌间沟臂丛神经阻滞（interscalene brachial plexus block，ISB）在肩关节镜手术中应用最为广泛，既便于呼吸管理和控制性降压的实施，又能辅助镇痛、减少术中用药［2-5］，但其膈神经阻滞、Horner综合征、声音嘶哑等并发症发生率较高［5-7］。改良肌间沟臂丛神经阻滞即臂丛上干神经阻滞（superior trunk block，STB），因注射部位离膈神经较远，降低了膈神经阻滞发生率，且能提供与ISB 一样有效的镇痛效果，被认为是一种可行的替代方案［8］，但膈肌阻滞的发生风险仍然存在［5，9-10］。

高位胸椎竖脊肌平面阻滞（high thoracic erector spinae plane block，HT-ESPB）是一种相对较新的筋膜间平面阻滞，当应用于T2或T3水平时，能阻断C5和C6神经根，满足肩关节镜围术期镇痛。研究表明HT-ESPB 可以在满足镇痛的同时极大程度地降低膈神经阻滞发生率［11-13］。然而，国内超声引导下HTESPB 在肩关节镜手术中的应用鲜见报道。本研究拟比较超声引导下STB 与HT-ESPB 对全身麻醉下行肩关节镜手术病人的围手术期镇痛效果，为临床提供可选择的麻醉方案。

资料与方法

一、研究对象

纳入标准：①全身麻醉下肩关节镜手术病人；②年龄为18～70 岁。排除标准：①美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesia，ASA）分级大于Ⅲ级；②身体质量指数（BMI）＞35 kg/m2；③麻醉药物过敏；④神经阻滞穿刺部位感染或手术史；⑤呼吸系统严重疾病；⑥周围神经病变、精神障碍无法配合麻醉操作、心肝脑肾等严重疾病的病人。

经贵州省骨科医院医学伦理委员会批准（伦理号：LW20211202），本研究纳入2021 年12 月至2022年12 月在我院择期行全身麻醉下肩关节镜手术的病人60例。根据以往研究，臂丛神经上干阻滞导致隔神经麻痹的发生率为38%［10］。我们假定HT-ESPB可以降低20%的发生率，取0.05 的Ⅰ类错误率和80%的效力，每组最小例数为27，考虑10%的可能退出率，最终确定为30例每组。病人及家属术前均签署知情同意书。

二、分组与处理

所有病人术前常规禁饮禁食，计算机随机数字表法将其分为超声引导下STB组和HT-ESPB 组，每组30例。通过信封法随病人入室，由手术室内研究人员进行破盲。

入室后行心电图、血压、氧饱和度、体温监测。超声下完善膈肌移动度基线测量。超声探头置于腋前或腋中线的下位肋骨，以肝或脾作为声窗。分别测量完全吸气和完全呼气时的膈肌位置即膈肌移动度，进行3 次取平均值。膈肌麻痹的严重程度以基线和阻滞完成后30 分钟时膈肌移动度的减小幅度来衡量。完全性膈肌阻滞：膈肌移动度减少75%～100%或出现反常运动；部分膈肌麻痹：膈肌移动度减少25%～75%；无膈肌麻痹：膈肌移动度减少＜25%［10，14］。

STB 组接受全身麻醉联合STB 麻醉方案，采用Frederico 等［8］的方法：病人仰卧位，背部垫一薄枕，头部向穿刺部位对侧稍偏转。超声探头下识别臂丛神经C5、C6，上干位于C5和C6神经根汇合的远端，肩胛上神经出发的近端，使用平面内技术从外侧向内侧进针，将其尖端对准上干的外侧边界，回抽无血后注入0.25%罗哌卡因15 mL。

HT-ESPB 组采用Ciftci 等［11］的方法：病人坐位，超声探头矢状线上纵向放置于T2棘突侧3 cm处，以显示横突。使用平面内技术在竖脊肌与横突之间的筋膜间区注射5 mL 生理盐水，待水分离后，在此注入0.25%罗哌卡因15 mL，可见溶液在筋膜间呈线性扩散。

两组神经阻滞完成后30 min再次用超声行膈肌移动度测量。随后进行全身麻醉，麻醉诱导：0.3 μg/kg舒芬太尼，2 mg/kg丙泊酚，0.6 mg/kg罗库溴铵；麻醉维持：瑞芬太尼+丙泊酚靶控输注，七氟烷持续吸入，罗库溴铵间断推注，维持麻醉深度BIS：40～60。术中麻醉医生根据心率、血压适度追加舒芬太尼。心率小于60 次/分时，予以阿托品0.5 mg 纠正，血压下降超过30%基础值时，予以麻黄碱纠正。

术后两组均采用静脉自控镇痛，配方：舒芬太尼2 μg/mL，背景剂量2 mL/h，单次按压量2 mL/次，锁定时间为5 min。当两组病人静息状态下疼痛视觉模拟量表（VAS）评分≥4分时，肌注100 mg曲马多镇痛补救。

三、观察指标

记录两组的基线指标，包括BMI、手术时间、ASA分级、第1秒用力呼气容积（FEV1）、最大自主通气量（MVV）以及术前膈肌移动度。首要观察指标为两组术中镇痛药物使用情况、膈肌阻滞发生率、术后曲马多镇痛补救情况。次要指标为阻滞相关并发症，拔管时间，术后2、6、12、24、48、72 h时静息、活动（术臂主动外展15°）状态下VAS 疼痛评分，阻滞时间（从阻滞结束到出现痛觉），以及病人术后镇痛满意度评分（0分：差，1分：一般，2分：满意，3分：非常满意），术后24、48、72 h的15项恢复质量量表（QoR-15）评分以及术后恶心呕吐、谵妄等不良反应发生情况。所有指标均由不知分组情况的研究人员（王斌）进行收集，收集结束后由小组其他成员（吴亚南）进行数据统计。

四、统计分析

采用SPSS 26.0统计软件（IBM公司，美国）进行分析，连续数据采用独立样本t检验进行比较，以均数±标准差（±s）表示。分类变量采用卡方检验，用百分比表示；当理论频率小于5 时，采用Fisher精确检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

结 果

一、两组病人一般情况比较

STB 组30 例，男12 例，女18 例，年龄为（55.4±9.5）岁；HT-ESPB 组30例，男15例，女15例，年龄为（56.9±10.2）岁。两组病人基础情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

二、两组术中情况比较

与STB 组比较，HT-ESPB 组膈肌阻滞发生率更低（0vs.80%），但术中舒芬太尼使用量多［（21.5±11.1）μgvs.（15.6±10.3）μg］，组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组均未见Horner 综合征、声音嘶哑、血肿形成、气胸、局麻药中毒等并发症发生，两组拔管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

三、VAS评分比较

两组术后2、6、12、24、48、72 h 静息和活动时的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表3、4）。

四、两组术后情况比较

相比于STB 组，HT-ESPB 组术后曲马多镇痛补救需求多，阻滞时间短，术后24 h 的QoR-15 评分较高，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组48 h 及72 h 的QoR-15 评分、镇痛满意度评分、术后恶心呕吐、谵妄等并发症的差异无统计学意义（P＞0.05，表5）。

讨 论

疼痛是围术期的一大难题，超声引导下神经阻滞是全身麻醉下肩关节镜手术的必要辅助镇痛技术，不仅术中能起到控制性降压的作用，还能有效缓解术后疼痛，促进病人早期功能锻炼，加快康复速度。ISB 是在C5、C6 神经根周围直接注入局麻药，虽然它为肩关节镜手术提供了高效的围术期镇痛，但易导致膈神经阻滞［5-7］。理想的肩关节阻滞应与肌间沟阻滞一样有效，既可提供手术麻醉和镇痛，又可避免膈肌阻滞，并将呼吸困难和声音嘶哑等并发症降至最低。

组别STB组HT-ESPB组t（χ2）值P值例数30 30 BMI（images/BZ_28_1831_778_1854_829.png±s，kg/m2）手术时间（images/BZ_28_1831_778_1854_829.png±s，min）FEV1（images/BZ_28_1831_778_1854_829.png±s，%）MVV（images/BZ_28_1831_778_1854_829.png±s，%）术前膈肌移动度（images/BZ_28_1831_778_1854_829.png±s，cm）--24.5±1.6 24.0±1.8 1.137 0.260 128.4±16.6 126.2±14.8 0.541 0.590 ASA分级（Ⅱ/Ⅲ，例）6/24 8/22 0.373 0.542 82.5±7.6 78.4±8.6 1.957 0.055 68.3±6.7 66.2±6.9 1.196 0.236 5.0±3.1 4.8±3.2 0.245 0.806

Frederico 等［8］在2014 年首次提出STB，上干是由C5 和C6 神经根融合形成的，在肩胛上神经分支前进行上干阻滞可产生类似的肩部镇痛。与C5 和C6神经根不同的是，上干被清晰可见且界限清楚的连接鞘包围，这不仅有利于目标的识别，而且增强了针与神经接触时的弹性，最大限度地减少了神经损伤的风险［15］。且在环状软骨水平，膈神经和C5神经根相隔1.8～2.0 mm，随着膈神经和臂丛神经的下行，它们之间以每下行1 厘米间隔增加3 mm 的速度彼此分离［16］，相对于ISB，STB离膈神经较远，理论上可降低膈肌阻滞的发生风险。但Robles等［9］在30例采用STB 行肩关节镜手术的病人中发现，术后评估时有33.3%（10 例）发生完全性膈肌阻滞，26.7%（8 例）出现轻度膈肌阻滞。本研究中STB组完全性和部分膈肌阻滞发生率分别占40%，与之较为符合。这可能与使用的局麻药容量有关，较大剂量的局麻药虽有利于臂丛上干神经阻滞完全，但也更容易扩散到膈神经位置［17］。因此STB对于存在肺功能疾病的病人仍有隐患。

竖脊肌平面阻滞（ESPB）是一种相对较新的筋膜间平面阻滞，2016 年由Forero 等［18］首次用于治疗胸部神经性疼痛。目前已广泛用于腹部、胸部等围术期镇痛［19］。最近，一些病例报告指出，当HT-ESPB应用于T2或T3水平时，能阻断C5和C6神经根，包括肩胛上神经、腋窝神经和胸外侧神经，为肩部急性术后和慢性疼痛提供有效的疼痛治疗［13，20-22］。Ciftci等［11］在一项随机对照实验中发现，单次注射0.25%布比卡因30 mL 可降低HT-ESPB 组的VAS 评分，减少术中芬太尼的消耗［（96.66±105.57）μgvs.（230.00±247.17）μg］和术后哌替啶补救性镇痛药的需求［（26.66±35.43）mgvs.（48.50±35.45）mg］。Sun等［12］发现HT-ESPB 和ISB 术后疼痛评分无明显差异，且HT-ESPB 的膈肌阻滞率明显低于ISB（0vs.100%）。这与本研究HT-ESPB组神经阻滞前后膈肌移动度未见明显改变，也未发生明显膈神经阻滞相一致。相比于STB 组，HT-ESPB 组舒芬太尼及曲马多补救镇痛用量多，这可能是由于HT-ESPB的效果可能因解剖结构的变化、局麻药的容积和其他可能改变局麻药向颈丛扩散的因素相关。研究表明在T2水平下进行HT-ESPB，局麻药可扩散至C4-C8水平［20］。但肩关节囊受到颈上丛（C3、C4）的神经支配，可能不能被HT-ESPB完全阻滞［13］，从而增加了镇痛药的需求。国外医学中心已广泛用QoR-15评分系统评估病人术后早期恢复质量，它以病人为中心，主要包括了疼痛、生理适应性、心理情感状态三个方面［23-24］。STB组24 h时QoR-15评分低于HT-ESPB组，这可能是因为本研究中STB 阻滞时间稍长于HT-ESPB，患肢长时间的运动阻滞可引起上肢无力和感觉障碍，影响术后康复锻炼、加重病人的不适。

因此，HT-ESPB和STB相比，虽然镇痛药补救需求稍多，但术后疼痛评分未见明显差异，且对膈神经无明显影响；这对本身存在慢性呼吸系统疾病的病人而言可能是首选。此外，在短粗颈或肥胖病人中，超声可能很难分辨STB 的解剖结构，且颈横动脉在这个水平可能穿过臂丛的浅表，易误伤动脉［25］，在这种情况下，HT-ESPB可能比STB更加合适。然而，局麻药可能不能充分扩散到颈丛，当涉及到肩关节囊手术时，临床医生应该谨慎考虑HT-ESPB作为麻醉和术后镇痛的选择。

综上，在全身麻醉下行肩关节镜手术的病人，虽然HT-ESPB 镇痛药物需求稍多，但其能提供与STB类似有效的麻醉和镇痛效果，膈神经阻滞发生率明显低于STB（0vs.80%），两组术后疼痛评分无明显差异，因此HT-ESPB是STB一种可行的替代方案。