贾小平

南阳市中医院独山院区(南阳市骨科医院) 河南 南阳 473000

创伤性骨折是由各种外源性创伤事件引起的骨折[1],患者在遭受损伤刺激后,疼痛是首发症状,从受伤到完全康复,在不同阶段承受不同程度的疼痛。重度疼痛不仅影响患者的康复程度,还会对以后的日常生活造成不利影响[2]。集束化护理作为一种新型的护理模式,是在循证护理的基础上针对某一例或某一类患者进行护理的一组干预措施,可帮助护理人员提供更为优质的护理服务[3-4]。集束化护理体现了过程管理的理念,是近年来护理领域发展的新趋势[5]。现有研究多集中于集束化护理在脑卒中、血液透析及心脏外科手术等重症患者的应用,目前只有少数文献报道了集束化护理在骨折患者中的应用,未见在创伤骨折疼痛管理中的应用研究。我院运用集束化护理对创伤骨折患者的疼痛进行干预,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以我院创伤骨科于2022年1月至2023年1月收诊的210例创伤骨折患者作为研究对象,随机分为对照组和试验组。为避免组间沾染,对照组105例患者安排入住单号房间,试验组105例患者安排入住双号房间。对照组男女比例为57∶48,年龄为13～92岁,平均年龄为(50.43±17.94)岁。试验组男女比例为66∶39,年龄为8～81岁,平均年龄为(47.91+18.23)岁。两组患者基本资料对比,差异无统计学意义,具有可比性,本研究已经医院伦理委员会审核。纳入标准:经医院诊断为创伤性骨折,同意签署本研究内容。排除标准:①有精神病史;②有认知损害;③合并有严重的内科疾病患者、晚期恶性肿瘤凝血功能异常者。

1.2 护理方法 对照组实施常规化护理。试验组实施集束化护理,构建集束化护理方案,成立集束化护理小组,组长为护士长,主要进行护理质量控制,确定组员工作职责和工作范围,与组员总结出创伤骨折患者最容易出现的症状,同时结合患者的个性化需求,制定一系列的护理措施。

1.2.1 规范护理评估 责任护士首先掌握自己管辖范围内患者的基本信息,包括患者的年龄、性别、疾病类型、文化层次、家庭和社会关系等。其次对患者的身体和心理进行专业评估,包括患者的精神状态、生命体征、既往史、自理程度、各种护理风险评估、以及患者因角色转换后的心理状态和家属支持、配合程度。通过与患者及家属的深入沟通,掌握患者身心动态。最后针对患者的实际情况制定适合患者的疼痛干预措施。

1.2.2 疼痛管理 试验组患者入院后建立疼痛评估单,对患者进行疼痛相关知识的宣教。用视觉模拟疼痛评分法进行疼痛评估。对患者及家属进行视觉模拟疼痛评分法的培训,让其明白两端点的意义,确保患者正确使用。护理人员运用麦吉尔问卷表结合患者的视觉模拟评估结果确定患者疼痛程度,采取以下有针对性的镇痛措施。①疼痛评估频率:当患者疼痛评分1～3分时,连续3 d,每24 h进行1次疼痛评估;4～6分时,每8 h进行1次疼痛评估;7～10分时,每4 h进行1次疼痛评估。手术后患者,连续3 d,至少每24 h进行1次疼痛评估。对疼痛敏感的患者在换药和侵入性操作时提前运用镇痛药物进行干预,手术患者应用患者自控镇痛(patient controlled analgesia,PCA)提前镇痛。当疼痛评估大于3分时,每次干预30 min后再次进行疼痛评估,确定干预效果。②疼痛心理干预:患者想达到理想镇痛,需减少负面心理因素[6]。责任护士根据入院护理评估,主动与患者个性化讲解创伤骨折的手术方式、围手术期注意事项及预期效果,告知不良情绪的危害,同时邀请本病区同种患者或同种手术成功的案例进行现身说法,以转移注意力,增强战胜疾病的信心。③疼痛综合干预:轻度疼痛时,受伤或手术后24 h内对伤口部位进行冷疗,每次20～30 min,每天3～4次,耳针、腕踝针每天1次,5～7 d一个疗程,24 h后给予微波治疗,1天2次,1次20～30 min,辅以中药涂擦1天2次,以促进血液循环,减轻患肢肿胀,缓解伤口疼痛;中度疼痛影响睡眠时,在采取以上措施的同时,及时应用双氯芬酸钠、曲马多、强痛定等镇痛药物止痛;重度疼痛不能入眠时,多种方式多模式联合镇痛,对不能耐受疼痛的患者选用神经阻滞治疗,以达到镇痛效果。④体位管理:抬高患肢10～15 cm,以促进静脉回流,减轻肿胀。在疼痛能耐受的情况下,鼓励患者下肢进行踝泵运动和股四头肌等长收缩,1天3～4组,每组40～50次;上肢骨折患者进行握拳和未固定关节的屈伸活动,1天3～4组,每组30～40次,以促进血液循环,防止血液淤滞,减轻患肢疼痛。

1.3 效果评价指标 ①疼痛评分:采用视觉模拟评分量表评估,评分为0～10分,0分为无痛,1～3分为轻度疼痛,4～7分为中度疼痛,8～10分为重度疼痛,中、重度疼痛选取每天最高评分作为当日的视觉模拟疼痛评分。护理前和护理后分别进行评定。②康复依从性评分:采用本院自制的康复锻炼依从性调查表评估,主要评估与身体方面相关锻炼依从性、与心理方面相关锻炼依从性、与主动学习相关锻炼依从性3个维度,包括锻炼时间、频率依从性等20个条目。总分100分,不依从≤60分,部分依从 61～89分,完全依从≥90分。完全依从、部分依从均视为依从。手术1周后两组分别进行康复依从性评分。③疼痛持续时间、住院时间。④护理满意度评价:采用问卷调查的形式,采用自制的满意度调查表在患者出院前进行调查,共包括25个项目,每个项目有3个档次,分别为非常满意4分、满意2分、不满意0分,满分100分,总得分≥90分为非常满意,70～89分为满意、<70分为不满意,患者满意率=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 视觉模拟评分的比较 试验组患者在三个时间点的视觉模拟疼痛评分均低于对照组,P<0.01。见表1。

表1 两组患者视觉模拟疼痛评分的比较

2.2 康复锻炼依从性评分的比较 术后1周试验组患者的康复锻炼依从性评分为(93.39±5.30),高于对照组的(83.97±5.54),P<0.01。

2.3 疼痛持续时间和住院时间的比较 试验组患者的疼痛持续时间明显低于对照组,P<0.01,住院时间低于对照组,P<0.05。见表2。

表2 两组患者疼痛持续时间、住院时间的比较/d

2.4 护理满意度的比较 试验组患者的满意度高于对照组,P<0.01。见表3。

表3 两组护理满意度的比较/n(%)

3 讨论

创伤骨折疼痛问题一直是困扰骨科护理人员的难题。在所有的手术、外伤或其他因素引起的疼痛中,骨科手术治疗中的疼痛是最严重的[7]。患者在整个住院周期,不仅身心遭受疼痛折磨,功能康复也受到影响,甚至因疼痛出现其他相关病症或延长住院时间。从循证医学的角度出发,护理人员在临床实践中不断探索和发展,用科学的思维方式总结分析疼痛护理问题,把握关于疼痛的循证依据,并根据患者的个性化需求,制定一系列的优化护理措施,使患者在住院过程中获得最佳的护理方法,尽可能为患者提供完美的护理服务和护理结局[8]。

本研究表明,集束化护理能有效减轻患者的疼痛症状,可能与患者从入科开始即实施规范化疼痛干预有关。究其原因,主要是综合性的疼痛护理干预提升了患者对疼痛的耐受力,促使患者积极配合治疗和护理。从患者入院后积极宣教、正确评估、根据评估疼痛的程度、针对不同的个体,有针对性的提前干预和多模式联合镇痛,如早期间断冷疗、体位管理、中西医适宜技术结合药物疗法,均增加患者对疼痛的认知,使患者的疼痛得到明显缓解[9-13]。

创伤骨折是临床高发疾病,对患者肢体功能造成严重损害。因病痛影响,患者心理负担重,对康复锻炼存在抵触和消极的态度,康复周期长。早期康复锻炼有利于提高治疗效果,缩短术后康复周期,早日恢复肢体功能。骨折患者术后并发症增加与其术后疼痛有关。集束化护理能有效缓解创伤性骨折疼痛,改善患者症状,同时促进患者康复,缩短住院时间[14]。集束化疼痛管理以提前预防为核心,全面、规范、具体、动态、准确的进行护理评估,找出护理问题,有针对性地根据具体问题提出解决方案,个性化、个体化的实施疼痛干预,促进患者快速恢复,缩短患者的住院日[15]

患者疼痛的缓解不仅与应用单纯的综合性疼痛干预有关,还与患者自身的抗风险意识以及应激状态有关。责任护士及时对患者进行基本信息、身体状况、心理状况、家庭和社会状况评估,一旦发现合并高血压、心情紧张等风险因素,及早采用干预措施,降低疼痛发生的频率。对住院患者在入院、手术前、出院这三个重点时间节点,集束小组成员制作了三个温馨提示卡,以不同的颜色标识,针对患者及家属关注和有疑虑的环节和问题有重点的进行现场查看和指导,优化了重点节点的流程,解除了患者的后顾之忧,缓解了患者的心理疼痛,间接缩短患者的住院周期。

综上所述,集束化护理在创伤骨折患者疼痛管理中不仅减少患者视觉模拟疼痛评分,增加康复锻炼依从性,还缩短患者疼痛持续时间,使患者早日介入康复,早日出院回归正常生活,干预效果明显,值得在临床推广。