孔令芳 王翠 赵丽云 刘恩彬 田欣 杨少斌

患者女，57 岁，2021 年9 月因“贫血及腰腿痛”就诊于邢台市人民医院，既往高血压病史6 年，现服用替米沙坦控制血压于正常范围。入院后体格检查示：中度贫血貌，下腰椎压痛，浅表淋巴结未触及肿大，肝脾肋下未触及，无发热，黏膜有出血倾向。全血细胞计数：白细胞16.44×109/L，血红蛋白62 g/L，血小板19×109/L。白细胞分类计数：中性粒细胞72.4%，嗜酸性粒细胞1.3%，嗜碱性粒细胞0.1%，单核细胞4.6%。外周血涂片示：白细胞增多，粒细胞增多伴巨幼样变，易见幼稚粒细胞，原始粒细胞1%。骨髓涂片示：增生明显活跃，粒红比例均正常，其中原始粒细胞1%，粒细胞易见巨幼样变，可见双核、胞浆空泡，发育异常细胞20%；嗜酸嗜碱性粒细胞比例正常；红系、巨核细胞可见发育异常；血小板少见；单核细胞比例正常（图1A）。骨髓活检示：骨髓增生活跃（95%～100%），粒、红、巨三系造血细胞增生，髓系幼稚阶段细胞略增多，可见较多小巨核细胞。网状纤维染色（MF-0 级）（图1B）。染色体核型分析：46，XX，t（9；22）（q34；q11.2）[20]（图1C）。荧光原位杂交（FISH）示：BCR::ABL1 融合基因阳性（48%）（图1D）。反转录-聚合酶链反应（RT-PCR）示：BCR::ABL1 p190 阳性33.06%。最终诊断：骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms，MDN/MPN）伴费城染色体（Ph）阳性。患者拒绝化疗，给予尼洛替尼（600 mg/d）治疗，输注红细胞、血小板，止血治疗。疾病稳定后出院，出院后未按要求规律复查，后分别于2022 年1 月、2022 年3 月、2023 年1 月、2023 年4 月复查血常规示：白细胞范围4.41～5.38×109/L，血红蛋白范围111～117 g/L，血小板范围178～260×109/L，均正常；于2022 年5 月，复查BCR::ABL1 p190 融合基因定量8.26%，参照2022 年美国国立综合癌症网络（NCCN）慢性髓系白血病诊疗指南第一版，达到早期分子反应（early molecular response，EMR），2023 年1 月复查BCR::ABL1 p190 融合基因定量1.58%仍为EMR，未达深度分子缓解，提示可能酪氨酸激酶抑制剂（TKI）耐药，建议患者行ABL1 激酶突变检查，患者未查。截至2023 年4 月，患者仍口服尼洛替尼（600 mg/d），无不适。

图1 形态学及细胞遗传学检查

小结患者粒系、红系和巨核系可见病态造血现象，符合骨髓增生异常肿瘤（MDN）病理特征；粒系过度增殖且为有效造血，引起外周血粒系细胞增多，符合骨髓增殖性肿瘤（MPN）病理特征；同时，患者检出BCR::ABL1 融合基因，BCR::ABL1 融合基因是慢性粒细胞白血病（chronic myeloid leukemia，CML）的标志性异常，但该患者脾脏不肿大，血小板减低，嗜酸和嗜碱性粒细胞均未增高，并可见粒系、红系、巨核系三系发育异常，明显不符合CML 病理特征。上述结果提示，患者细胞发育异常与过度增殖并存，外周血粒细胞增多，提示为有效造血，兼有MDN 和MPN 的病理特征，所以最终诊断MDN/MPN。MDN/MPN 伴Ph染色体阳性病例非常罕见，英文文献仅有3 例相关报道[1]，1 例治疗方案不详，其余2 例均未使用TKI 治疗。3 例患者在确诊Ph 染色体阳性MDN/MPN 后分别于3 个月、18 个月和41 个月后死亡。使用TKI 治疗MDN/MPN 先前有过报告，Liu 等[2]报道1 例达沙替尼治疗ZMIZ1::ABL1 融合基因阳性慢性粒单核细胞白血病（chronic myelomonocytic leukemia，CMML），患者持续缓解10 个月。本例患者经TKI 治疗后血象已恢复正常，随访至2023 年4 月。以TKI 为基础的Ph 染色体阳性MDN/MPN 治疗案例相关报道鲜见，亟需更多项研究来证明其治疗的有效性。

本文无影响其科学性与可信度的经济利益冲突。