吕斌 王君 杜志华

根据研究数据显示[1-2]，脑血管病已成为我国居民致死致残的头号杀手。近年来，随着国际五大临床试验研究结果在《新英格兰医学杂志》发布和中国《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》的出台[3-5]，中国的神经介入血管内治疗迎来了春天[7-8]，各级医院对优秀神经介入医生的需求不断加大[9]。中国人民解放军总医院作为大卒中中心及国家卫健委神经介入培训基地，每年承担着来自全国各地进修医生、住培医生学习神经介入手术的教学任务。高质量的手术教学是培训的关键，如何满足新学员观摩手术的学习需求一直是教学中的难题[10-11]。由于神经介入手术的特殊性，常规的示教方法越来越不能满足教学的需要，将神经介入手术数字影像管理系统（E-LAB system，EBS）应用到教学培训中，解决了神经介入手术教学中的难题，取得满意的教学效果。现将带教工作经验总结报告如下。

1 神经介入手术教学中的特殊性及难点

1.1 培训对象的背景参差不齐

近二十年来，神经介入手术在我国迅速兴起[12]，作为一种新兴的临床技术，其从业人员及学员基本为零基础且背景不一，主要体现在[13]：一是年龄多样化，学员年龄在25～50 岁；二是专业多样化，多数来自神经内科、神经外科、血管外科、放射科、老年科；三是职称多样化，既有住院医师、主治医师，又有副主任医师。由于其学科背景、专业基础、临床经验差异很大，导致对新知识技能的接受程度不一[14]。采用何种教学方法及如何把握教学进度是一大难题。

1.2 神经介入手术具有电离辐射

神经介入学科是神经科学和放射科学的交叉学科，介入操作在X 线引导下进行，具有射线曝光量大、时间长、床旁操作等特点。研究表明[15-16]，介入技术工作者年受照剂量是同期对照放射工作人员的几十倍，这直接关系到患者的健康和术者的职业生涯。传统观摩手术是在手术室内，由于部分初学者短期内难以掌握射线防护原则，甚至对射线危害认识不足，新学员很难保护自己避免射线辐射。因此如何兼顾避免射线辐射及顺利进行手术教学是培训中的另一大难题。

1.3 神经介入是在影像指导下同轴进行

神经介入手术与一般的外科手术不同，它是在数字减影血管造影机（digital subtraction angiography，DSA）机器的影像指导下进行，且操作极其精细。学员在观摩时，不仅要观察术者的手部动作，更要观察影像屏幕上导丝、导管、支架、栓塞材料等的操作细节，新学员往往顾此失彼，难以同步、同轴地观察学习。待术后学员想重温手术细节时，又难以再现手术当时情形，增加了学习难度[17-18]。因此，要求能将手术影像保存，且能将各路影像及手部操作同轴播放，这是教学中另一大难点。

1.4 神经介入重理论更重技术

神经介入治疗本身是高风险的手术，导丝、导管在血管内操作稍有不慎就会造成颅内出血或梗死，后果严重[19-20]。2019 年11 月15 日，国家卫健委临床规范将脑血管造影列为三级手术，将神经介入治疗列为四级手术，足见其风险及难度[21]。学员不仅要学习脑血管解剖、脑血管影像、脑血管疾病、介入器械材料、放射学等基础知识，更要反复观摩手术过程才能对理论和技术融会贯通。怎么实现反复观摩手术亦是教学中的难点。

2 传统示教方法的不足

2.1 幻灯片

幻灯片通常展示理论性文字、静态图片和表格，更适用于理论教学，而介入手术是一种实操技术，幻灯片很难全信息呈现手术过程、手术操作细节、器械使用方法等。

2.2 手术转播

转播会增加术者压力，影响手术质量。术者要与观摩者互动，分散术者注意力，增加手术风险。另外由于手术提前预约、具有时效性、不能回放或放大影像等特点，在教学中也受到了限制。

2.3 传统录播

录播是在线下提前录制，其短板是：设备运行维养成本巨大、需要专业人士录制、制作量有限、难以将术野摄像与造影显示屏幕影像同步、手术时术者难以对手术深入讲解等不足。

3 EBS 介入手术系统及其特点

EBS介入手术系统是一种手术监控的服务软件[22-23]，可实时浏览、视频回放、视频讲解、视频管理等，集中解决介入手术教学中的难点，尤其适用于基础较差的学员。该系统具有以下特点。

3.1 全方位视频录制

对手术室内所有手术过程进行全方位录制，包括2D造影视频信号、手术室全景视频信号、术者手部视频信号、微导管塑型信号、医疗器械输出视频信号、3D 重建工作站视频信号，各路影像信息按设备原始比例及清晰度自动保存，并且所有影像皆按同一时间轴同步播放。

3.2 回放与录制各自独立

EBS 系统既延续了手术转播的实时影像的功能，同时加入影像回放的功能，可随时暂停播放，也可拖拽时间轴反复回放，反复观看手术过程中的关键步骤，且回放与录制互不干扰，不影响手术的实时录制。播放界面上，可根据需要，选择单画面或者多画面，或放大缩小某画面或切换画面布局等。

3.3 自主调阅编辑

在播放时间轴上可使用“图钉”功能，截取感兴趣的视频片段，并且自主选择单画面和多画面进行保存。也可通过“图钉”对某时间节点进行注释，后期观看时点击“图钉”，将会自动跳至该时间节点处，既展现了手术全过程又能快速切换手术关键步骤。编辑完成的视频片段可另外保存，以便日后调阅。该系统具有视频截取和截屏功能，对感兴趣的画面可单独保存下来，方便学术交流；还具有马赛克功能，可以保护患者隐私，防止法律、伦理问题的出现。

4 利用EBS 介入手术系统解决教学难题

4.1 建立标准EBS 介入手术视频

针对培训对象背景参差不齐的问题，利用EBS 介入系统建立了手术标准视频，建立统一的手术流程并借助EBS系统保存下来。在术前，组织学员在示教室统一观看标准教学视频，内容包括对DSA 机器的认识，DSA 机器的操作方法，术前准备，消毒、铺巾、穿刺的技巧，导管及导丝操控技巧，射线投射角度，血管造影动态图，术后封堵护理等。同时，指导学员学习安妮奥斯本教授的《脑血管造影诊断学》，建立统一的理论知识包括神经解剖、脑血管解剖及脑卒中病理生理等[24]。通过标准手术流程及统一理论的教学使学员们达到同一理论水平，有助于后期的培训。这种利用EBS 系统的集中教学，有助于拉平学员们参差不齐的知识背景，尤其适用于基础差的学员。同时由于这种学习模式是在示教室完成，而不是在导管室进行，也就避免了由于新学员防范不到位造成的射线危害。

4.2 批改学员EBS 介入手术视频

针对学员在观摩手术时容易对同轴影像顾此失彼的问题，利用EBS 系统建立了一套技能训练的“三步走”方法。学员的技能训练分为三步，分别是术前观看EBS 手术标准视频进行理论要点讲解、术中操作指导、术后复习并批改学员EBS 手术录像进行总结。在视频教学和实践教学中，学员主要由带教老师根据术中具体情况边讲解边实践操作，带教老师由具有丰富神经介入手术经验且副高职称以上的医师负责，手术结束后保存EBS 介入系统的学员手术视频，与标准视频进行比照，对术后录像进行回顾总结，主要关注操作DSA 机器的准确性及熟练度，术前准备是否充分，穿刺是否正确，导丝及导管操控是否到位轻柔、术后封堵是否顺利等。通过批改学员的手术视频，在解决问题中进行学习，学员大量的原有知识被激活，在学中用，在用中学，有效提高学员神经介入手术技能。学员们可以随时随地反复回放这些批改的视频，有助于学习理解。

4.3 PBL 法学习不同难度EBS 介入手术视频片段

神经介入手术风险高，为了解决学员们理论能力强、操作能力弱的问题，将操作过程中的各种问题以EBS 视频保存下来，并采取以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）强化训练这些常见错误，起到了良好教学效果。PBL 教学法是在带教老师的启发指导下，以自我学习为主和大家讨论为主要形式的学习模式[25-26]。根据学员们的知识背景、专业背景、年龄背景的不同，因材施教，使用EBS 介入系统将神经介入手术常见操作问题、常见错误操作保存为视频片段，包括穿刺常见错误、术后封堵常见错误、常规弓型入路方法，复杂弓型入路方法，复杂病例，术中突发状况处理方法等。在日常教学中，组织学员们采用以问题为中心学习教学模式学习这些视频片段，引导学员复习和思考：（1）与病例有关的血管解剖、手术入路、手术所需的材料等；（2）已学的知识能否解决目前的问题；如果不能解决，尚待学习的知识是什么；（3）按照问题的难度分配计划任务，落实到每个学员。

4.4 自由定制个人EBS 介入手术视频

教学应注重因材施教，每个学员的错误点是不一样的。对每个学员都针对性地提出建设性的意见，指出其问题所在及常见错误。学员们可根据带教老师的指导，从自动保存的所有病例中，筛选出自己易犯错误的片段、感兴趣的片段、不理解的片段或经典手术片段进行编辑、分类归档与储存管理，可以通过U 盘、硬盘、网盘等进行自由转发传阅，也可以随时随地反复回放这些经典手术，对各个手术画面进行充分揣摩、思考、模仿、谈论，有助于学习理解。学员们在学习结束回到当地医院独立开展介入手术时，能在术前复习观看之前保存的经典手术录像，完整复盘手术过程，避免对手术要点的疏忽，大大提升了学习效果。也可以利用EBS 系统的录制画面和带教老师进行远程交流，解决术中难题。

5 EBS 介入手术系统教学效果分析

5.1 学生满意度调查

2021年通过对进修医生、住培医生随机发放问卷50份，回收有效问卷50 份，调查了EBS 系统的应用效果，见表1。100%的学生认为该系统对学习介入手术非常有帮助，绝大多数学生认为平台呈现的教学信息非常丰富，且认为无论是精细的手部动作还是手术室全景的视频质量都是非常清晰的，有利于提高自己的手术技能、与术者的协调能力。

表1 学生对EBS 系统应用的满意度调查结果

5.2 教师满意度调查

对数位带教老师进行了简单的问卷调查，教师普遍反映该系统的优点在于解决了传统临床见习教学中视野狭窄、不便观看的难题，能让学员清晰看到介入手术的精细操作，其学习效果明显优于单纯地手术室观摩。另外，通过图钉功能及复盘功能很大程度上提高学生对介入知识的掌握程度，解决学员易遗忘、不扎实的问题，方便学员可日后完整复盘经典病例。

6 讨论

神经介入技术在我国正处于蓬勃发展的态势，各级医院对神经介入人才需求较大。由于神经介入教学的特殊性，传统的教学方法存在一些不足之处，而信息技术的发展，给神经介入教学方法的转变带来了契机。利用EBS 介入手术系统，通过建立标准EBS 介入手术视频、批改学员EBS 介入手术视频、组织学员PBL 法学习不同难度EBS 介入手术视频片段、学员自由定制个人EBS介入手术视频等方法，有效打破学习时间、空间的限制，既一定程度上避免了射线辐射，又使方向不同、背景不同的学员都能得到较好的神经介入培训。初步的问卷调查结果显示，基地利用EBS 系统大大提高了学员们的学习效果，也提高了带教老师的教学效果。调查结果表明该教学模式对于神经介入手术技能培训有积极的临床价值。但该调查的不足之处是仅采取问卷调查的方式研究教学效果，且研究对象例数偏少，在今后应扩大样本量，增加说服力。总之，神经介入手术数字影像管理系统的应用，解决了手术室场地限制、手术间清洁等问题，实现了完整的手术展现、记录及高度共享，使手术教学更加生动、真实。观摩手术的人员无需进入手术室，无需进行相应的消毒流程，只需在终端进行观摩或点播，同时不干扰正常的手术进程，也帮助患者营造了一个私密、安静的治疗环境，提高了患者的满意度。该系统提高了神经介入学员的培训质量，能够更好地满足大中心教学的需求，不仅提升了大卒中中心的教学及医疗水平，也有利于基层卒中中心的建设。