谭玲玲 龙婷 彭艳红 汪文静

护理学继续教育（continuing nursing education，CNE）是指对已接受高等学历教育或已获得一定专业技术职称的专业技术人员进行知识技能的补充、更新、拓展和提高，使其完善知识结构、提高创造能力和专业技术水平的教育活动[1]。研究表明继续教育能改善患者的转归，并提高护理人员实施循证护理工作时的自信心[2]。院内继续教育是护理继续教育的主要途径，优化培训手段、改革教学方法是确保院内培训效果的前提。专升本护士是目前三级医院护士的一个重要组成部分，如何做好继续教育，对于提高护士岗位胜任力、确保护理质量有重要的意义。专升本护士具备一定的临床工作经验，又往往面临着基础知识较薄弱的困境，传统的教学模式已难以适应护士的需求。现在，许多高等教育机构不断进行教学模式的探索和改进，如混合式学习模式[3]，学生可以自主选择学习地点和进度，而翻转课堂（flipped classroom，FC）教学法的使用也越来越广泛。翻转课堂是学生通过借助多种信息平台，课前自主查阅并学习各类资料，课中采用“合作学习”等形式完成课堂作业，教师在答疑解惑环节给予个体化帮助的教学模式[4]。这种新型的教学模式，改变了传统教学中的师生角色，有利于增加师生互动，提高学生的自我学习意识与责任意识。案例教学法（Case-Based Learning,CBL）是通过设置具体典型案例，引导学生积极参与讨论，最终达到提高解决问题能力的一种教学方法[5]。研究旨在将翻转课堂与案例教学法相结合，探讨其在专升本护士临床培训中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

使用便利抽样法，于2021 年3 月抽取某三甲医院8个临床科室的116 名专升本护士为研究对象，将该三甲医院新院区护士59 名设为观察组，老院区护士57 名为对照组，均为女性。观察组：平均年龄（30.56±4.88）岁；职称：护士14 名，护师29 名，主管护师16 名；工作年限，1～5 年20 名，6～10 年15 名，10 年 以上24 名；专升本的方式：自考专升本25 名，远程教育专升本5 名，成人高考专升本26 名，统招专升本3 名；专升本的学习形式：函授28 名，业余28 名，脱产3 名。对照组：平均年龄（30.72±4.83）岁；职称：护士9 名，护师37 名，主管护师11 名；工作年限：1～5 年18 名，6～10 年18 名，10 年以上21 名；专升本的方式：自考专升本16 名，远程教育专升本10 名，成人高考专升本27 名，统招专升本4 名；专升本的学习形式：函授29 名，业余24 名，脱产4 名。观察组与对照组在年龄、工作年限、职称、专升本的方式、专升本的学习形式等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：研究期间在该院从事临床工作的已毕业的专升本护士，对研究项目知情同意并志愿加入本研究。排除标准：研究期间离职、休假或外出进修等导致不能参加培训时间大于2 个月的护士。

1.2 方法

1.2.1 对照组实施

对照组的临床培训采用传统教学方法，即以教师讲解与示教，学生听讲、观摩、记笔记、练习为主。培训每月2 次，时间为6 个月。

1.2.2 观察组实施

1.2.2.1 教学准备

（1）组建教学改革团队：分别从医院的内科片区、外科片区、妇科、儿科、急诊科、重症监护室选取资历深厚、优秀、学历本科及以上的优秀临床带教老师共12 名，组成教学改革团队。优秀带教老师的标准：具有丰富、扎实的理论知识基础，3 年以上临床和教学工作经验，学生评价优秀。改革团队的教师熟悉翻转课堂结合案例教学法的概念、教学目标、模式及原则，并掌握翻转课堂结合案例教学法的教学流程。

（2）建设临床护理案例库：改革团队的教师从临床收集常见病、多发病等典型病例，主要涵盖外科护理学、内科护理学、基础护理学、急危重症监护学与妇儿护理学等领域。

（3）课程研发：课前改革团队的教师结合教学目标、内容、重点、难点及护士的特点，根据临床各科室特点和教学内容选择典型案例，并突出重点、难点，再结合当前护理热点查找相关文献与资料等，适当提升知识难度，编写适合专升本护士学习的案例并录制教学微视频，然后通过网络平台下发，共享教学资源。

1.2.2.2 教学实施

（1）课前知识传授：每次培训前1 周，授课教师通过学习平台说明授课主题，并发放学习资料。护士通过带教老师提供的微视频、文献、课件等资料，借助智能手机、ipad 等移动终端进行自主学习，并通过微信、QQ 等网络交流平台与同事、教师讨论。

（2）课堂知识内化：第1 步，护士展示课前自主学习的成果，带教老师结合课前情况，对重点内容进行梳理与讲解。第2 步，将护士每6～8 名分为一组，利用临床护理案例，设立针对问题的教学情境，各小组针对问题进行分析与讨论。带教老师穿插其中，进行个体化帮助或统一辅导，解决疑难问题，调动护士的热情和积极性，并注意引导护士树立辩证思维、临床思维和创新思维，护士在合作探究中完成知识内化。第3 步，带教老师针对课前预习情况、护士观点、课堂表现及课堂效果等进行总结，并给予针对性的评价。

（3）课后知识升华及反思：课后，护士通过教师设计的测评环节检测是否已达到学习目标，若有疑问可回顾视频资源及案例资料，并通过微信等网络平台向教师咨询或与其他护士进行沟通，并于1 周内完成本次学习总结。授课教师跟踪、反思整个教学过程，总结亮点与不足，书写教学后记，为下一轮的教学积累经验。

1.3 观察指标

临床培训每月2 次，干预半年后，比较两组的临床思维与完成能力得分及理论成绩。

（1）医学生临床思维能力评估量表由宋俊岩[6]2015年编制，包括批判性思维能力、系统思维能力、循证思维能力3 个维度，共24 个条目。Cronbach’α 系数为0.91，重测信度为0.84。Likert 五级评分法赋值：从非常差至非常好，依次记1～5 分，满分为120 分，得分越高，代表其临床思维越好。换算成百分制，0～20 分、21～40 分、41～60 分、61～80 分、81～100 分，5个分数段分别代表临床思维能力非常差、较差、一般、较好、非常好。（2）完成能力量表由杨梓涵等[7]进行汉化，量表共分4 个维度，27 个条目，各条目均采用Likert 10级评分法，每个条目1～10 选项分别代表1～10 分。各维度得分为各条目的得分和。总量表的CVI 为0.92。Cronbach'α 系数为0.909，具有良好的信效度。（3）闭卷考核成绩,两组使用统一的试卷，题型为卫生系统考试常用题型，包括单选题、多选题和案例分析题,其中单选题满分为50 分，多选题20 分，案例分析题30 分，共计100 分。

表1 两组理论成绩比较（分，）

表1 两组理论成绩比较（分，）

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0 统计学软件进行数据的录入及分析。计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组理论成绩比较

干预后观察组的总分为（82.17±3.70）分，对照组的总分为（76.11±4.44）分，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组临床思维能力得分比较

培训前两组临床思维能力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；培训后观察组临床思维能力的批判性思维能力、系统思维能力及临床思维能力总分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），循证思维能力得分两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组临床思维能力得分比较（分，）

表2 两组临床思维能力得分比较（分，）

2.3 两组完成能力得分比较

培训前两组完成能力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；培训后观察组完成能力的整合护理能力、引导人文关怀、提高职业发展及总分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），处理压力能力两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组完成能力得分比较（分，）

表3 两组完成能力得分比较（分，）

3 讨论

3.1 翻转课堂结合案例教学法有助于提高理论考核成绩，提升专升本护士对专科理论知识的掌握度

专升本护士拥有一定的临床经验，且求知欲望较一般护士更强，传统的“教师教学生听”的模式已经不能满足其需求，枯燥的教学甚至可能会打击护士的学习积极性[8]。研究表明，继续教育应重视实用性、针对性及先进性，改进教学方法，探索新的教学模式对于增强培训效果非常必要[9]。近年来，不少研究者将翻转课堂与案例教学法相结合，应用于理论教学、实验室教学、临床实践教学中均取得了不错的效果[10-13]，翻转课堂教学在卫生专业教育中越来越受欢迎，而且比传统课堂的整体效果更显著[14]。

理论考核是一种较客观的评价手段，可以直接反映护士对理论知识的理解和掌握程度，通过不同题型的设置，考核学生的识记能力、分析及解决问题的能力，同时侧面反映了教学方法的有效性和可执行性。本研究结果显示，应用翻转课堂结合案例教学法，护士的理论成绩总分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），且在单选、案例分析题等题型均有提高。翻转课堂教学方法以学生为中心，围绕师生互动，并借助互联网技术构建课内与课外互补的学习环境，将课堂分为课前知识初建、课中知识内化和课后知识升华三大模块，有助于知识的加深和巩固[15]。翻转课堂结合案例教学的方法具有网络化、学习知识点碎片化、课后学习时间选择的弹性化及自主性的特点，理论成绩的提高可能与其知识传递的速度增快和学习效率的提高有关[16]。不同于传统课堂，教师着重于讲授知识，而翻转课堂着重于学生知识的内化[17]。首先，护士在课前可以无限制地访问教学微视频，能随时随地按照自己的节奏学习，以更好地理解特定主题。其次，本研究设计了课前测验，以帮助教师评估护士对课前学习材料的掌握程度。课前测验刺激护士对已学知识的回忆，有助于护士将新知识与既有知识联系起来，课前测验还有助于授课教师识别护士对课前材料的误解，从而在课堂中针对性地解决误解。第三，翻转课堂增加课堂互动，通过小组讨论与情景分析实现知识内化。而与案例教学法的结合可以帮助护士加深对主题材料的理解与应用，进一步加深对专科理论知识的掌握。

3.2 翻转课堂结合案例教学法有助于培养学习兴趣，提高专升本护士的临床思维能力

本研究运用翻转课堂结合案例法的方式，护士根据教师提供的学习资料与情景案例，充分发挥自主学习优势，提升学习兴趣，在学习中不断树立辩证思维、临床思维和创新思维，研究结果显示观察组在进行培训后临床思维能力总分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这与高香红等[12]将翻转课堂结合案例教学法应用于解剖学中结果一致。也有结果显示，学生对基于案例的翻转课堂模式的偏好显著增加，参与者报告了表现压力、课程负担和整体焦虑的显著降低，以及对常见疾病诊疗与护理的信心增加[18]。翻转课堂颠倒了传统的师生角色，改变“教师教学生听”的模式，护士从教学资源中筛选、判别并提取知识，可以在无形中培养护士的批判思维能力，这与淮盼盼等[19]的研究结果一致。研究显示基于学生在学习成绩和满意度方面的良好表现，翻转课堂结合案例学习的方式可能是传统课堂教学的合适替代方案[20]。而通过临床案例对教学情境的设置，将原本书本上机械、零散的知识点串联起来，有利于引导护士利用知识系统地解决实际的临床问题，从而更好地将理论与实践相结合，锻炼护士的临床思维能力与系统思维能力。越来越多的教育研究表明，使用这种方法提高了知识保留率[21]。但是，本研究显示两组循证思维能力差异无统计学意义（P＞0.05），可能是护士对继续教育的需求偏重实用性及实践性[22]，专升本护士在理论阶段虽然接受了部分护理科研知识，但是整体的科研素养不是很强，认为循证与“临床关系不大”有关。在以后的专升本的护士临床培训中，应加强科研基础知识的培训，培养护士的临床科研意识。

3.3 翻转课堂结合案例教学法有助于培养综合能力，提升专升本护士的完成能力

完成能力多指在特定状况下或某一职业领域解决问题和完成一项任务时所具备的工作态度、知识、技能等一系列的综合能力，在护理学专业多称为完成能力[23]。应用翻转课堂，课前预习相关资料，查阅文献，培养护士自主性及创新意识，课中小组讨论与交流，操作演示及汇报等有助于护士沟通能力、人文精神等培养。表2显示，应用翻转课堂结合案例教学法后，护士的整合护理能力、引导人文关怀、提高职业发展三方面均有显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05），但是护士处理压力的能力并没有显著提升，这可能与专升本护士具备一定的工作经验及社会阅历，本身就已经具有一定的压力处理能力有关。翻转课堂发挥护士的积极性，活跃了课堂气氛；案例教学法以案例为基础，以问题为导向，引导护士思考，学会分析问题与解决问题，两者互相补充，有助于培养护士的综合能力，从而提高岗位胜任能力。但是，此种方法在实践过程中，部分护士表示学习压力较大，这可能与新的培训模式需要护士发挥主观能动性，改变多年养成的被动学习习惯有关[24]。另有研究显示，当翻转课堂模式用于教授易于掌握的基本概念时，可能会增加学生额外的认知负荷，而满意度也在很大程度上取决于教师的准备工作[25]，因此，在今后的教学实践中，教师应不断优化课程设计，护士作为课堂的主体，应化被动为主动，克服依赖心理，找到自主学习的乐趣。

综上所述，翻转课堂结合案例教学法有助于提高专升本护士的理论成绩、临床思维能力与完成能力。但是本研究存在样本量较小等不足，仍需进一步扩大样本量与应用范围。同时，在今后的实践中，教师应不断优化课程设计，与学生形成良性互动，使这种教学模式发挥更好的效果。