付佩彩 叶盛 李志军

在神经病学临床教学中，探索适合神经病学自身特质，能够增强学员参与式学习，让学员快速适应神经病学临床特点的教学模式十分必要[1-2]。在近一年华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科神经病学的临床带教中，临床带教老师结合常见病、疑难病及多学科诊治病例库，将病例导入式教学融入BOPPPS 教学模式，并依据临床带教需求，将部分BOPPPS 教学模式环节调整至课前及课后完成。通过《自主学习能力形成性评价自评表》《教学效果评价表》及临床考核对该教学模式进行效果评价，结果显示使用该教学模式对学员进行有针对性的带教可提高学员自学能力和学习效率，有助于快速提高学员临床技能，同时有助于加强临床教学的科学性和系统性，促进教师临床教学能力提高。现将此教学方法总结如下。

1 神经病学临床教学的课程特点与教学现状

神经病学是独立的二级学科，病种涉及广泛，常见病、疑难病种多；同时又与精神心理科、内科系统相交叉，涉及基础知识多；此外本院神经内科又细分为脑血管病、神经遗传变性病、神经免疫病、癫痫、运动障碍疾病、神经重症、神经心理等亚专科，各亚专科内涉及神经科内检查多，包括肌电图、肌活检、脑电图、腰椎穿刺等，临床诊治困难[3]。在神经病学临床教学中存在以下特点及问题：（1）临床病例表现复杂、同症异病、同病异像、急危重症以及多学科交叉病例多。（2）涉及神经生理、神经解剖、神经病理以及内科等多学科基础知识，知识点繁杂、名词术语抽象。（3）神经内科需要定位及定性诊断，但本科教学中神经病学课时少，学生对查体、定位定性诊治基础薄弱，独立分析病情、处理危急情况能力较弱。（4）传统临床教学主要是带教老师在查房及操作的过程中进行示教讲解以及定期的理论授课，此种带教方法缺乏系统性，且存在教师主导，学生参与度低的问题，学习效果取决于学员个体素质，不利于学员整体临床思维及诊疗能力的提高。

2 病例导入式教学与BOPPPS 教学模式

病例导入式教学以病例分析为先导、以问题讨论为主体，其优势在于可以提高学生的学习兴趣，培养其临床思维[4-5]。病例导入法在其他学科教学应用中具有良好效果[6-11]，能够在提高教学成绩的同时提升学员病例诊治能力[12]，前期研究及相关的教学实践亦显示，病例导入式教学在神经病学临床教学中可提高学员自主学习能力及学习效率[1-2，13]。

BOPPPS 教学模式是1976 年由温哥华大学的道格拉斯·克尔团队创建，该模式将课堂教学模块化分解为6 个环节：导言（bridge-in，B）、学习目标（objective，O ）、前测（pre-test，P）、参与式学习（participatory learning，P）、后测（post-test，P）和总结（summary，S）。该教学模式核心是以学生“参与式”=“体验式”互动和反馈来激发学生充分主动学习的兴趣，进一步提高学习的深度和广度。近年来，BOPPPS 教学模式在我国工科教学领域应用广泛，在医学教学中也有初步探索，并取得了较好效果[14-16]。

3 病例导入式教学联合BOPPPS 教学模式在神经病学临床教学中的探索与实践

3.1 授课对象以及临床教学的实施过程

该教学模式的授课对象为所有在华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科进行临床学习的学员，包括研究生（硕士/博士研究生）、住院医师规范化培训医师及进修医师。依据轮转安排，将学员分为4～6 名的学习小组，建立培训医师群及各小组微信群以便课程通知及授课执行，由临床教学教师给予小组组内授课或多小组同时授课。由各亚专科带教老师选择符合亚专科特点病例，并设定学习目标，所有临床带教老师对病例导入式教学联合BOPPPS 教学模式进行统一培训。

3.2 病例库（包括常见病、疑难病及多学科诊治病例）建立

以华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科各亚专科（脑血管病、神经遗传变性病、神经免疫病、癫痫、运动障碍疾病、肌病、神经重症、神经心理）常见病、多发病的临床路径为依据，并结合本科室慕课课程及各单元教学目标，选取典型案例建立各教学单元常见病案例库。根据神经内科长期传承的疑难病例讨论制度以及诊断明确完整的疑难病例资料档案和随访，建立各教学单元疑难病案例库。基于本科室与医院内各专科建立的多学科诊治团队（脑血管病、免疫介导性疾病、颅内脱髓鞘等）的会议纪要以及病例资料，建立多学科诊治病例库。病例库包括各病例基本信息，相关检验、检查、影像资料，诊治、预后随访信息，以及相似病例；同时包含疾病相关诊治指南、专家共识。各病例库在各亚专科团队协作下已完成初步构建，并在临床应用中进一步扩充。

3.3 以疾病“重症肌无力”为例的病例导入式教学联合BOPPPS 教学模式的案例

该教学模式流程如下，见图1。

图1 病例导入式教学联合BOPPPS 教学模式流程

导言（bridge-in，B）阶段依据重症肌无力相关的教学内容和学员的特点，选取案例库中适合案例，使用慕课制作适合授课内容的小视频、幻灯片（power point，PPT）、影像系统图片库等，通过给予学员病例基本信息、提出与该次课程相关的问题、给予不同疾病导致“眼睑下垂”图片来吸引学员的注意力，引发学员的求知欲，引导学员对重症肌无力及相关疾病鉴别进行主动学习。导言部分在课前3 d 通过微信群发布给拟授课学员，并在授课时依据导言部分进行授课内容导入。

学习目标（objective，O）阶段明确提出教学单元学习目标，让学员明确该次课程的目的，告知学员通过该次课应该掌握什么知识，将所学知识可以运用到何处等，让学生带着目的进行学习。以重症肌无力为例，此阶段告知学员学习目标包括重症肌无力发病机制、流行病学、临床表现、诊断标准、治疗原则，并需进一步探索相关抗体检测意义及必要性，不同抗体阳性临床特点，重症肌无力免疫治疗及胸腺切除手术治疗进展；此外，学习目标包括可引起“眼睑下垂”及全身无力相关疾病鉴别要点。学习目标在课前2～3 d，导言发布后通过微信群告知学员，告知方式应简洁明确，给予学员自主学习课本及检索文献时间。同时，在授课时上再次强调学习目标。

前测（pre-test，P）对病例相关知识点的理解和掌握情况，此部分需要临床带教老师提前通过线上形式（问卷星）评估学员对授课内容的了解情况及对导言病例的理解能力，并依据前测成绩调整授课重点。在授课过程中，导入课程及明确学习目标后，通过开放性提问进一步评估学员掌握授课内容的程度，以在参与式学习阶段进行有针对性授课。以重症肌无力为例，线上形式前测内容以多选题为主，题干内容可为：（1）抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（muscle-specific receptor tyrosine kinase，MuSK）抗体阳性重症肌无力的临床特点包括？（2）重症肌无力免疫治疗包括？（3）胸前切除推荐应用于下列哪种情况？等一系列问题；授课过程中以简答题目为主。

参与式学习（participatory learning，P）参与式学习是BOPPPS 教学模式的重点，亦是病例导入与BOPPPS 融合的关键环节。临床带教教师需对授课知识点思考理解后进行教学，授课从导言部分开始，强调学习目标，加入情景模拟，结合常见病、疑难病及多学科诊疗病例特点，并提出病例相关问题进行小组内模拟查体，讨论及结论汇报等，达到教师与学员以及学员与学员之间互动以调动学员学习的积极主动性，提高教学效果。以重症肌无力为例，给予主诉后，由学员之间进行模拟问诊，注意问诊病例特点，包括肌无力特点，有无晨轻暮重，休息后缓解，发病前有无感染等；查体需包含各个部位肌力，以及对肌力的描述。讨论环节需提出此病例治疗方案，常规治疗效果差的情况应如何选择进一步免疫治疗等。参与式学习需充分调动学员积极性，主动参与，自主分析。

后测（post-test，P）带教老师在课程后（课后当天）通过网络问卷方式，以问卷调查、提问、病例（案例库）分析考核等多种方式检测学员的学习效果，检验学员是否完成既定的学习目标，以实时反馈学生对授课单元内容的掌握情况。以重症肌无力为例，后测内容以多选题及简答题为主，题干内容与前测相仿，同时后测内容加入题库中难治性重症肌无力病例诊疗分析，以进一步评估学员学习情况。

总结（summary，S）由带教老师引导学员总结该次课的重点内容，对病例进行进一步分析总结，帮助学员形成清晰的知识脉络，强化重点难点，同时预告下堂课内容。此外，在后测完成后，带教老师需对学员后测成绩进行总结，以评估教学效果，并在此后授课中结合学员自身特点设置授课内容及方式。同时，所有亚专科带教教师定期进行总结分析，以提高教学水平。

3.4 病例导入式教学联合BOPPPS 教学模式评估

学员每2 月进行1 次亚专科轮换，亚专科轮换前进行此阶段考核。根据各亚专科常见病、疑难病及多学科诊治病例的重点和难点设计病例分析题，要求学员完成诊断、鉴别诊断、下一步检查、诊治、治疗选择及疾病诊治最新研究进展。同时设置技能考核，考核学员对新收治患者独立问诊、查体、拟诊治、相关检查结果分析及危急情况处理能力。由教学考核小组对学员考核给予打分。此外，针对此教学方法发放《自主学习能力形成性评价自评表》《教学效果评价表》。《自主学习能力形成性评价自评表》包括学员学习兴趣培养、自学能力、学习效率、检索及分析文献能力、解决临床实际问题、疾病诊治信心、对今后临床的帮助以及学员满意度方面由学员自评。《教学效果评价表》由带教教师对学员自主学习能力、临床思维、规范诊疗流程、病例诊治能力、疾病进展了解程度、考核结果进行评价，同时由带教教师对该教学模式认可度评价。

2022 年4—9 月共发放调查表72 份（学员考核后发放），全部有效回收。《学员自主学习能力形成性评价自评表》调查结果显示：95%（68/72）的学员认为病例导入式教学联合BOPPPS 教学模式有助于学习兴趣培养；98%（71/72）及97%（70/72）的学员认为有助于自学能力及学习效率提高；93%（67/72）的学员认为有助于检索及分析文献能力提高；92%（66/72）及98%（71/72）的学员认为可有效解决临床实际问题及疾病诊治信心提高；96%（68/72）的学员认为对今后临床帮助大；97%（70/72）的学员对该教学方式满意。

《带教老师教学效果评价表》调查（由带教导师对每位学员考核后进行评价，一学员一评价，与学员自评同时进行）结果显示：93%（67/72）的带教老师认为病例导入式教学联合BOPPPS 教学模式有助于提高学员自主学习能力；95%（68/72）的带教老师认为有助于提高学员临床思维；90%（65/72）及93%（67/72）的带教老师认为有助于规范学员诊疗流程及提高疾病诊治能力；90%（65/72）的带教老师认为有助于提高学员了解疾病诊疗进展。此外，在阶段考核中，90%（65/72）的学员考核结果为优秀或良好。100%（72/72）的带教老师认为较传统教学方式相比，病例导入式教学联合BOPPPS教学模式教学效果满意，且有助于自身临床及带教能力提高。教研室组织带教老师对问卷结果进行分析总结，以不断提高临床带教效果。

4 讨论

4.1 规范临床带教，快速提高学员临床技能

既往研究证实病例导入法教学可在讨论学习中增加同伴辅助，促进学员领导力的培养[17-18]，且BOPPPS 在医学院校在线教学、诊断学、内科学理论教学中亦显示出良好的教学效果[16，19-21]。本科室探索结合本科室特点，利用科室慕课课程、疑难病例讨论制度及多学科诊治门诊及会议建立相关案例库。在临床带教中采用病例导入式教学联合BOPPPS 教学模式，评估结果显示该教学法可培养学员自主学习能力，提高学习效率，使学员快速掌握神经病学基本知识，加强诊治思维条理性及诊治自信心，能够独立处理临床病例，同时增强患者满意度。学员亦反馈通过此种教学方法，能够尽快适应临床工作，顺利通过理论及技能考核。

4.2 提高学员对疑难病、多学科诊治疾病诊治能力

较其他专科相比，神经病学涉及病种多，与其他专科症状交叉，疑难病例及需要多学科协助诊治病种多。病例导入式教学联合BOPPPS 教学模式在教学过程中开发和提升学员自主学习能力、加强学员自主问诊、查体及查阅文献能力，并可结合最终诊断及随访结果进行分组讨论，以最终提高学员疑难病例及多学科交叉病例诊治能力。同时，也因为疑难病例诊断难、需长期随访的特点，学员亦反馈通过此教学法可收获疑难病及多学科疾病诊治最新进展及指南、文献更新，但对于独立诊治疑难病例仍缺乏信心，需要长期学习，这也正验证了神经病学疾病特点。

4.3 加强教师临床带教技能

病例导入式教学联合BOPPPS 教学模式，要求带教教师首先依据授课内容设置导言、设定学习目标并给出前测及后测题目。在授课过程中，需要教师能够引导学员熟悉病例相关知识点、分析及总结病例，并需熟悉疾病前沿诊治方案及进展，在总结阶段提出学员讨论不足及错误之处，树立教师威信。评估结果亦显示与传统教学方式相比，病例导入式教学联合BOPPPS 教学模式有助于带教导师自身临床及带教能力提高。因此，此种教学方法不仅有助于对学员的培养，同时也提高了临床带教老师的自身临床及带教技能。

综上，病例导入式教学联合BOPPPS 教学模式适应神经病学自身特点，在学员临床技能的培养及带教老师带教能力的提高上均有显著效果。