刘倩，宋莎莎，王全庆

安康市中心医院急诊医学科(内科)1、卒中中心2，陕西 安康 725000

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)是我国高发的脑血管疾病，死亡率仅低于癌症、心脏病，位居世界第三。目前，全球范围脑卒中的年发病人数为200万～250万且处于持续上升阶段，其中AIS占比高达83.00%，成为老龄化社会主要致残性疾病，对患者的生理、心理健康造成不良影响[1]。研究表明，AIS的早期治疗关键在于尽早开通闭塞血管，恢复血流血供，但多年实践发现其治疗时间窗较为严格，若不能在时间窗内(4.5 h内)进行溶栓治疗则难以逆转病情[2]。文献指出，在时间窗内尽早接受溶栓治疗救治的效果越理想，但院内救治时间延误(如救治不合理、绿色通道管理不善、对“时间窗”缺乏认知、分工不明确等)是导致无法在“时间窗”内无法得到有效治疗的主要因素[3]，因此，尽早制定一个有效缩短院内延误优化方案迫在眉睫。医疗失效模式与效应分析(HFMEA)模型作为精益化的管理方案能够量化分析管理流程期间的失效风险及原因，在风险发生前对其进行干预和预防，可降低医疗风险发生率，最终达到持续改进质量的目的[4]。本研究主要探讨基于医疗失效模式与效应分析(HFMEA)模型的管理方案在AIS 患者急救过程中的应用效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年1 月至2022 年2 月安康市中心医院收治的150 例AIS 患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合AIS 诊断标准[5]；(2)经影像学检查(MRI 或CT)检查确诊；(3)发病至接诊时间在4.5 h 内；(4)患者均为首次发病，未接受过相关治疗；(5)患者及其家属知情本次研究目的后签署同意书。排除标准：(1)合并严重免疫或血液系统疾病者；(2)合并主要脏器(心、肝、肾)严重障碍者；(3)合并恶性肿瘤疾病或精神病史者；(4)有血管介入治疗或溶栓绝对禁忌证者；(5)在外院已经完成检查转入我院治疗者。按简单随机数表法分为观察组和对照组各75 例，两组患者临床资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的临床资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[,n(%)]

表1 两组患者的临床资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[,n(%)]

组别例数性别年龄(岁)BMI指数(%)入院NIHSS评分基础疾病男女观察组对照组t/χ2值P值75 75 39(52.00)41(54.67)36(48.00)34(45.33)0.107 0.743 62.97±4.28 62.01±5.17 1.238 0.217 23.78±3.28 23.09±2.98 1.348 0.179 8.28±1.34 8.19±1.28 0.421 0.675高血压21(28.00)20(26.67)糖尿病30(40.00)27(36.00)高血脂24(32.00)28(37.33)0.573 0.829

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 该组患者实施常规急救护理。具体方法：入院后首先挂号、抽血检查、影像学检查、多学科会诊、内科用药、介入治疗，上述流程均遵循缴费、检查、就诊等顺序。

1.2.2 观察组 该组患者实施基于HFMEA模型的管理方案。具体方法：(1)拟定主题：首先明确患者导致患者院内救治延迟的主要原因，并根据HFMEA模式及步骤确定优化AIS急救流程。(2)组建小组：根据HFMEA模型管理所需人员特点，选择多学科(急诊科、神经内科、放射科)人员共9 名，护理专家4 名，对小组成员进行培训，主要包括HFMEA 模型知识、急救流程，护理期间确保参与人员对急救流程充分掌握。(3)风险因素分析：运用结构分析法对救治期间可能出现的风险环节(预检分诊、初步诊治、辅助检查、与家属谈话、溶栓前准备、介入治疗)并制定改进措施(见表2)。(4)优化方案：讨论高危环节及风险发生的原因，并结合医院的实际情况进行优化、总结，降低风险，对优化方案的实施情况进行监督，就救治流程中出现的问题进行讨论并解决，1次/周，每月末总结。

表2 AIS急救流程HFMEA模型及改善措施Table 2 HFMEA model and improvement measures for emergency treatment process of acute stroke

1.3 观察指标 (1)治疗相关指标：比较两组患者入院开始到接受治疗的相关指标，包括入院至接诊时间(DTT)、入院至见到急诊医师时间(DTP)、入院至检验报告获取时间(DTL)、入院至CT 报告获取时间(DTI)、入院至溶栓时间(DNT)。(2)DNT达标率：比较两组患者的DNT)达标率，以DNT 小于60 min 为达标。(3)神经功能缺损程度：采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[6]评估两组患者护理前后的神经功能缺损程度。该量表共15 项，每项0～3 分，分值越高神经功能缺损越严重。(4)临床结局：护理结束时比较两组患者的血管再通、症状性脑出血、死亡等临床结局。(5)家属满意度：护理结束时采用本院自制满意度调查问卷调查两组患者家属对护理的满意率。共计100分。满意90～100分；较满意60～89分；不满意59分及以下。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院开始至接受治疗的相关指标比较 观察组患者的DTT、DTP、DTL、DTI 及DNT 明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者入院开始到接受治疗相关指标比较(，min)Table 3 Comparison of relevant indexes from admission to treatment in the two groups(,min)

表3 两组患者入院开始到接受治疗相关指标比较(，min)Table 3 Comparison of relevant indexes from admission to treatment in the two groups(,min)

组别观察组对照组t值P值例数75 75 DTT 1.83±0.31 2.97±0.29 23.257 0.001 DTP 0.87±0.12 1.42±0.38 11.953 0.001 DTL 37.45±5.27 49.71±5.10 14.478 0.001 DTI 21.98±4.21 33.24±3.98 16.831 0.001 DNT 48.24±7.23 62.19±5.29 13.485 0.001

2.2 两组患者的DNT 达标率比较 观察组患者的DNT 达标率达标率为88.00%(66/75)，明显高于对照组的65.33% (49/75)，差异具有统计学意义(χ2=0.001，P＜0.05)。

2.3 两组患者护理前后的NIHSS 评分比较 护理前，两组患者的NIHSS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；护理后，两组患者的NIHSS 评分均降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者护理前后的NIHSS评分比较(，分)Table 4 Comparison of NIHSS scores of patients in the two groups before and after nursing(,points)

表4 两组患者护理前后的NIHSS评分比较(，分)Table 4 Comparison of NIHSS scores of patients in the two groups before and after nursing(,points)

注：与本组护理前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before nursing,aP＜0.05.

组别观察组对照组t值P值护理后3.21±0.41a 4.92±0.37a 26.814 0.001例数75 75护理前8.28±1.34 8.19±1.28 0.421 0.675

2.4 两组患者的临床结局比较 观察组患者血管再通率为93.33%，高于对照组的70.67%，差异有统计学意义(P＜0.05)，而两组患者的症状性脑出血率和死亡率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表5 两组患者的临床结局比较[例(%)]Table 5 Comparison of clinical outcomes between the two groups[n(%)]

2.5 两组患者家属对护理的满意度比较 观察组患者家属的满意率为90.67%，明显高于对照组的78.67%，差异有统计学意义(χ2=4.160，P=0.041＜0.05)，见表6。

表6 两组患者家属对护理的满意度比较(例)Table 6 Comparison of family satisfaction between the two groups(n)

3 讨论

AIS 属于严重性的脑部血液异常突发疾病，发病急骤，进展快速，致残率、致死率高，对国民生命安全造成严重影响[7]。治疗此病的关键在于疏通栓塞血管，恢复脑组织血流供应，尤其是在时间窗口内给予患者溶栓治疗可改善患者预后[8]。调查显示，AIS患者缺血的时间越长病情越严重，致残率、致死率则越高，数据显示AIS 患者病情每延长15 min，院内病死率则增加5%，可见高效的救治模式是治疗成功的关键[9]。

护理管理工作在AIS的救治过程中发挥举足轻重的租用，但是学者发现传统的救治护理管理工作多具有盲目性、不确定性，因此容易延误抢救治疗时间，不仅影响急救效率，同时也不利于改善患者的预后[10]。随着医疗护理模式的转变，越来越多新型的护理理念及模式问世。HFMEA是近年来在临床运用较为广泛的一种新型急救管理方案，其最早在美国航空航天业中运用，之后逐渐在其他工业领域使用起来[11]。研究指出，HFEMA属于是一种前瞻性的急救管理方案，在管理工作开展中首先明确导致抢救工作延误的因素并进行针对性的干预，对此能够系统性的将风险指数数量化，并对风险项目的失效原因进行具体化分析，制定改善措施，优化急救流程[12-13]。本研究显示，观察组患者的DTT、DTL、DTI及DNT均短于对照组，且观察组的DNT达标率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。以上结果提示HFMEA 模型的管理方案可优化AIS 患者急救流程，为抢救患者生命赢得更多时间。经分析，HFMEA 模型的管理方案就影响急救流程的高危环节进行明确，以失效模式和原因为基础做出了改进措施，进而优化急救流程，明显降低失效风险。

研究表明，HFMEA 模型的管理方案通过组建小组，并就“时间窗”这一专业知识对小组成员进行培训，确保每个成员都能充分掌握，并引入标准化流程，设立AIS急救绿色通道，缩短各部门之间的协调时间，增加危险平台预约，有助于家属快速办理入院，避免因不熟悉医院环境而延误救治时间，对改善患者预后有积极作用[14-16]。本研究对比了两种急救流程下患者的临床结局情况，结果显示观察组的血管再通率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，提示HFMEA模型的管理方案能够有效优化各个环节的抢救流程，尽最大可能保证患者在“时间窗”内进行溶栓救治，由此提高溶栓治疗率。此外，本研究显示观察组患者的NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，经分析，院内延误时间缩短可提升急救效率，急救流程优化后可帮助患者及时得到救治，尽早疏通栓塞血管，恢复脑组织血流，进而促进神经功能恢复。满意度是评价护理效果的客观指标，本研究结果显示，观察组患者的家属对护理的满意率明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示HFMEA 模型的管理可提高患者家属满意率。经分析，HFMEA模型的管理通过积极量化各环节出现延误的可能性及危害，分析找到失效的原因，并对此制定针对性的改进方案优化策略，最终提升救治效果，故家属的满意率高[17]。

综上所述，HFMEA 模型的管理方案应用于AIS患者的急救过程中可优化急救流程，缩短DNT，提高DNT 达标率，促进患者神经功能改善，整体改善临床结局，提高家属满意率。