王强，招远祺，许浩游

1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.广东省中医院，广东 广州 510030

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种累及神经肌肉接头的自身免疫性疾病，80%左右的患者血清中可检测到乙酰胆碱受体(acetylcholine receptors，AChR)。在高加索人群中，血清AChR 抗体阴性MG(serum antibodies negative myasthenia-gravis，SNMG)中40%～70%可检测到MuSK自身抗体[1-6]，日本的研究结果与之相近[6]。然而，我国相关报道MuSK 阳性率在0～19.1%[7-9]，提示中国MuSK-MG的患病率较低，主要表现为眼外肌麻痹、肢体无力、延髓无力、呼吸困难，首发症状以呼吸困难的又非常少见，如MG其他症状不明显，仅表现为呼吸困难为主，容易误诊为呼吸系统疾病，增加患者的死亡风险。现报道一例MuSKMG误诊病例，并复习相关文献，以期提高对该病的认识。

1 病例简介

患者女，48岁，工人，因“气促、呼吸困难1个月”于2022年3月1日入院。患者于1月29日无明显诱因出现气促，活动后加重，严重时出现呼吸困难，无咳嗽咳痰，无夜间阵发性呼吸困难，与吸入性刺激性气体无明显相关，于当地医院予抗感染平喘等治疗，症状无明显好转。遂就诊于广东省惠州市第三人民医院，完善肺功能提示通气功能障碍，考虑诊断支气管哮喘，予抗炎平喘等对症治疗，症状未见明显好转。3 月1日就诊于广东省中医院急诊以“呼吸困难查因”收入呼吸内科，当日予气管插管+呼吸机辅助通气，考虑呼吸困难原因，予抗感染化痰平喘等治疗后症状无明显好转。3月4日会诊后转入神经内科，可见气促、呼吸困难，颈背部疼痛，抬头不能等，予无创呼吸机辅助通气，溴吡斯的明片60 mg tid、沙丁胺醇2.0 mg tid改善肌无力，醋酸泼尼松20 mg以调节免疫，拟予血浆置换×5 次，两次血浆置换后患者症状明显好转，呼吸困难明显减轻，脱离呼吸机，改为鼻导管吸氧，可以平稳呼吸，呼吸频率正常，可以抬颈数秒钟不等，继续予第三次血浆置换治疗后呼吸完全恢复正常，颈背部疼痛明显减轻，可以抬颈抬头。既往史：8+年高血压病史，一直服用马来酸依那普利5 mg qd 降压，血压控制可。1996 年于当时医院行甲状腺结节切除术。入院后呼吸内科体检：体温(T) 36.3℃，心率(P)104次/min，呼吸(R)26次/min，血压(BP)128/93 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，情绪焦虑、烦躁，颈部抬头不能，颈静脉无怒张，肝颈静脉返流征阴性，唇甲紫绀不明显，呼吸稍快，三凹征无，杵状指无，胸膜摩擦感无，双肺叩诊清音，双肺呼吸音稍弱，双肺干湿啰音无，Velcro啰音无。神经系统检查：右上肢肌力5-级，余(-)。2022年3月4日转入神经系统查体：神志清楚，对答切题，言语稍含混，双眼睑无下垂，无复视，无眼震，伸舌居中，咽反射稍减弱，余颅神经(-)，双上肢肌力5 级，双下肢肌力4 级，四肢肌张力适中，疲劳试验：双眼埋睫征(-)，双侧眼睑无下垂，略上视60 s后无上睑下垂波动，双侧眼球活动可，鼓腮无漏气，咬肌力量稍差，不能曲颈抬头，饮水呛咳，数数35 构音欠流利，呼吸较费力，双上肢侧平举：左侧85 s，右侧85 s；直腿抬高：左侧10 s，右侧10 s。结论：双侧咽喉肌、呼吸肌、颈肌、双下肢疲劳试验(+)，重症肌无力定量评分表(quantitative MG scoring system，QMG) 16 分。辅查：T淋巴细胞亚群：CD4+T淋巴细胞42.64%(正常值27%～51%)，CD4+T 淋巴细胞/CD8+T 淋巴细胞3.12(正常值1.4～2)，B 淋巴细胞(CD3-CD19+) 21.92% (正常值5%～18%)，NK细胞(CD3-CD16+CD56+)18.03(正常值7%～40%)。降钙素原、超敏肌钙蛋白T、脑钠肽前体、风湿3 项、CEA、甲功5 项未见明显异常。甲状腺抗体2 项：甲状腺球蛋白抗体＞500.00 U/mL(正常值＜60 U/mL)，甲状腺过氧化物酶抗体＞1 300.00 U/mL(正常值＜60 U/mL)。结核抗体、G 试验定量、自免10 项、血管炎3项、类风湿自身抗体2项均未见明显异常；重症肌无力抗体6项，Elisa法检测：抗骨骼肌受体酪氨酸激酶抗体(Musk-Ab)＞12 U/mL(正常值＜0.40 U/mL)，抗兰尼碱受体钙释放通道抗体2(RyR-Ab)阴性(-)，抗乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab) 0.30 nmol/L (正常值0.45 nmol/L)，抗连接素抗体＜0.01 U/mL (正常值＜15.00 U/mL)；CBA 法检测：(低密度脂蛋白受体相关蛋白4)抗体IgG(LRP4)阴性(-)。放免法检测：电压门控钙通道(VGCC)抗体3 pmol/L(正常值＜30 pmol/L)。肺功能：FEV1/FVC% 84.15%，FEV1% (Act1/Pred)%56.3%；(1)中重度限制性通气功能障碍；(2)最大分钟通气量(MVV)重度下降。呼吸机功能检测：(1)最大吸气压(PI MAX)下降；(2)最大呼气压(PE MAX)下降；(3)呼吸中枢驱动(PO.1)增高。甲状腺彩超：甲状腺多发结节，TI-RADS 3 类。颈部+胸部CT 回示：(1)双肺下叶少许炎症，纹理增粗、紊乱，右肺中叶及左上肺舌段少许纤维灶；(2)甲状腺双叶密度减低且不均(图1)。3 月4 日肌电图结果显示：(1)所查四肢神经传导、F 波、H 波未见明显异常；(2)左侧面神经、腋神经低频重复神经电刺激呈递减反应，未见递增反应；(3)针极肌电图右侧三角肌呈可疑肌源性损害，右侧胸锁乳突肌募集减少。综合以上检查结果考虑符合重症肌无力的电生理改变(图2、图3)。多次按支气管哮喘治疗无效，3 月4 日转入神经内科予无创呼吸机辅助通气，溴吡斯的明片60 mg tid、沙丁胺醇2.0 mg tid 改善肌无力，醋酸泼尼松20 mg 以调节免疫，护胃补钾补钙等，予血浆置换×5 次，病情好转后加他克莫司胶囊1.5 mg bid。出院查体：神志清楚，对答切题，言语清晰，颅神经(-)，四肢肌力、肌张力正常，疲劳试验：埋睫征(-)，双侧眼睑无下垂，略上视60 s后无上睑下垂波动，双侧眼球活动可，鼓腮无漏气，咬肌力量可，曲颈抬头60 s 以上，饮水无呛咳，数数50 流利，无声音嘶哑，无吞咽困难，双上肢侧平举：左侧90 s，右侧90 s；直腿抬高：左侧50 s，右侧50 s。结论：双下肢疲劳试验(+)，QMG评分：4分。出院后随访3个月后未见复发。

图1 入院时胸部CT影像Figure 1 CT image of the chest at admission

图2 重复电刺激左面神经(眼轮匝肌)结果Figure 2 Results of repeated electrical stimulation of the left acial nerve(orbicularis oculi muscle)

图3 重复电刺激左腋神经(三角肌)结果Figure 3 Results of repeated electrical stimulation of the left axillary nerve(deltoid muscle)

2 讨论

临床上重症肌无力合并支气管哮喘的病例常有报道，往往既有支气管哮喘病史，又合并重症肌无力临床表现，哮喘可以加重重症肌无力症状，而治疗重症肌无力的抗胆碱酯酶药亦可诱发哮喘，临床两者合病需要鉴别[10]。重症肌无力患者误诊为哮喘发作病例很少，Pirwani 等报道一例15 岁女性患者出现急性发作的呼吸困难，被诊断为支气管哮喘持续状态，予有创呼吸通气症状改善拔管后出现上眼睑持续下垂，最终诊断重症肌无力，病例表明呼吸困难可能并非气道炎症反应，如果漏诊重症肌无力，可能导致哮喘的过度治疗，延迟神经肌肉接头相关疾病的诊断[11]。

本例患者为中年女性，亚急性起病，无支气管哮喘病史，病前无明显受凉、劳累、腹泻、情绪波动等病史，起病即表现呼吸困难、气促，活动后症状加重，多次误诊为支气管哮喘，后确诊为MuSK MG，治疗后症状明显改善。故在MuSK MG 诊断中，早期识别患者非典型的肌无力表现尤为重要，追述病史，病前半个月前曾出现眼睑稍下垂，抬头无力，未引起重视，可能导致延误诊断和治疗。该患者既往有甲状腺结节切除、甲状腺功能减退病史，需要排除甲状腺相关肌病。

MuSK MG 是一种在临床表现、人种地域方面具有异质性的自身免疫性疾病，发病率极低，女性发病率高于男性，非神经内科专科医师不易识别，造成临床误诊失治，延误患者病情。MuSK MG 临床以眼外肌最先受累者占90%，进展累及球部和/或呼吸肌多见，眼动障碍和球部肌无力为突出的临床表现[12]。亦有报道MuSK MG 患者肌无力症状更多集中在延髓、颈部、肩部及面部肌肉[13]，眼部症状常较轻微，但部分患者可表现为对称性眼外肌麻痹[14]。故患者肌无力表现差异性较大，临床症状不典型时，甚至出现球部肌肉受累时才引起医生重视，开始寻找病因。

综上所述，MuSK-MG患者发病率极低，主要表现为眼外肌麻痹、肢体无力、延髓无力、呼吸困难，首发症状以呼吸困难的非常少见，如重症肌无力其他症状不明显，容易误诊为呼吸系统疾病，导致病情加重，增加患者的死亡风险。如出现不明原因呼吸困难，并且既往无明显呼吸系统基础疾病，一定要警惕是否有神经-肌肉接头疾病的可能，避免失治误治。