刘艳粉，魏亚楠，郑晓娜

河南省人民医院(河南省护理医学重点实验室，郑州大学人民医院，河南大学人民医院)门诊部1、乳腺外科2，河南 郑州 450003

2020年世界卫生组织(WHO)最新癌症报告显示，乳腺癌在全球女性癌症新发病例数及死亡病例数中高居榜首[1]。过渡期是指乳腺癌治疗结束后第1 年的时间[2]，此阶段乳腺癌患者面临着回归社会家庭、重返工作岗位及远期并发症等问题。继而乳腺癌患者会出现复发恐惧、抑郁等不良心理反应，其中就包括孤独感。孤独感是指当个体察觉到实际的与期望的社会交往之间存在差异时，而产生的一种不愉快的情绪体验[3]。研究发现孤独感会增加癌症患者焦虑、悲伤等不良情绪反应，降低其生活质量[4]。自我表露是指告知他人自己的想法、感受和经历等的过程，属于积极心理学范畴[5]。依据积极心理学理论，积极开展自我表露有助于缓解乳腺癌患者负性情绪，而孤独感是癌症患者常见负性情绪之一。社会疏离感是指个体脱离自己所在的集体后，出现的一种孤独、无助等消极感受[6]。研究发现社会疏离感会影响患者的健康情况，甚至会令其封闭自我，拒绝社交，加重孤独感[7]。而研究显示，当患者不愿意向他人表露自身感受时，对社交活动倾向于退缩，从而导致更明显的社会疏离感[8]。由此推测，自我表露不仅能直接影响过渡期乳腺癌患者孤独感，还可能通过社会疏离感对孤独感发挥作用。因此，本研究从探讨三者间的关系出发，分析社会疏离感在过渡期乳腺癌患者自我表露与孤独感间的中介作用，为改进过渡期乳腺癌患者心理护理工作提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年10 月至2022 年10月就诊于河南省人民医院的过渡期乳腺癌患者为研究对象。纳入标准：(1)经病理学诊断确诊为乳腺癌；(2)年龄≥18 岁；(3)知情同意并自愿参与本研究。排除标准：(1)既往有精神病史或伴有其他严重疾病；(2)不能正常沟通交流。依据Castro Alves 等[9]提出的样本量估算方法，样本量可取自变量数的10～20倍，本研究共15 个变量，又考虑10%的无效率，计算样本量范围为165～330例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 包括婚姻、年龄、居住地、文化程度、癌症分期、治疗方法、疾病分期及患病时间等。

1.2.2 癌症孤独量表(Cancer Loneliness Scale，CLS) 该表由Adams 等[10]在孤独认知理论的基础上研制而成。崔海娟[11]于2018年将其翻译汉化，中文版量表的Cronbach'sα系数为0.912。由7个条目组成，每个条目采用Likert 5级评分法，1代表从不，5代表总是，总分为7～35 分，分值越高表明患者孤独感越高。本研究中量表的Cronbach'sα系数为0.801。

1.2.3 一般疏离感量表(General Alienation Scale) 该表由Jessor等[12]于1977年编制而成，包括他人疏离感(5 个条目)、怀疑感(4 个条目)、自我疏离感(3 个条目)及无意义感(3 个条目)4 个维度，共15 个条目。采用Likert 4级评分法，1代表非常不同意，4代表非常同意，总分为15～60 分，分数越高表明疏离感越高。量表的Cronbach'sα系数为0.81，本研究中该量表的Cronbach'sα系数为0.79。

1.2.4 痛苦表露指数量表(Distress Disclosure Index，DDI) 采用中文版DDI 量表[13]进行调查，Cronbach'sα系数为0.866。共12 个条目，采用Likert 5 级评分法，“1～5”表示“非常反对～非常同意”，总分为12～60 分，分数越高表明自我表露越水平越高。12～29 分代表低自我表露，30～44 分代表中等自我表露，45～60 分代表高自我表露。本研究中量表的Cronbach'sα系数为0.805。

1.3 资料收集方法 患者知情同意后，研究者向患者解释调查的目的、意义及填写方法等。在填写过程中，患者若遇到任何问题可随时提问，由研究者帮忙解答。调查问卷当场发放并收回。共发放330份问卷，回收有效问卷317份，有效回收率为96.1%。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0 统计软件进行数据统计分析。计数资料采用频数、百分比(%)描述；计量资料以均数±标准差()描述；相关性分析采用Pearson相关分析；采用Process插件的Model 4分析过渡期乳腺癌患者社会疏离感在孤独感与自我表露间的中介效应；采用Bootstrap 法对中介效应进行检验。检验水准为α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 317 例过渡期乳腺癌患者年龄18～73 岁，平均(52.03±10.84)岁，50 岁以下149 例(47.0%)，50 岁及以上168 例(53.0%)；文化程度：初中及以下88 例(27.8%)，高中/中专/大专134 例(42.3%)，本科及以上95 例(29.9%)；婚姻状况：已婚203 例(64.1%)，未婚63 例(19.8%)，离异/丧偶51 例(16.1%)；居住地：农村127 例(40.1%)，城镇148 例(46.7%)，城市42 例(13.2%)；患病部位：左侧103 例(32.5%)，右侧124 例(39.1%)，双侧90 例(28.4%)；临床分期：I期95 例(29.9%)，Ⅱ期117例(36.9%)，Ⅲ期105例(33.2%)；转移9例(2.8%)，非转移308例(97.2%)。

2.2 过渡期乳腺癌患者孤独感、自我表露及社会疏离感的得分情况 过渡期乳腺癌患者孤独感得分(22.27±6.75)分，自我表露得分(36.79±11.49)分。社会疏离感得分(38.12±8.82)分，其中他人疏离感维度(12.74±4.11)分，怀疑感维度(10.91±3.30)分，自我疏离感维度(7.01±2.84)分，无意义感维度(7.46±2.51)分。

2.3 过渡期乳腺癌患者孤独感、社会疏离感及自我表露的相关性 过渡期乳腺癌患者孤独感与自我表露总分呈负相关(r=-0.413，P＜0.001)，孤独感与社会疏离感呈正相关(r=0.405，P＜0.001)，自我表露与社会疏离感呈负相关(r=-0.379，P＜0.001)，见表1。

表1 过渡期乳腺癌患者孤独感、社会疏离感及自我表露的相关性(r值)Table 1 Correlation of loneliness,social alienation,and self-disclosure in transitional breast cancer patients(r value)

2.4 社会疏离感在过渡期乳腺癌患者孤独感与自我表露间的中介作用 采用Preacher 等[14]开发的Process v4.1 宏程序模型4 进行中介效应检验，社会疏离感为中介变量，自我表露为自变量，孤独感因变量。如表2所示，模型1中，自我表露对孤独感有显著负向影响(β=-0.413，t=-8.050，P＜0.001)，说明中介效应的总效应显著。模型2 中，自我表露对社会疏离感有显著负向影响作用(β=-0.379，t=-7.262，P＜0.001)，说明中介效应的前半路径显著。模型3 中，自我表露(β=-0.303，t=-5.714，P＜0.001)对孤独感有着显著负向影响关系、社会疏离感(β=0.290，t=5.467，P＜0.001)对孤独感有着显著正向影响作用，说明中介的后半路径显著，中介效应存在，直接效应也显著，社会疏离感在自我表露和孤独感之间起到了部分中介作用。再通过Bootstrap方法对中介作用进行检验，如表3所示，自我表露对孤独感的直接效应及社会疏离感的中介效应的Bootstrap 95%置信区间不包含0，说明自我表露不仅能够直接预测孤独感，而且能够通过社会疏离感预测孤独感。该直接效应(-0.178)和中介效应(-0.065)分别占总效应(-0.243)的73.25%和26.75%。

表2 社会疏离感在自我表露与孤独感间的中介作用模型检验Table 2 Model test of mediating effect of social alienation between self-disclosure and loneliness

表3 总效应、直接效应与间接效应分解表Table 3 Breakdown of total effect,direct effect,and indirect effect

2.5 社会疏离感在过渡期乳腺癌患者孤独感与自我表露间的中介作用 采用Hayes 等[14]开发的Process v4.1 宏程序模型4 进行中介效应检验，社会疏离感为中介变量，自我表露为自变量，孤独感因变量。如表2所示，模型1中，自我表露对孤独感有显著负向影响(β=-0.413，t=-8.050，P＜0.001)，说明中介效应的总效应显著。模型2 中，自我表露对社会疏离感有显著负向影响作用(β=-0.379，t=-7.262，P＜0.001)，说明中介效应的前半路径显著。模型3 中，自我表露(β=-0.303，t=-5.714，P＜0.001)对孤独感有着显著负向影响关系、社会疏离感(β=0.290，t=5.467，P＜0.001)对孤独感有着显著正向影响作用，说明中介的后半路径显著，中介效应存在，直接效应也显著，社会疏离感在自我表露和孤独感之间起到了部分中介作用。再通过Bootstrap方法对中介作用进行检验，如表3所示，自我表露对孤独感的直接效应及社会疏离感的中介效应的Bootstrap 95%置信区间不包含0，说明自我表露不仅能够直接预测孤独感，而且能够通过社会疏离感预测孤独感。该直接效应(-0.178)和中介效应(-0.065)分别占总效应(-0.243)的73.25%和26.75%。

3 讨论

3.1 过渡期乳腺癌患者孤独感、社会疏离感及自我表露的调查结果分析 本调查结果显示，过渡期乳腺癌患者孤独感得分为(22.27±6.75)分，略高于崔海娟[11]对癌症患者调查的(21.76±9.71)分，及李家燕等[15]对鼻咽癌患者调查的(19.82±3.03)分。究其原因有以下几种：(1)本研究调查对象均为女性，而女性较为感性，当面临自身躯体缺陷等应激时，不能很好地调节而易出现负性情绪。且研究发现女性性别是患者产生孤独感的危险因素之一[16]。(2)为促进患肢功能康复，预防淋巴水肿等，家属会不让乳腺癌患者做家务，这就可能令患者认为自己对家庭来说是一个累赘，认为自己是不被他人所需要的而易感到孤独。(3)本研究中年龄≥50岁的患者占53%，因其子女多忙于学业或工作，与患者的沟通交流减少，所以患者易产生孤独感。且研究发现年龄越大的患者其孤独感水平越高[17]。本调查结果显示，过渡期乳腺癌患者社会疏离感得分为(38.12±8.82)分，与总分中间值37.50 分相比，处于中等偏高水平，高于张梦瑶等[18]对中青年淋巴瘤患者调查的(35.97±2.89)分。究其原因，一是由于前期的治疗导致患者出现脱发、乳房缺失等身体意象的改变，患者可能会因自卑而回避日常社交活动。二是张梦瑶等[18]研究的是中青年患者，年龄≥50岁的患者占28.78%，远低于本研究中的占比，且研究发现年龄较大的患者疏离感水平较高[19]，可能因为她们不想给子女等添麻烦，宁愿选择自己承受，而减少了与他人的互动。本调查结果显示，过渡期乳腺癌患者自我表露得分为(36.79±11.49)分，与李蕾等[19]研究结果相似，说明过渡期乳腺癌患者自我表露水平偏低，处于中下水平。分析原因为，受自尊心的影响，乳腺癌患者不想让他人知晓此事而同情怜悯自己，故不主动与他人谈论自身病情。低于金琢[20]对宫颈癌患者的研究结果(39.02±9.58)分，可能是因为，乳腺癌更多的表现为外表体象的改变，妇科癌症则倾向于体内器官的改变，不易被观察到。乳腺癌患者可能会因外在形象的改变面临他人异样的眼光，因而更不愿向他人展露自己内心的真实情感。

3.2 过渡期乳腺癌患者社会疏离感、自我表露与孤独感的相关性 本调查结果显示，过渡期乳腺癌患者自我表露与孤独感呈负相关(P＜0.01)，与Chen 等[21]的研究结果一致，即过渡期乳腺癌患者自我表露水平越高，其孤独感程度越低。自我表露可提高个体与他人的沟通交流，重新认识和适应压力事件，从消极的事件中发现有益的一面，从而缓解负性情绪，降低孤独感。过渡期乳腺癌患者社会疏离感与孤独感呈正相关(P＜0.01)，与Courtin等[22]的研究结果一致，即社会疏离感越高其孤独感程度越高。社会疏离感会影响患者的健康情况、生活质量，甚至会令其封闭自我，拒绝社交，加重了孤独感。且有研究发现，33%的癌症患者存在社会疏离感，表现为孤独、与亲属及朋友联系少等[23]。过渡期乳腺癌患者自我表露与社会疏离感呈负相关(P＜0.01)，与张连云等[8]的研究结果一致，即自我表露水平越高其社会疏离感程度越低。乳腺癌患者在向他人表露自身情绪的同时，可增加与他人的沟通交流，在社交活动中会更加积极主动，从而降低社会疏离感。

3.3 社会疏离感在过渡期乳腺癌患者自我表露与孤独感间起部分中介作用 本调查结果显示，过渡期乳腺癌患者社会疏离感在自我表露与孤独感间起部分中介作用，中介效应量占比为26.75%。即自我表露可直接影响患者孤独感，也可通过社会疏离感对孤独感产生影响。自我表露是情感表达的一种积极方式，对促进个体发展及维护身心健康具有重要作用。过渡期乳腺癌患者可能会因一些远期并发症影响到重返工作岗位等，进而产生自卑感，认为自己是他人的负担，缺乏归属感，担心他人对自己的负性评价，而不愿向他人过多交流。这种自我封闭，使其对社交活动倾向于退缩和孤立，增加了社会疏离感。社会疏离感是个体/群体在社会互动的过程中，未能与外界进行良好的互动，由此产生的消极情绪状态[24]。过渡期乳腺癌患者在社交场合表现不自信，刻意回避日常社交活动等，会影响自己与他人的沟通交流。伴随着患者的自我封闭，不与他人坦露心声等，另其更加难以融入社会生活，进一步感到孤寂无助。因此提出以下几点建议：从积极心理学角度出发，鼓励患者积极进行自我表露，通过自我表露干预提高过渡期乳腺癌患者我表露水平来降低其孤独感；接触陪伴患者最多的是家属，这就需要充分发挥家属支持作用，如多与其谈心、组织家庭聚会等，增加社交机会，以减少患者孤独感；对已婚患者来说，可发挥其配偶支持的积极作用，如实施以夫妻为中心的二元应对干预等措施，齐心协力共同应对疾病，使患者不再感到孤单；通过运动干预(太极、瑜伽等)为患者提供更多的社交机会，以此来满足过渡期乳腺癌患者心理社会需求。

综上所述，过渡期乳腺癌患者社会疏离感在自我表露与孤独感间起部分中介作用，医护人员应注重患者自身的自我表露，多与外界沟通交流，提高社会参与度，进而降低孤独感。本研究的不足之处在于受时间、地域等限制，仅纳入了一所三级甲等医院的过渡期乳腺癌患者为研究对象，今后可开展多中心调查研究，进一步验证本研究结果。