李丽娟，杨引通，秦燕

西安市人民医院(西安市第四医院)耳鼻咽喉头颈外科，陕西 西安 710004

新生儿听力异常是临床常见的一种先天性缺陷疾病，其致病因素较多，包括宫内感染、药物毒性、遗传及高胆红素血症等，其中高胆红素血症新生儿(neonatal hyperbilirubinemia，NHB)较为常见，且听力异常率较高[1-2]。既往研究表明由于新生儿的听觉神经中枢对血清胆红素(serum bilirubin，SB)所产生的部分毒性反应敏感度较高，同时新生儿听觉神经系统尚未发育完全，受到相关刺激时易产生异常，且高水平SB会诱发新生儿胆红素脑病的产生，造成听力损伤，并导致新生儿产生听觉神经后遗症，对新生儿的身心健康造成严重影响[3-4]。由于部分NHB 的早期临床症状较为隐匿，若诊断不及时会对患儿听力及语言发育产生不利影响，而在6个月龄内确诊的NHB患儿在经临床干预后的预后水平较好[5]。已有研究报道对于听力筛查结果异常患儿需进行密切随访，并及时采取针对性策略进行干预，以降低患儿的听力损伤程度[6]。为深入探究NHB患儿听力筛查结果与SB水平之间的相关性，本研究采用脑干听觉诱发电位(automatic brainstem response，AABR)和瞬态耳声发射(transient evoked otoacoustic emission，TEOAE)及1 000 Hz鼓室声导抗测试进行听力筛查，比较不同SB水平以及黄疸出现时间患儿的听力异常率，以期为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年2 月至2019年2 月西安市人民医院收治的320 例NHB 患儿的临床资料，其中男性153例，女性167例；日龄1～28 d，平均(13.45±5.23) d；出生体质量2.5～3.8 kg，平均(2.96±0.41) kg。纳入标准：(1)符合NHB 相关诊断标准[7]；(2)无听力异常家族遗传史；(3)无颅内出血及其他感染情况；(4)临床资料完善。排除标准：(1)近期服用过影响SB 水平的药物；(2)患儿母亲孕期服用过存在耳毒性的药物；(3)伴有新生儿窒息；(4)临床诊断为先天畸形。本研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 所有NHB患儿入院后监测SB水平，同时给予患儿蓝光照射等退黄治疗，根据出生2 周时间内的最高SB 值作为分组标准，将患儿分为轻中度组(SB≤342 μmol/L)、重度组(342 μmol/L＜SB≤427 μmol/L)以及极重度组(TSB＞427 μmol/L)。此外，根据黄疸出现时间分为≤48 h组及＞48 h组。

1.2.2 听力筛查方法 对所有新生儿出生后48 h至出院前采用AABR和TEOAE进行联合完成初筛检查，对于初筛未通过的患儿于42 d 内采用1 000 Hz 鼓室声导抗测试进行双耳复筛。当患儿处于安静状态或自然入睡后，取舒适体位。AABR检查：将仪器探头置于患儿的前额，并将探测器放入耳内，给予刺激开始检测，根据仪器自动分析得到检查结果。TEOAE检查：检查开始前清理患儿外耳道处的分泌物，将仪器探头放置于患儿的外耳道处后开始测试。设置参数如下：每秒叠加刺激80次，刺激强度设为85 dB。由仪器判定是否测试通过。1 000 Hz 鼓室声导抗测试：采用中耳分析仪，其中探测音选择1 000 Hz，测试时设定起始压力+200 daPa，同时设定终止压力-400 daPa，速度为100 daPa/s，方向选择从正到负，根据得到的曲线图对筛查结果进行判断，正峰型判定为正常，不确定及负峰型判定为异常。

1.3 观察指标 (1)不同程度黄疸患儿的血清学指标：比较轻中度组、重度组及极重度组患儿的SB、血清白蛋白(serum albumin，ALB)及PH 水平；(2)不同程度黄疸患儿的听力筛查结果：比较轻中度组、重度组及极重度组的听力异常率；(3)不同黄疸出现时间患儿的听力筛查结果：比较黄疸出现时间≤48 h 组及＞48 h组患儿的听力异常率；(4)相关性：分析听力异常率与SB水平及黄疸出现时间的关系。

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差()表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两间比较采用t检验；采用Pearson 相关性分析听力异常率与SB水平及黄疸出现时间的关系。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同程度黄疸患儿的一般资料比较 320例NHB 患儿中96 例SB 水平为轻中度，148 例为重度，76 例为极重度。三组不同程度黄疸患儿的性别、日龄、体质量及住院时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 不同程度黄疸患儿的一般资料比较[例(%)，]Table 1 Comparison of general information among neonates with different severity of jaundice[n(%),]

表1 不同程度黄疸患儿的一般资料比较[例(%)，]Table 1 Comparison of general information among neonates with different severity of jaundice[n(%),]

例数组别性别日龄(d)男女轻中度组重度组极重度组χ2/F值P值96 148 76 50(52.08)75(50.68)28(36.84)46(47.92)73(49.32)48(63.16)4.854 0.088 13.31±5.14 13.47±5.22 13.58±5.36 0.059 0.943体质量(kg)3.02±0.51 2.98±0.49 2.85±0.37 2.986 0.052住院时间(d)7.02±2.01 7.14±2.06 6.72±1.89 1.105 0.332

2.2 不同黄疸出现时间患儿的一般资料比较320例NHB患儿中164例黄疸出现时间≤48 h，156例黄疸出现时间＞48 h。两组不同黄疸出现时间患儿的性别、日龄、体质量及住院时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 不同黄疸出现时间患儿的一般资料比较[例(%)，]Table 2 Comparison of general information between neonates with different onset time of jaundice[n(%),]

表2 不同黄疸出现时间患儿的一般资料比较[例(%)，]Table 2 Comparison of general information between neonates with different onset time of jaundice[n(%),]

组别例数性别日龄(d)体质量(kg)住院时间(d)男女黄疸出现≤48 h组黄疸出现＞48 h组χ2/t值P值164 156 80(48.78)73(46.79)84(51.22)83(53.21)4.854 0.088 13.49±5.12 13.41±5.06 0.141 0.888 2.94±0.42 2.98±0.51 0.767 0.443 6.80±1.92 7.20±2.05 1.802 0.072

2.3 不同程度黄疸患儿的血清学指标比较 重度组及极重度组患儿的SB 水平明显高于轻中度组，ALB 水平及PH 则明显低于轻中度组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 不同程度黄疸患儿的血清学指标比较()Table 3 Comparison of serum indicator levels among neonates with different severity of jaundice()

表3 不同程度黄疸患儿的血清学指标比较()Table 3 Comparison of serum indicator levels among neonates with different severity of jaundice()

注：与轻中度组比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in mild to moderate group,aP＜0.05.

组别轻中度组重度组极重度组F值P值96 148 76 328.64±10.27 401.74±20.38a 458.59±26.25a 950.161 0.001 30.37±3.21 25.39±3.06a 22.17±2.75a 162.629 0.001 7.29±0.31 7.14±0.26a 7.02±0.25a 21.134 0.001例数SB(μmol/L)ALB(g/L)PH

2.4 不同程度黄疸患儿的听力筛查结果比较 轻中度组患儿初筛及复筛的异常率最低，重度组次之，极重度组最高，且极重度组听力异常率高于轻中度组与重度组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 不同程度黄疸患儿的听力筛查结果比较[例(%)]Table 4 Comparison of hearing screening results among children with different severity of jaundice[n(%)]

2.5 不同黄疸出现时间患儿的听力筛查结果比较 黄疸出现时间≤48 h 组患儿的听力异常率高于黄疸出现时间＞48 h 组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 不同黄疸出现时间患儿的听力筛查结果比较[例(%)]Table 5 Comparison of hearing screening results between neonates with different onset time of jaundice[n(%)]

2.6 听力筛查结果与SB水平及黄疸出现时间的相关性 经Pearson 相关性分析结果显示，NHB 患儿的听力异常率与SB 水平呈正相关(r=0.578，P＜0.05)，与黄疸出现时间呈负相关(r=-0.443，P＜0.05)。

3 讨论

NHB 是由于新生儿出生后机体内的SB 生成较多，同时肝脏的代谢能力不足，且伴随的SB肝肠循环过程增加所致，严重时会导致脑病及听力障碍等疾病发生[8-9]。已有研究表明当患儿SB水平高于342 μmol/L时易导致患儿耳蜗受到损伤，同时会引发听觉中枢神经系统受损[10]。若新生儿长期维持高SB水平状态，则会引发一系列不可逆的损伤，显著增加神经功能异常、听力损伤率、残疾率及死亡率[11]。由NHB 所致的听力损伤，主要是由于患儿出生不久，其血脑屏障处于发育中，SB 较易进入患儿的脑组织，同时患儿脑组织对于相关毒性反应较敏感，因此NHB成为新生儿听力受损的危险因素[12]。由于新生儿听力障碍发生及发展不明显，患儿若未得到及时诊断及相应的治疗，会显著增加致残率，因此对新生儿进行听力筛查能显著提高听力异常的确诊率及患儿的预后水平[13]。本研究通过AABR 联合TEOAE 以及1 000 Hz 鼓室声导抗测试对NHB 患儿进行听力筛查，提高筛查的准确性，降低漏诊及误诊率，对保障NHB患儿健康十分重要。

本研究结果显示，320例NHB患儿中96例SB水平为轻中度，148例为重度，76例为极重度，另外有164例黄疸出现时间≤48 h，156例黄疸出现时间＞48 h。比较不同SB 水平患儿的血清学指标发现，重度组及极重度组患儿的SB 水平明显高于轻中度组，同时ALB 水平及PH 明显低于轻中度组(P＜0.05)，说明高水平SB患儿会伴随一定程度的低蛋白与酸中毒现象。这是因为高SB水平的患儿由于血脑屏障正常的通透性受到损伤，引起低蛋白及PH降低，从而会进一步加重患儿的听觉相关通路损伤。此外，听力筛查结果显示，轻中度组患儿初筛及复筛的异常率最低，重度组次之，极重度组最高，且极重度组听力异常率明显高于轻中度组与重度组(P＜0.05)，同时黄疸出现时间≤48 h组患儿的听力异常率明显高于黄疸出现时间＞48 h组(P＜0.05)，经Pearson 相关性分析结果显示，NHB 患儿的听力异常率与SB 水平呈正相关，与黄疸出现时间呈负相关(P＜0.05)，提示轻中度NHB 及黄疸发生时间＞48 h 的患儿听力异常率较低，且随着SB 水平的升高，黄疸发生时间的提前，新生儿听力异常的风险会随之增加。这与曾超军等[14]的研究具有一致性。主要原因在于SB 水平过高时，NHB 患儿颅内神经元处的突触传递过程会受到影响，使得游离在机体的SB 进入患儿脑组织后与突触膜相互结合，进而导致突出膜上的部分酶活性降低，使得神经传导过程延长，且代谢过程被抑制，最终引发患儿听力异常[15]。因此，建议临床密切监测SB 水平的变化情况，并对患儿出现黄疸时及时进行针对性退黄处理，这对治疗NHB以及预防听力损伤具有重要意义。

综上所述，轻中度NHB及黄疸发生时间＞48 h的患儿听力异常率较低，且随着SB水平的升高，黄疸发生时间的提前，新生儿听力异常的风险会随之增加，因此临床上应对高SB水平及黄疸发生较早的NHB患儿提高重视程度，积极采取治疗措施，降低听力损伤程度。